普通外科專科醫師規范化培訓中置信職業行為指標構建

摘要：目的" 構建普通外科專科醫師規范化培訓中置信職業行為（EPAs）評價指標體系。方法" 通過文獻分析和小組討論設計專家咨詢問卷，于2022年8月-9月采用德爾菲法對25名普通外科領域專家進行兩輪專家咨詢。結果" 專家咨詢問卷回收率均為100.00%。最終形成的評價指標包括：入院評估、醫患溝通、外科基本操作、科研能力、綜合能力5項一級指標，21項二級指標，學員在不同階段的二級指標預期置信級別為1～5級不等。結論" 構建的普通外科專科醫師規范化培訓中EPAs評價指標具有可靠性、科學性和全面性，可為普通外科專科醫師規范化培訓臨床教學及考核體系提供客觀的量化依據。

關鍵詞：勝任力導向；置信職業行為；專科醫師規范化培訓；普通外科

中圖分類號：R192.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.06.020

文章編號：1006-1959（2025）06-0118-05

Construction of the Evaluation Index System of Entrustable Professional Activities in Standardized Training of General Surgeon Specialises

HE Zhikuan， SHAN Zhao， MA Zhaojin， CHEN Jiangtao， LI Quanying， QIN Changjiang

（Department of General Surgery， Huaihe Hospital of Henan University， Kaifeng 475000， Henan， China）

Abstract： Objective" To construct an evaluation index system of the entruatable professional activities （EPAs） in standardized training of general surgeon specialists. Methods" An expert consultation questionnaire was designed through literature analysis and group discussion ，and conducted two rounds of expert consultation among 25 experts in the general surgery field using Delphi technique from August to September 2022. Results" The recovery rate of the questionnaires was 100.00%. The index system of the entruatable professional activities included 5 primary indicators such as admission evaluation， doctor-patient communication， basic operations of surgery， scientific research capabilities， and comprehensive ability， 21 secondary indicators， students at different stages of secondary indicators were expected to vary from level 1 to 5. Conclusion" The established evaluation index system is reliable， scientific and comprehensive， which can provide an objective quantitative basis for clinical teaching and assessment systems for standardized training of general surgeon.

Key words： Competency-based; Entrustable professional activities; Standardized training of specialists; General surgeon

隨著醫學教育的進步，勝任力培養成為醫學教育的首要任務，以勝任力導向醫學教育（competency-based medical education， CBME）也成為現代醫學教育改革的主流，但勝任力難以評價，且現有評價標準往往主觀化和無法量化[1，2]，而以往的能力評價體系又會使醫師質疑其可行性和效力[3]。因此，探索科學、客觀、可靠的勝任力評價方法迫在眉睫[4]。荷蘭烏德勒支大學Ten Cate 教授于2005年首次提出置信職業行為（entrustable professional activities， EPAs）的概念[5]，用以判斷學習者是否具有特定的能力，同時考慮醫生的學習過程和患者安全問題，有助于推動CBME的發展[6]。EPAs關注的是如何將復雜的能力評定轉變為具有臨床任務的信任度評分，是對臨床勝任能力的最佳注解。在臨床實踐中，上級醫師親自監督住院醫師的臨床操作，具有可觀察、可測量和可執行性，從而反映觀察對象的核心勝任力[7]，因而被視為一種有效的考核手段[8]。河南大學淮河醫院及河南省人民醫院作為中國醫師協會指定的第二批普通外科專科醫師規范化培訓（以下簡稱普外專培）試點單位，在普外專培成效評價方面迫切需要成熟的評價指標及體系。查閱國內外相關文獻發現，絕大多數為歐美國家的研究成果，我國有學者[9，10]基于住院醫師規范化培訓做過相關方面研究，其中但有關普外專培評價指標方面國內報道仍較少。本研究擬通過兩輪專家函詢構建普外專培中置信職業行為評價指標體系，為我國普外專培效果評價方面提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料" 于2022年6月-9月，主要在河南大學淮河醫院外科學教研室進行研究。確定函詢、咨詢會專家30名，其中函詢專家25名，來自河南大學淮河醫院及河南省人民醫院，包括專培基地負責人、教學主任、臨床教師和專培管理人員；咨詢專家5名，來自河南省衛生健康委員會科教處、河南大學淮河醫院及河南省人民醫院管理層。納入函詢專家25名，男23名，女2名；年齡40～62歲，平均年齡（52.82±6.43）歲；工作年限16～38年，平均工作年限（20.60±7.10）年；其中，甲狀腺乳腺外科方向3名，肝膽外科方向7名，胃腸外科方向12名，血管外科方向3名。函詢專家5名，其中男4名，女1名；年齡47～56歲，平均年齡（50.80±0.50）；工作年限21～30年，平均工作年限（26.40±1.10）年；其中，河南省衛生健康委員會科教處副處長1名、河南大學淮河醫院主管副院長1名，外科學教研室主任1名，河南省人民醫院主管副院長1名、外科學教研室主任1名。函詢、咨詢專家納入標準：碩士研究生及以上學歷并且具有副高級及以上職稱；從事普通外科相關專業工作與教學10年以上；清晰了解普通外科專科醫師規范化培訓及勝任力導向教育流程及目標要求；有充足時間參與本研究。排除標準：因身體條件及工作原因，沒有充足時間、精力參與本研究者。所有專家對本研究內容均知情同意并自愿參加。

