醫保基金保衛戰：斬斷伸向“救命錢”的黑手

醫保基金，被稱為人民群眾的“救命錢”，是國家為保障人民健康而設立的專項資金。然而，近年來，這筆關乎民生福祉的資金卻屢屢遭遇“蛀蟲”的侵蝕，成為一些不法分子眼中的“唐僧肉”。

一組來自國家醫保局的數據顯示，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。而檢察機關的數據顯示，2024年，全國檢察機關共起訴醫保騙保犯罪4700余人，涉案金額屢創新高，手段更是花樣百出。

這些觸目驚心的數字背后，不僅是一場場精心策劃的醫保詐騙案，被利益蒙蔽雙眼的不法分子形成的黑色產業鏈也終于“現形”。多位受訪者均向《方圓》記者表示，醫保基金的安全正面臨前所未有的挑戰，一場“救命錢”保衛戰已經打響。

誰動了人民群眾的“救命錢”

從國家醫保局公布的數據來看，2024年僅追回的醫保基金就高達275億元，那么流失的錢最終去了哪里呢？

在遼寧省遼陽市，一家民辦非營利性質的醫院，自2016年起便開始了一場精心策劃的醫保詐騙。醫院院長周聶儒利用醫保持卡人信息，偽造住院流程和治療項目，騙取國家醫保基金。為了鼓勵員工參與，周聶儒還制定了提成方案，形成了一個由醫院多數醫護人員共同參與的詐騙團伙。他們通過虛構治療項目、虛開藥品、偽造病歷等手段，大肆騙取醫保基金，涉案金額高達1500余萬元。2024年7月31日，遼陽市中級法院判處周聶儒有期徒刑十四年，并處罰金，其他涉案人員也受到了法律的嚴懲。

“此案案情復雜，涉案人員眾多，我院在審查起訴期間多次指導公安機關補充偵查，固定案件證據。”辦理此案的遼陽市檢察院刑事檢察部副主任丁子蕓認為，這類案件具有共同的特性。一些醫療機構通過招攬、利誘群眾，以代付住院押金、免伙食費、車接車送及現金返還等方式，誘導參保人員住院，再以“小病大治”“無病假治”的手段，進行“虛假診療”，騙取醫保資金。

“‘影子病床’‘影子病人’的出現，使得欺詐騙保案件往往持續時間長、涉案金額大，嚴重破壞了醫保基金的安全。”丁子蕓說。

“除了醫療機構，零售藥店也成了醫保詐騙的‘重災區’。”浙江省杭州市西湖區檢察官施倩告訴《方圓》記者，一些藥店工作人員以免費贈送、給回扣等名義，誘導參保人員到店，通過串換藥品、空刷醫保卡等方式，非法套取醫保基金。

朱梅是一位住在藥房附近的老人，她經不住藥店老板嚴宇標“免費拿藥、每月還有好處費”的誘惑，將自己的醫保卡交給了對方。在每月免費領米、面、糧油和好處費的同時，她的醫保卡被別人用于空刷。經查，2015年至2019年，嚴宇標利用朱梅的醫保卡空刷，騙取醫保基金近15萬元，朱梅獲利1.5萬元。案發后，朱梅退出了贓款，但她的行為已經觸犯了法律。

施倩還表示，像朱梅這樣的“卡農”并不鮮見，他們不僅自己供卡，還將家人、朋友的醫保卡給他人使用騙取醫保基金。經法院審理，多名“卡農”因犯詐騙罪被判處有期徒刑。

在上海市虹口區檢察院第一檢察部檢察官陶晶晶看來，除了醫療機構和零售藥店，一些不法分子還通過超量、重復開藥倒賣，形成了醫保“回流藥”的黑色產業鏈。這些不法分子專門收集他人醫保卡購藥或誘導參保人員多開藥品販賣牟利，形成了“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。

