兒童病毒性肺炎703例臨床分析

［摘要］目的探討兒童病毒性肺炎的臨床、實驗室與影像特點。方法選取2018年4月—2021年4月青島市婦女兒童醫院收治的病毒性肺炎病兒703例，分析其臨床、實驗室及影像特征。結果703例病例中，病原為呼吸道合胞病毒71例，流感病毒A型166例，流感病毒B型215例，副流感病毒50例，腺病毒201例。其中發生喘息者254例（36.1%）。不同病毒感染者氣促、三凹征、喘息、濕啰音陽性率比較差異有統計學意義（χ2=11.632～65.871，P＜0.05）。與其他病原相比，呼吸道合胞病毒更容易誘發有過敏史病兒的首次喘息（χ2=20.859～49.916，P＜0.05）。喘息病兒白細胞計數高于非喘息病兒（F=4.378，P＜0.05）。不同病毒感染者影像學特征陽性率為：斑片影51.2%～97.2%，片狀實變10.0%～39.3%，透光度改變5.1%～22.5%，樹芽征10.4%～32.0%，結節影7.2%～14.1%，磨玻璃影29.6%～70.0%，支氣管壁增厚3.0%～19.7%。不同病毒感染者比較，除結節影外，其他征象的陽性率差異有統計學意義（χ2=15.840～50.447，P＜0.05）。結論肺炎病兒出現喘息需警惕為病毒誘發。呼吸道合胞病毒更容易誘發有過敏史病兒的首次喘息。臨床醫師可根據血常規、胸部CT的實變影及細支氣管炎樣改變早期識別病毒性肺炎，及時治療。

［關鍵詞］肺炎，病毒性；兒童；疾病特征；呼吸音［中圖分類號］R725.631

［文獻標志碼］A［文章編號］20965532（2025）01012905" " "doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.005[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250228.1317.001;2025030309：10：12

[Abstract]Objective To investigate the clinical， laboratory， and imaging features of viral pneumonia in children."Methods A total of 703 children with viral pneumonia who were admitted to Qingdao Women and Children’s Hospital from April 2018 to April 2021 were enrolled， and their clinical， laboratory， and imaging features were analyzed."Results Among the 703 children， 71 had the pathogen of respiratory syncytial virus， 166 had influenza virus type A， 215 had influenza virus type B， 50 had parainfluenza virus， and 201 had adenovirus. Of all children， 254 （36.1%） had wheezing. There were significant differences in the positive rates of shortness of breath， threeconcave sign， wheezing， and moist rales between the children with different viral infections （χ2=11.632-65.871，Plt;0.05）. Compared with other pathogens， respiratory syncytial virus was more likely to induce a first wheezing episode in children with a history of allergies （χ2=20.859-49.916，Plt;0.05）. The children with wheezing had a significantly higher white blood cell count than those without wheezing （F=4.378，Plt;0.05）. As for imaging features， the children had a positive rate of 51.2%-97.2% for patchy shadow， 10.0%-39.3% for patchy consolidation， 5.1%-22.5% for the change in attenuation， 10.4%-32.0% for treeinbud sign， 7.2%-14.1% for nodule shadow， 29.6%-70.0% for groundglass opacities， and 3.0%-19.7% for bronchial wall thickening. There were significant differences between the children with different viral infections in the positive rates of all signs except nodule shadow （χ2=15.840-50.447，Plt;0.05）."Conclusion Wheezing in children with pneumonia might be induced by virus， and respiratory syncytial virus is more likely to induce a first wheezing episode in children with a history of allergies. Clinicians can early identify viral pneumonia and provide timely treatment based on routine blood test results， consolidation on chest CT， and bronchiolitislike changes.

病毒性肺炎是指由病毒感染所致的肺實質和（或）肺間質部位的急性炎癥，通常有發熱、咳嗽、喘息、氣促及肺部濕啰音等臨床表現，并伴有胸部影像學異常[1]。單純病毒感染性肺炎可占小兒社區獲得性肺炎的14%～35%，常見病原有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（IV）、副流感病毒（PIV）、腺病毒（ADV）等[2]。近年來病毒性肺炎的暴發流行，如2002—2003年的SARS、2009年的甲型H1N1流感、2019年的新型冠狀病毒肺炎（COVID19），使人們越來越意識到病毒性肺炎早期識別的重要性。在條件有限的發熱門診或基層醫院，如何快速有效地識別病毒性肺炎，目前還缺少相關研究。為此，本研究對我院收治的703例兒童病毒性肺炎的臨床資料進行分析，總結其臨床、實驗室與影像特點，以期通過這些特征早期識別該病，進而降低不合理抗生素的應用，改善預后。