1.2方法

1.2.1成立研究小組" 從河南大學淮河醫院外科學教研室抽調5名人員組成研究小組，普外專培秘書任組長，所有成員均具有碩士研究生及以上學歷并且長期負責普外專培招生、培訓工作。研究小組主要負責查閱文獻、遴選專家、擬定普外專培EPAs評價指標、設計專家函詢問卷、實施專家函詢、數據收集、統計分析。根據專家建議進行指標遴選、分析討論、指標修訂、規范和完善等。

1.2.2制定普外專培EPAs評價指標體系" 參考歐洲醫學教育協會發布的99號指南[6]及美國醫學院協會[11]和加拿大醫學院協會[12]發布的EPAs，并借鑒Lau ST等[13]和AL-Moteri M等[14]開發的醫學研究生EPAs，同時參照中國醫師協會專科醫師規范化培訓能力要求初步擬定指標內容，經過小組反復討論，最終形成EPAs評價指標體系，包括一級指標5個，二級指標21個。

1.2.3制定專家函詢問卷表格" 專家函詢問卷由3部分組成，包括：①卷首語：介紹本次研究目的、意義及評價方法；②問卷正文：包括各項指標具體內容。第一輪函詢問卷，請專家對指標進行重要性和熟悉程度判斷，采用Likert 5級評分法對各指標的重要性進行評分，從“不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分。同時，要求專家對每項EPAs在專科化培訓醫師入職時、第一年末、第二年末和結業考核前應達到的置信級別進行分級。用1～5個等級來表示，分別為：1代表在上級醫師的全程監督下無法完成；2代表在上級醫師的全程監督下可以完成；3代表在上級醫師的監督下主動完成；4代表不需監督就可獨立完成；5代表能夠監督指導他人完成；③專家基本情況：包括專家基本信息、對課題的熟悉程度、判斷依據等。

1.2.4實施函詢" 2022年8月-9月研究小組通過電子郵件的方式進行專家函詢，共2輪，每輪均在2周內完成。第一輪函詢結束后，課題組根據專家意見進行整理修改，形成第二輪專家咨詢表，并附上第一輪結果和專家意見，要求專家對指標的重要性、普適性和展現多項勝任力等進行評價。課題組對兩輪專家意見進行匯總、整理，篩選確定指標。篩選標準：同時滿足重要性賦值均屬＞3.5.和變異系數＜0.25。有1項不滿足者，課題小組討論后決定是否入組。

1.3統計學方法" 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用（x±s）表示，專家意見的集中程度以變異系數（Cv）表示。

2結果

2.1函詢專家對評價指標內容的意見及修改結果" 兩輪咨詢問卷回收率均為100%。第1輪函詢中有13名專家提出28條修改意見，第2輪函詢中有3名專家提出5條修改意見，根據篩選標準、結合專家意見及課題組討論結果。對評價指標做如下調整：二級指標中增加評估患者心理健康、人文關懷、醫師突發情況處理能力、手術能力評價4項，刪除醫師身心健康發展評估、獨立值班能力評估、專科醫師規范化培訓滿意度調查3項。最終形成的評價指標包括一級指標5項，二級指標21項，見表1。

2.2專家對評價指標預期置信級別的意見及修改結果" 根據專家對評價指標的預期置信級別的評判結果及小組討論情況，將普通外科專科醫師規范化培訓期（三年）評判時間進行劃分。評定時間為入職時、第一年末、第二年末、結業考核前四個時間點，并確定各個二級指標置信級別等級，即入職時1級以上視為合格，第一年末3級及以上視為合格，第二年末4級及以上視為合格，結業考核前5級視為合格，見表2。