《方圓》記者了解到，2024年，北京、上海、天津等多地均辦理了“回流藥”類騙保案件。如上海市寶山區檢察院公訴了一起“收—販—銷”全鏈條醫保詐騙案，被告人通過大量借用老年人醫保卡，低價購買藥品轉賣得利，騙取上百萬元醫保基金。在這些案件中，醫保支付比例較高的老年群體、從事醫療護理服務的人員，往往被“藥販”拉攏發展成為“藥農”，甚至“久病成藥販”。

職業騙保呈“螞蟻吞象”趨勢

多位受訪者均表示，從近年來辦理的醫保詐騙案件來看，職業騙保成本低，但獲利高，呈現出“螞蟻吞象”的趨勢。

《方圓》記者注意到，在一起案件中涉及治療糖尿病的常用藥，市場價格為105元，按當地醫保政策自費部分只有11元，但開藥人轉手賣給藥販的價格為33元，醫保基金損失的94元被整個騙保利益鏈條瓜分。

“在高額的非法利潤誘惑下，騙取醫保基金已形成龐大的黑灰產業鏈。職業騙保人串聯起藥店、社會辦醫經營者、醫師、參保人、藥品銷售代表、藥販，形成分工協作、組織有序、長期穩定的騙保團伙。”陶晶晶表示，職業騙保人犯罪往往手段隱蔽，不易查處。他們通過收集親屬、熟人的醫保卡，或者私下聯系持卡人，達到集中開藥倒賣的目的。由于醫保金監管涉及多個行政主管部門，監管信息存在壁壘，使得對職業騙保人的發現和打擊難度增大。

更令人擔憂的是，這條利益鏈上有很多“普通人”。《方圓》記者發現，許多普通持卡人是被“蠅頭小利”誘惑，只要免費贈送米面糧油等禮物和一點好處費，就能“收購”一張醫保卡并使用其購藥，最終成了騙保中的一環。其中，老年人，有精神疾病、身體殘障等特殊群體，有慢性疾病的長期病患容易成為職業騙保人圍獵的對象。而一旦案發，不法分子則立刻“甩鍋”給這些參保人，不但追贓挽損困難，還可能影響社會穩定。

“值得注意的是，新興的互聯網醫院也可能成為騙保鏈條的一部分。”天津市檢察院第八檢察部主任劉洪娟向《方圓》記者介紹說，互聯網醫生招攬享受門特報銷待遇的醫保卡持有人，給予好處費，使用上述人員醫保卡在互聯網醫院掛自己的號，然后頂格頂量開具醫保藥品，醫生取得藥品后倒賣給藥販，藥販將所收購藥品銷往外省市牟利。

如檢察機關辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案。自2019年至2023年5月，柴某某等職業騙保人長期與某互聯網醫院醫生戚某某、某藥業公司醫藥代表孫某、某門診部經營者劉某等勾結，大量收集他人醫保卡并騙取醫保基金，造成醫保基金損失1000余萬元。

《方圓》記者了解到，從已發刑事案件來看，多數案件涉案金額非常大，時間跨度長，許多案件還牽出新的犯罪線索，大量騙保行為已嚴重威脅醫保基金安全。

“看病難、住院難始終是老百姓最急難愁盼的問題，本該花在刀刃上的救命錢被違法者私吞，必將對醫療機構信譽和政府公信力造成惡劣影響。”一位醫療機構人員向《方圓》記者透露，騙保人以極低成本搶購囤積大量癌癥、糖尿病等藥品，再販賣到外地獲取高額利潤，導致醫保政策優惠大量外流，而大部分真正需要這些藥品的患者卻面臨購藥困難。同時，當前我國醫保改革加速推進，在醫保待遇、支付、便民等新政策陸續實施的過程中，更需防范不法分子“鉆空子”。

此外，醫保基金這塊“唐僧肉”成了滋生腐敗的溫床，欺詐騙保團伙通過利益輸送滋生醫療領域腐敗問題。數據顯示，2024年1月至11月，全國檢察機關起訴醫療領域職務犯罪1800余人。檢察機關配合監察機關深入整頓醫藥領域亂象，依法懲治“靠醫吃醫”、套取醫保資金等腐敗犯罪，推動解決“看病難”“看病貴”等問題。