1對象和方法

1.1研究對象

選取2018年4月－2021年4月青島市婦女兒童醫院呼吸科收治的病毒性肺炎病兒703例。納入標準：①年齡1個月～12歲；②符合病毒性肺炎診斷標準[12]，降鈣素原（PCT）＜0.25 μg/L[3]；③有病原學診斷依據（直接呼吸道免疫熒光技術測定病毒抗原陽性）；④為單一病毒感染；⑤結合臨床實際、基層早期篩查需要，根據病毒性肺炎病理分期，選取病程在20 d內的病例[4]。排除標準：①有支氣管肺發育不良、支氣管擴張或肺腫瘤等基礎肺疾病者；②患有嚴重營養不良、慢性心肺疾病、免疫缺陷等疾病者；③資料不完整者。納入的703例病兒，男396例，女307例；年齡最小3個月、最大12歲，＜1歲76例，1～3歲329例，4～5歲220例，大于5歲78例。病原為RSV 71例，A型流感病毒（IVA）166例，B型流感病毒（IVB）215例，PIV 50例，ADV 201例。本研究經青島市婦女兒童醫院倫理委員會批準（QFELLKY202023）。

1.2研究方法

病兒入院24 h內采集外周靜脈血，檢測血常規和C反應蛋白（CRP）；采集咽拭子標本，通過直接呼吸道免疫熒光技術測定病毒抗原；完善其他病原學檢測，包括呼吸道常見病原體核酸檢測（包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎支原體等）、靜脈血肺炎支原體抗體滴度、痰培養、肺泡灌洗液培養、肺泡灌洗液宏基因檢測等；同時測定降鈣素原，協助排除混合感染。統計病兒臨床、實驗室、影像學特征。影像學分析選取病兒病程中首次胸部CT（病程20 d內），由兩位影像科醫師共同閱片評估。

1.3統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用[AKx-D]±s描述，組間比較采用方差分析；計數資料以例數和百分數表示，多組比較采用χ2檢驗。進一步兩兩比較采用Bonferroni校正法，校正檢驗水準為0.005。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現

本文85%的病兒有發熱癥狀，熱程平均4.6 d。所有病兒均有咳嗽癥狀，表現為氣促48例（6.8%）、三凹征33例（4.7%）、喘息254例（36.1%）、濕啰音422例（60.0%）。不同病毒感染者平均發熱時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），氣促、三凹征、喘息、濕啰音陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=11.632～65.871，P＜0.05）。見表1。與其他病原相比較，RSV更容易誘發有過敏史病兒的首次喘息（χ2=20.859～49.916，P＜0.05）。見表2。

2.2實驗室檢查

分析703例病兒血常規結果，可以看出白細胞計數＜15×109/L、中性粒細胞比例＜70%、CRP＜35 mg/L，符合病毒感染的特點。由于血常規計數受感染輕重程度影響較大，故未按照不同病毒進行分組分析。按照是否出現喘息分組，喘息組白細胞計數略高于非喘息組，差異具有統計學意義（F=4.378，P＜0.05），但兩組中性粒細胞比例、嗜酸性粒細胞比例、CRP比較差異無顯著意義（P＞0.05）。見表3。

2.3影像學檢查

選取病兒病程中首次胸部CT進行影像學分析，結果顯示，同一張CT可同時出現多種征象（圖1），但未發現小葉間隔增厚及馬賽克樣改變。各病毒感染可引起不同程度的實變影與細支氣管炎樣改變，細支氣管炎樣改變以磨玻璃影最多見。不同病毒感染者比較，除結節影外，其他征象的陽性率差異有統計學意義（χ2=15.840～50.447，P＜0.05）。RSV感染組影像學征象，以斑片影多見（97.2%），片狀實變相對較少（25.4%），同時有較高比例的透光度改變（22.5%）；ADV引起的片狀實變比例較高（39.3%），其中1例出現局部支氣管擴張（0.5%，圖1）；IVA、IVB、PIV感染者以斑片影、磨玻璃影為主要表現。見表4。