3討論

我國普外專培起步較晚，從2013年試行于上海，再到后來全國范圍推廣，從培訓目標設定、培訓內容的規劃、培訓時間和輪轉計劃的安排實施及政策保障均已建立完善的體系。各培訓試點單位也都總結出了符合自己實際情況的操作模式，但在培訓成效評價方面仍缺乏一套成熟的評價指標及體系。國內有關專科醫師規范化培訓方面研究較少。因此，探索、制定符合普外專培考核評價指標和體系迫在眉睫。

本研究通過兩輪專家函詢構建普外專培中置信職業行為評價指標體系，以期為我國普外專培效果評價方面提供參考。然而，隨著我國醫療現狀的演變，勝任力培養成為醫學教育的主要目標，EPAs致力于將復雜的能力評定轉變為具有臨床任務的信任度評分，具有很好的科學性與可執行性。本研究課題組成員及參與函詢、函詢專家均為普通外科各亞專業醫生及醫學教育專業教師，具有多年臨床實踐經驗及教學工作經驗，均參與普通外科醫師規范化培訓及專科化培訓帶教培養及政策制定工作，并且對本研究有充分理解、積極參與，擁有豐富的經驗，可以更真實、準確反映臨床現狀及需求，盡可能保證各項指標選取更貼近臨床需求，實用性好，科學性高。眾所周知，EPAs評價體系最大的優點是易于觀察，便于評價。而臨床工作繁重復雜，僅僅依靠十幾個指標很難完全體現臨床醫生的崗位勝任能力。本研究構建的普通外科醫師專科化培訓EPAs指標包含5項一級指標，21項二級指標，覆蓋面廣，全面性較好，基本涵蓋《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》[15]及《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》[16]中提出的專科醫師規范化培訓要求。本研究設計的4個評價節點分別是在普外專培醫師入職時、第一年末、第二年末、結業考核。第一個節點研究對象的普外專培醫師已經完成醫師規范化培訓，因但畢業學校及規培單位水平不同，理論知識掌握度和臨床專業素養差異很大，因此對其臨床崗位勝任能力迫切需要有一個全面評判，以方便帶教老師精準了解每個學員情況，精準施教；第二個、第三個節點可以考核、監督普外專培醫師知識掌握及能力培養情況，使帶教老師能精確掌握每個專培醫師的學習情況，隨時調整側重點，做到臨床教學個體化，最大程度的提高教學效果；第四個節點是評判學員是否完成醫師專科化培訓全部內容，能否達到畢業標準。本研究制定的每個指標都經權威專家反復討論，多次整改調整，基本符合目前中國醫師協會專科化培訓能力要求以及我國實際醫療現狀。所有指標能較好的反映患者在醫院就醫各個環節，較為真實的反映臨床實踐，重要程度較高，具有較好的可觀察性、可重復性及有效性，能夠準確體現教學效果，盡最大程度全面反映專科化培訓中醫師在不同階段的工作勝任力，并且可靠性高，能為普外專培醫師培養提供個性化指導依據[17]。同時可以開發出新的培訓模式及專項培訓計劃，以達到有的放矢、因材施教的目的[18，19]。

普外專培旨在全面提高專科醫師的培養質量和專業素質，即通過全面、系統、嚴格的專科規范化培養，使專培醫師在完成培訓計劃后，能夠掌握相關的專業理論、專業知識和專科技能，充分了解國內外新進展，獨立承擔普通外科常見病和較復雜疑難疾病的診治以及危重患者搶救工作，對下級醫師進行業務指導且具有一定的臨床科研能力。但本研究設計的EPAs并沒有完全覆蓋目標勝任力模型的全部指標，主要原因是部分崗位勝任力難以通過學生的行為進行觀察和評價，這就需要利用其他憑借手段進行補充。也就是說，即使EPAs框架是專門為勝任力設計的評價手段，但仍不能完全替代其他手段[20]，今后還需要設計更多的評價手段來全面評價崗位勝任力。本研究提出的部分EPAs指標也包括部分觀測評價要點，主觀性較強，比如人文關懷、醫患糾紛溝通能力及手術能力等二級指標，人為因素可能導致評價差異較大。特別是手術能力，在現在醫療環境下，很難要求帶教老師將普通外科基本手術完全放手給專培醫師，獨立完成基本手術能力評價效果可能不盡如人意。另外，構建的EPAs評價指標及所設定的評估頻次及時間節點也需要大量的實踐來檢驗其現實可行性，需要進一步完善優化。

綜上所述，本研究采用德菲爾法初步構建普通外科意識專科化培訓EPAs評價框架和各培訓節點各指標的預期置信級別，為普外專培過程中醫師崗位勝任力評價提供一個新型評價手段。

參考文獻：

[1]Guerrero APS，Beresin EV，Bbalon R，et al.The competency movement in psychiatric education[J].Acad Psychiatry，2017，41（3）：312-414.