醫保基金監管的難點與挑戰

“目前來看，不僅涉醫保基金案件的辦理面臨難點，其監管更是存在不小的挑戰。”施倩向《方圓》記者表示，司法機關在辦理此類案件時，傳統辦案思路多賴于藥店工作人員和供卡人的對合口供。在單張醫保卡用于空刷的涉案事實偵辦過程中，如果醫保卡卡主無法到案或者口供難以突破，很有可能就只能依據犯罪嫌疑人自認的部分金額來認定，造成大量真實發生的涉案金額無法認定。

“醫療領域專業性強、涉及面廣，傳統監督中存在行政稽查執法人員人手短缺、任務繁重以及行政調查證據手段有限的現實問題，醫保機構和公安機關、檢察院、法院之間也存在行刑銜接不暢，公安偵查存在轄區局限以及取證面廣、難度大等因素，現實中大量存在的定點醫保單位處于監管盲區。”施倩進一步表示。

從國家醫保局公布的數據看，截至2023年底，我國基本醫療保險參保133389萬人，2023年全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入33501.36億元，總支出28208.38億元。

“醫保基金監管涉及多個部門，部門間協調配合機制不完善，難以形成監管合力；部分地方醫保部門人數少且缺乏專業性人才，監管力量不足，難以對轄區內所有定點醫療機構進行有效監管；還有一些醫療機構利用信息化手段造假，隱蔽性強，增加了查處難度。”陶晶晶說。

“從已辦的醫保詐騙刑事案件能看出，有的診療數據明顯不符合正常診療方式，但醫保信息平臺未能通過大數據篩查有效發現。同時，重點領域監督不嚴，騙保主體主要涉及社會辦醫機構和參保人，相關部門對上述主體違法使用醫保基金的行為存在監督不嚴、應對不力等問題，反映出醫保大數據智能監控能力存在不足。”陶晶晶還表示。

大數據監督揪出“影子病床”“影子病人”

面對醫保基金監管的嚴峻形勢，國家醫保局正在積極行動。2024年，國家醫保局持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，深入推進醫保基金使用管理專項整治，聯合相關部門開展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金專項行動。同時，全面推進藥品追溯碼監管應用，精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫保藥品等行為。

在地方，一些檢察機關和醫保部門已經開始探索運用大數據技術進行監管。

據劉洪娟介紹，針對醫保基金監管主體多、專業性強的復雜問題，天津市檢察機關研發、運用“虛假偏癱門特騙保”“組團空刷騙保”大數據法律監督模型深入調查，協同相關部門提供數據支持，全面收集歸納證據，精準提煉履職問題，通過制發檢察建議推動健全醫保基金綜合監管機制，切實保障醫保基金安全。

“在辦案過程中，天津市檢察院第一分院按照精準、規范的高質效辦案要求，向相關單位制發《調取證據通知書》，先后調取醫療保障行政部門執法檢查文書等十大項證據材料，將檢察機關研發的大數據法律監督模型與相關部門掌握的醫保基金數據‘強強聯合’，對醫保詐騙行為模式與醫保基金海量數據進行集合串聯、篩查碰撞，查明醫療保障行政部門在大數據智能監控、常態化監管制度落實等方面存在類型化、普遍化的履職問題，進一步確認了公益損害后果，為案件辦理提供了有力證據支撐。”劉洪娟說。

杭州市西湖區檢察院則構建了“醫保定點藥店空刷醫保卡型醫保詐騙”數字監督模型，利用已有空刷騙保案件的持卡人結算記錄，篩選出可能存在空刷醫保卡行為的定點藥店，再根據藥店的結算記錄，反查可能存在空刷醫保卡行為的持卡人。據施倩介紹，目前，該院運用該模型篩查出異常持卡人289人，異常機構135家，糾正漏罪102人，立案監督30件。