3討論

兒童病毒性肺炎是常見的呼吸道疾病，是指由病毒感染所致的肺實質和（或）肺間質部位的急性炎癥，通常有發熱、咳嗽、喘息、氣促及肺部濕啰音等臨床表現，并伴有胸部影像學異常[1]。病毒性肺炎可通過降低肺功能而影響長期肺健康，可導致嚴重并發癥和慢性疾病如支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等，甚至導致成人期呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等，嚴重者可導致死亡[5]。病毒性肺炎對兒童健康影響巨大，早期準確的病情判斷將有助于病兒的有效治療和管理，并顯著降低不合理抗生素的應用，改善預后[6]。

本研究統計并比較了5種常見病毒性肺炎的臨床表現，平均發熱時間差異無統計學意義，氣促、三凹征、濕啰音、喘息等發生率各病毒感染組間差異有統計學意義，提示不同病毒感染引起的臨床表現不盡相同。其中RSV感染引起了最高比例的氣促（15.5%）、三凹征（15.5%）、喘息（53.5%）；IVA感染以濕啰音（60.2%）為主要表現，氣促比例較高（9.6%）；IVB感染以濕啰音（70.2%）為主要表現，較少引起氣促（1.4%）、三凹征（1.4%）；PIV感染以喘息為主要表現（32.0%）；ADV感染后各種體征的陽性率均較高。

肺部病毒感染的病理改變包括彌漫性肺泡損傷、間質炎癥、壞死性氣管支氣管炎和（或）細支氣管炎[7]，其特征是細支氣管腔內滲出物、細支氣管壁炎性細胞浸潤、細支氣管周圍慢性炎性細胞反應增生和肺泡滲出物增多，不同病毒感染引起的病理改變沒有絕對的差異，嚴重時均可引起壞死性改變[8]。病變大致可分為早期（7 d內）、中期（約7～20 d）、晚期（約15～30 d）和末期（30 d以上）。早期呈急性間質性肺炎改變，主要累及細支氣管壁及肺泡壁，導致局部充血水腫，影像學表現以細支氣管炎樣改變為主；中期累及肺泡，影像學表現以滲出、實變為主[4]。細支氣管炎癥可引起阻塞性通氣功能障礙，誘發喘息發作。喘息是病毒性肺炎有別于細菌性肺炎的一大特征[2]，是病毒感染的獨立預測因素[9]。本研究統計了早、中期病毒性肺炎的特點，有254例喘息發作（36.3%），其中58例（22.8%）為再次喘息，196例（77.2%）為首次喘息。

兒童下呼吸道感染中，RSV是主要病原[10]。有文獻報道，大多數兒童在2歲之前經歷過至少一次RSV感染[11]。在發達國家，RSV是5歲以下兒童住院的首要因素[12]。RSV肺炎病變主要在小氣道，感染急性期可發生纖毛上皮壞死，黏膜下細胞炎性改變，氣道分泌物增多，阻塞小氣道，使管腔明顯狹窄，可出現小氣道阻塞表現如喘息[1314]。RSV是引起嬰幼兒感染后喘息的最主要病原，文獻報道，＜2歲的毛細支氣管炎住院病兒中病毒的檢出率在75.0%～93.5%，檢出率最高的病毒為RSV（檢出率為40.1%～63.6%）[15]。本研究中RSV肺炎共71例（10.1%），檢出率低，可能與本研究收集病例處于新型冠狀病毒疫情期間，病原譜發生改變，輕癥多于門診治療，納入病例較少有關。另外，PIV、IV、ADV均可以引起喘息[1618]。本研究中，各病毒感染組均出現喘息發作，RSV組喘息發生率仍為最高（53.5%），與文獻報道一致。

有文獻報道，嬰兒期RSV感染的病兒出現哮喘的概率約是健康嬰兒的4倍[19]。是特應性體質病兒更加易感RSV還是RSV感染可以“改變體質”？為了進一步研究首次喘息與過敏史的關系，本研究統計了首次喘息病兒中有過敏史（濕疹、鼻炎史等）者的比例（為22.8%），并比較了不同病毒感染者喘息與過敏史情況，結果顯示，與IVA、IVB、PIV、ADV感染比較，RSV感染更易誘發有過敏史病兒的首次喘息發作（78.9%），差異有統計學意義，而IVA、IVB、PIV、ADV感染后的首次喘息發作與過敏史關系不大。研究表明，RSV感染的致病機制較為復雜，涉及病原因素、氣道上皮細胞相關因子、免疫系統反應、神經系統反應、宿主因素和環境因素綜合作用[20]。RSV感染最易累及呼吸系統，其主要機制為氣道阻塞、支氣管平滑肌痙攣及隨后的氣道高反應性[21]。在本研究中，特應性體質病兒與非特應性體質病兒相比，似乎更加易感RSV（30例vs 3例），但由于樣本例數較少，尚需進一步行大規模研究證實。