[2]齊心.置信職業行為與住院醫師勝任力關系探討[J].中華醫學教育雜志，2020，40（4）：306-310.

[3]Glass JM.Competency based training is a framework for incompetence[J].BMJ，2014，348（7961）：23.

[4]Lurie SJ，Mooney CJ，Lyness JM.Measurement of the general competencies of the accreditation council for graduate medical education： a systematic review[J].Acad Med，2009，84（3）：301-309.

[5]ten Cate O.Entrustability of professional activites and copetencybased training [J].Med Educ，2005，39（12）：1176-1177.

[6]ten Cate O，Chen HC，Hoff RG，et al.Curriculum development for the workplace using entrustable professional activities （EPAs）：AMEE Guide No.99[J].Med teach，2015，37（11）：983-1002.

[7]Duijn CCMA，Welink LS，Mandoki M，et al.Am I ready for it ？ Students′ percetions of meaningful feedback on entrustable professional activities[J].Prespect Med Educ，2017，6（4）：256-264.

[8]Browne K，Roseman D，Shaller D，et al.Analysis amp; commentary. Measuring patient experience as a strategy for improving primary care[J].Health Aff （Millwood），2010，29（5）：921-925.

[9]李珊，齊建光，齊心，等，基于置信職業行為的兒科住院醫師形成性評價體系的構建探索[J].中國畢業后醫學教育，2021，5（3）：193-196，201.

[10]齊心，金哲，韓曉寧，等.住院醫師置信職業行為指標的構建研究[J].中華醫學教育雜志，2021，41（2）：104-108.

[11]Lomis K，Amiel JM，Ryan MS，et al.Implementing an entrustable professional activities framework in undergraduate medical education ：early lessons from the AAMC core entrustable professional activites for entering residency pilot[J].Acad Med，2017，92（6）：765-770.

[12]The Association of Faculties of Medicine of Canada（AFMC）.Entrustable professional activites for the trainsition from medical school to residency[EB/OL].（2021-06-07）[2024-05-02].https：//www.afmc.ca/wp-content/uploads/2022/10/AFMC_Entrustable-Professional-Activities_EN_Final.pdf.

[13]Lau ST，Ang E，Samarasekera DD，et al.Development of undergraduate nursing entrustable professional activities to enhance clinical care and practice[J].Nurse Educ Today，2020，87：104347.

[14]Al-Moteri M，Youssef HAM，Elryah AAI，et al.Development of undergraduate nursing entrustable professional activities through using a participatory design approach[J].J Prof Nurs，2021，37（4）：721-748.

[15]科技教育司.《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》[EB/OL].（2016-01-11）[2024-05-02].http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/b3954c40ef454bbc8ad3613d3e3

f1f0f.shtml.

[16]國務院辦公廳.《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發[2017]63號）[EB/OL].（2017-01-03）[2024-05-02].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_5209661.htm.

[17]Peters H，Holzhausen Y，Maaz A，et al.Introducing an assessment tool based on a full set of end-of-training EPAs to capture the workplace performance of final-year medical students[J].BMC Med Educ，2019，19（1）：207.

[18]Ryan MS，Khan AR，Park YS，et al.Workplace-based entrustment scales for the core EPAs： a multisite comparison of validity evidence for two proposed instruments using structured vignettes and trained raters[J].Acad Med，2022，97（4）：544 551.

[19]Jeans EB，Brower JV，Burmeister JW，et al.Development of a United States radiation oncology curricular framework： a stakeholder Delphi consensus[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2023，115（5）：1030-1040.

[20]Liu L，Jiang Z，Qi X，et al.An update on current EPAs in graduate medical education ：a scoping review[J].Med Educ Online.2021，26（1）：1981198.

收稿日期：2024-05-11；修回日期：2024-07-09

編輯/杜帆