此外，杭州醫保及主管部門也在加大監管力度，采用“智慧監管”的方式。零售藥店安裝“云監控”，醫藥機構運行“就醫購藥人臉識別系統”，全天候監管已成為常態。同時，全面應用了大數據預警平臺，在總結分析以往醫保違規案例的基礎上，預警平臺可利用相關數據進行“智能畫像”，對團伙刷卡、結算頻次異常等可疑點構建違規算法模型，及時發現問題、解決問題，為醫保基金安全設置了一道防火墻。

通過研發的醫療保險基金（外傷類）法律監督模型，江蘇省連云港市贛榆區檢察院發現了多起監督線索。“醫保基金是人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’，一定要管好用好。”據該院檢察長劉培志介紹，通過建立數據模型，快速發現、依法懲治醫保欺詐行為，同時督促行政機關依法履行監管職責，合力守牢醫保基金安全紅線。截至2024年10月，數據模型共匯集贛榆區醫保結算、工傷認定、交通事故、故意傷害等數據約10萬余條，發現監督線索176條，向醫保部門制發類案檢察建議，督促追回流失醫保基金130余萬元。模型目前已在全省、全市部署推廣應用，并上架全國檢察機關大數據法律監督模型管理平臺，共發現監督線索1300余條。

筑牢“救命錢”的安全籬笆

醫保基金安全關系到廣大人民群眾的切身利益。守護醫保基金安全，需要多方發力。2024年3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合召開發布會，發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制等相關問題。

自2023年最高檢加入打擊醫保領域欺詐騙保專項整治工作以來，各地檢察機關聚焦專項重點診療領域、重點藥品耗材以及虛假診療、醫保藥品倒賣等高發多發的違法犯罪行為，加強介入偵查、引導取證，堅持全鏈條打擊，從嚴從快批捕起訴一批醫藥領域重大欺詐騙保案件，對犯罪分子形成有力震懾。

同時，實現從個案辦理到類案監督的轉變，探索并開發了“特種病藥物”“異常人員就醫”“空刷醫保統籌基金賬戶”等數十種詐騙醫保基金案件數字監督模型，精準發現并打擊各類侵犯醫保基金犯罪。針對類案問題制發檢察建議，筑牢醫保資金安全“防護網”。

“醫保基金是人民群眾的‘救命錢’，絕不能成為不法分子的‘唐僧肉’。只有織密監管網絡，堵塞制度漏洞，才能確保醫保基金用在刀刃上，真正成為人民群眾的健康保障。”有專家指出，首先，要加快醫保基金監管立法進程，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。其次，要推進醫保智能監控系統建設，運用大數據、人工智能等技術提升監管效能。再次，要加強部門協作，建立醫保、衛健、公安等部門聯合執法機制。最后，要鼓勵社會監督，暢通舉報渠道，形成全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。

“保障醫療基金安全需要各方攜手，既要加強行政監督管理和行業自律，又要加大司法打擊力度；既要重點打擊騙保主犯，也不能放過利益鏈上的其他共犯。通過強化刑行銜接、檢警行協作等多方合作延伸，持續打擊騙保犯罪，凈化行業風氣，形成對醫保違規行為的監管合力，增強對醫保詐騙行為的震懾力，以檢察力量守護民生福祉。”施倩建議。

“從醫保這個小切口入手，檢察機關實現了‘個案辦理—類案監督—系統治理’，守護好群眾‘健康錢袋’。”全國人大代表、陜西有色寶鈦集團有限公司寬厚板材料公司職工郭文生向《方圓》記者表示，為保障醫保基金的安全，檢察機關做了很多工作，比如“兩高一部”聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，為依法辦理醫保騙保刑事案件提供了重要的工作指引。建議檢察機關有針對性地在醫療機構、醫藥公司、藥店等開展普法宣傳，加大案件曝光力度，有效發揮警示教育作用。（文中涉案人員均為化名）