AZEVEDO等[22]研究發現，病毒誘發的喘息和支氣管哮喘病兒支氣管肺泡灌洗液中雖都有細胞總數增高，但病毒誘發的喘息主要表現為中性粒細胞增加，是嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主的炎癥反應，而不是以嗜酸性粒細胞浸潤為主的炎癥[23]。而孫林等[24]統計了病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎病兒外周血中嗜酸性粒細胞數量，發現三者差異無統計學意義。本研究結果顯示，喘息病兒與非喘息病兒相比，外周血中白細胞計數略高，差異有統計學意義，但中性粒細胞比例、嗜酸性粒細胞比例差異無統計學意義。按不同病毒分組統計嗜酸性粒細胞比例亦未出現統計學差異。要明確炎癥浸潤是否主要出現在肺部組織，可進一步行肺泡灌洗液的細胞分類情況對比研究。

FRANQUET[8]提出，各種肺部病毒性疾病的CT表現譜并不是特別廣泛，包括5個主要類別：不均勻灌注；磨玻璃影和實變；結節、小結節和樹芽征；小葉間隔增厚；支氣管和（或）細支氣管壁增厚。可見除了實變，其他特點符合“細支氣管炎”改變[25]，與病毒感染后的病理改變相符[7]。本研究參考這個分類，選取病兒病程中首次胸部CT（病程20 d內）進行統計，結果顯示，除了實變影，多數病兒有不同程度的細支氣管炎樣改變[25]，如透光不均、磨玻璃影、結節影、樹芽征等，未發現“馬賽克”灌注征及小葉間隔增厚病例。文獻報道，大部分病兒肺部“馬賽克”征于感染后3個月左右出現[26]，本研究未發現“馬賽克”灌注征考慮與納入統計病兒病程尚短有關；未出現小葉間隔增厚病例可能與統計數量少、病程早、其發生率低有關。RSV感染組中，以斑片影多見（97.2%），大片實變相對較少（25.4%），同時有較高比例的透光度改變（22.5%）。ADV感染引起的大片實變比例較高（39.3%），與ADV感染后易引起局灶性或融合性壞死性肺浸潤一致[2627]。IVA、IVB、PIV所致肺炎，以斑片影、磨玻璃影為主要表現。病毒性肺炎的影像學改變對于診斷是否有特異性尚有爭議，目前國內多傾向于放射影像學所見對病毒性肺炎診斷無特異性[12]。亦有文獻提出，不同病毒感染的肺炎有其相應特點[8，28]。本研究結果表明，除了結節影，5種病毒性肺炎間其他各種征象陽性率差異均有統計學意義。但本研究樣本量較小，能否根據影像學進行進一步的病原學提示尚不明確，還需要更大樣本的進一步研究。

總之，病毒性肺炎為兒科呼吸系統常見疾病，肺炎出現喘息病兒需警惕為病毒誘發，臨床醫師可根據血常規、胸部CT的實變影及細支氣管炎樣改變早期識別病毒性肺炎，及時治療。RSV更容易誘發有過敏史病兒的首次喘息。

［參考文獻］

[1]朱雪梅，陸國平. 兒童重癥病毒性肺炎的診治[J]. 現代實用醫學， 2020，32（5）：463466，封2.

[2]中華中醫藥學會兒童肺炎協同創新共同體，中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組，《中國實用兒科雜志》編輯委員會. 兒童病毒性肺炎中西醫結合診治專家共識（2019年制定）[J]. 中國實用兒科雜志， 2019，34（10）：801807.

[3]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會. 降鈣素原指導抗菌藥物臨床合理應用專家共識[J]. 中華醫學雜志， 2020，100（36）：28132821.

[4]李啟儒，李代強，鄭姣云，等. 重癥病毒性肺炎的病理形態學特征[J]. 臨床與實驗病理學雜志， 2021，37（8）：964968.

[5]ZAR H J， ANDRONIKOU S， NICOL M P. Advances in the diagnosis of pneumonia in children[J]. "BMJ， 2017，358： j2739.

[6]朱文瑜，盧根. 病毒類型和載量與兒童病毒性肺炎嚴重程度相關性的研究進展[J]. 國際兒科學雜志， 2024，51（1）：4348.

[7]BURKE A P， AUBRY M C. Viral pneumonias[M]//BURKE A P， AUBRY M C， MALESZEWSKI J J， et al. Practical thoracic pathology. Philadelphia， PA：Wolters Kluwer， 2016：174180.

[8]FRANQUET T. Imaging of pulmonary viral pneumonia[J]. "Radiology， 2011，260（1）：1839.

[9]NASCIMENTOCARVALHO A C， RUUSKANEN O， NASCIMENTOCARVALHO C M. Wheezing independently predicts viral infection in children with communityacquired pneumonia[J]. "Pediatric Pulmonology， 2019，54（7）：10221028.

[10]BORCHERS A T， CHANG C， GERSHWIN M E， et al. Respiratory syncytial virus—a comprehensive review[J]. "Clinical Reviews in Allergy amp; Immunology， 2013，45（3）：331379.

[11]BYINGTON C L， WILKES J， KORGENSKI K， et al. Respiratory syncytial virusassociated mortality in hospitalized infants and young children[J]. "Pediatrics， 2015，135（1）：e24e31.

[12]SHI T， MCALLISTER D A， O’BRIEN K L， et al. Global， regional， and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015： a systematic review and modelling study[J]. "Lancet， 2017，390（10098）：946958.

[13]劉京京，趙順英，王陽. 2～5歲兒童呼吸道合胞病毒性肺炎的臨床特點研究[J]. 中華實驗和臨床病毒學雜志， 2024，38（1）：7276.

[14]OUYANG Y， LIAO H Q， HU Y， et al. Innate immune evasion by human respiratory syncytial virus[J]. "Frontiers in Microbiology， 2022，13：865592.

[15]劉軍，謝正德. 毛細支氣管炎的病原學及臨床流行病學特征[J]. 中國實用兒科雜志， 2019，34（9）：729732.

[16]任吟瑩，黃莉，王美娟，等. 兒童呼吸道人副流感病毒感染臨床特征及流行病學特點[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2017，32（4）：270274.

[17]邢正，付丹. 兒童流感病毒感染臨床特點及重癥病例危險因素分析[J]. 中國小兒急救醫學， 2021，28（5）：376379.

[18]黃嬌甜，盧秀蘭，祝益民，等. 兒童重癥腺病毒肺炎的臨床特征及混合感染的高危因素分析[J]. 中國小兒急救醫學， 2021，28（9）：756762.

[19]RGNIER S A， HUELS J. Association between respiratory syncytial virus hospitalizations in infants and respiratory sequelae： systematic review and metaanalysis[J]. "The Pediatric Infectious Disease Journal， 2013，32（8）：820826.

[20]ROSSI G A， COLIN A A. Respiratory syncytial virusHost interaction in the pathogenesis of bronchiolitis and its impact on respiratory morbidity in later life[J]. "Pediatric Allergy and Immunology： Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology， 2017，28（4）：320331.

[21]國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會，等. 兒童呼吸道合胞病毒感染診斷、治療和預防專家共識[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2020，35（4）：241250.

[22]AZEVEDO I， DE BLIC J， VARGAFTIG B B， et al. Increased eosinophil cationic protein levels in bronchoalveolar lavage from wheezy infants[J]. "Pediatric Allergy and Immunology： Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology， 2001，12（2）：6572.

[23]鮑一笑. 嬰幼兒喘息診治進展[J]. 臨床兒科雜志， 2008，26（1）：14.

[24]孫林，胡三強，宋傳濤. 兒童感染性肺炎患者血液中炎癥因子，ECP，EOS，IgE，VEGF及其受體檢測與臨床意義分析[J]. 現代檢驗醫學雜志， 2018，33（1）：121127.

[25]袁新宇. 細支氣管炎影像學特征[J]. 中國實用兒科雜志， 2017，32（12）：912916.

[26]王巖，彭蕓. 兒童腺病毒肺炎的影像學特點[J]. 中國小兒急救醫學， 2019，26（10）：725728.

[27]LAI C Y， LEE C J， LU C Y， et al. Adenovirus serotype 3 and 7 infection with acute respiratory failure in children in Taiwan， 2010—2011[J]. "PLoS One， 2013，8（1）：e53614.

[28]KOO H J， LIM S， CHOE J， et al. Radiographic and CT features of viral pneumonia[J]. "RadioGraphics， 2018，38（3）：719739.

（本文編輯馬偉平）

［收稿日期］20230925;［修訂日期］20241113

［基金項目］青島市科技惠民項目（2114rkjk18nsh）

［第一作者］張麗娉（1984），女，碩士，主治醫師。

［通信作者］王金菊（1979），女，博士，副主任醫師。Email：59887453@qq.com。