公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀及解決措施

根據(jù)《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法（國衛(wèi)財發(fā)〔2020〕30號）》的要求，以業(yè)財融合的角度進行全面預算管理，可以有效地優(yōu)化公立醫(yī)院的資源分配，提高公立醫(yī)院的整體預算管理水平，從而優(yōu)化公立醫(yī)院的運行效率。當前，我國大部分公立醫(yī)院對業(yè)財融合內(nèi)涵的認識不夠深刻，全面預算意識不強，預算與業(yè)務(wù)脫節(jié)，預算管理信息化水平較低，缺乏專業(yè)預算管理人才，沒有配套績效管理體系，導致全面預算管理落實效果不理想。

2020年發(fā)布的《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知（國衛(wèi)財信〔2020〕262）》提出應以全面預算管理為切入點，推動公立醫(yī)院業(yè)務(wù)和財務(wù)的深度融合，實現(xiàn)從規(guī)模擴張到質(zhì)量效益的轉(zhuǎn)變，推動公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平提高。但目前一些公立醫(yī)院還沒有形成業(yè)財融合的觀念，在全面預算管理上還存在著諸多缺陷。為了提高醫(yī)院資金使用效率，為醫(yī)療機構(gòu)的運營決策提供科學的參考，必須從改革管理體制、提高預算質(zhì)量、強化預算執(zhí)行控制等方面入手。

全面預算管理的概念

全面預算管理依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略目標設(shè)計，運用量化手段規(guī)劃資源，協(xié)調(diào)部門間財務(wù)與非財務(wù)要素的分配考核調(diào)控，實現(xiàn)戰(zhàn)略指標預定，這種機制有效應對復雜挑戰(zhàn)，為業(yè)務(wù)持續(xù)運營提供支撐，傳統(tǒng)模式側(cè)重資金維度，非財務(wù)要素重視不足，產(chǎn)生局限性[1]，系統(tǒng)整合人財物供產(chǎn)銷于預算框架，覆蓋業(yè)務(wù)全流程，促進預算目標前瞻化，管理層次上升到戰(zhàn)略維度，實現(xiàn)全流程覆蓋與多方位統(tǒng)籌，該體系在現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展中顯現(xiàn)關(guān)鍵作用，形成內(nèi)控機制的核心工具，職能從初期計劃協(xié)調(diào)擴展至控制激勵評估等復合功能，發(fā)展為落實經(jīng)營戰(zhàn)略的綜合性管理工具，內(nèi)控體系中的中樞地位持續(xù)鞏固。

公立醫(yī)院全面預算管理的意義

公立醫(yī)院全面預算管理對于強化內(nèi)部控制、降低運營風險和推動發(fā)展目標的實現(xiàn)至關(guān)重要。它不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，也是內(nèi)部控制體系的核心。全面預算管理通過促進部門間的合作與制約，提高了資源配置的效率和預算監(jiān)管的能力，同時推動了業(yè)務(wù)流程和管理模式的創(chuàng)新。與傳統(tǒng)預算相比，業(yè)財融合下的全面預算管理更加注重業(yè)務(wù)活動，實現(xiàn)了全流程覆蓋，增強了預算的前瞻性。此外，全面預算管理通過整合業(yè)務(wù)與財務(wù)數(shù)據(jù)，加強了部門間的溝通，確保了科室目標與醫(yī)院整體目標的一致性，提高了運營效率，并有助于及時調(diào)整經(jīng)營策略，實現(xiàn)醫(yī)院的長期發(fā)展目標。

公立醫(yī)院在全面預算管理方面存在的問題

管理者全面預算管理意識不充分 公立醫(yī)院在全面預算管理方面面臨諸多挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在管理者意識不足。醫(yī)務(wù)人員和管理層普遍將重心放在醫(yī)療業(yè)務(wù)和科研上，忽視了預算管理的重要性。由于缺乏經(jīng)濟管理背景，醫(yī)院上下對全面預算管理的認識和重視程度不夠。此外，公立醫(yī)院的多元監(jiān)管、人員結(jié)構(gòu)和科室專業(yè)性增加了管理難度，導致預算管理執(zhí)行復雜且困難，專業(yè)預算管理人才的短缺和知識結(jié)構(gòu)單一也加劇了這一問題。許多部門負責人錯誤地將預算管理視為財務(wù)部門的專屬職責，未能認識到自己在其中的關(guān)鍵角色，導致預算管理缺乏全局性，增加了預算超支和資源浪費的風險。

全面預算管理體系不完善 公立醫(yī)院的全面預算管理體系不健全主要表現(xiàn)在組織架構(gòu)設(shè)置和職責落實上，例如未設(shè)立預算管理委員會或者未明確預算管理決策機構(gòu)、工作機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)以及對各歸口部門的工作職責未科學劃分，都會造成預算管理制度不適應醫(yī)院整體管理，或預算管理制度空洞致使具體預算工作無指導依據(jù)。其二，由于管理人員在預算管理中對各個部門的崗位責任劃分不清楚，造成了預算管理無約束，出現(xiàn)問題相互推諉的情況，預算工作質(zhì)量難以保障。其三，在建立了預算管理體制之后，由于預算執(zhí)行的監(jiān)督機制不夠健全，導致了預算執(zhí)行不能及時反映現(xiàn)實問題，使預算管理無法滲透到醫(yī)院工作的方方面面。

全面預算編制方法不科學 公立醫(yī)院在預算編制上存在不科學的問題，這直接影響了全面預算管理的效果。主要表現(xiàn)在目標設(shè)定與實際工作脫節(jié)，缺乏全口徑、全過程、全員性的預算管理，以及預算方法單一，多數(shù)醫(yī)院仍依賴增量預算和固定預算，導致預算與實際差異大，影響數(shù)據(jù)真實性。此外，預算編制初期缺乏對政策、市場和業(yè)務(wù)狀況的綜合考量，特別是在藥品使用和有效期管理上的忽視，導致庫存和資金周轉(zhuǎn)問題，增加了運營成本。內(nèi)容上，預算編制過于寬泛，缺乏分期細化和對資產(chǎn)、業(yè)務(wù)預算的重視，加之對預算松弛現(xiàn)象缺乏有效控制，這些問題共同導致了預算編制的不科學性，對醫(yī)院的健康發(fā)展構(gòu)成了挑戰(zhàn)。

全面預算績效考核不到位 公立醫(yī)院在全面預算績效考核方面存在不足，這影響了預算管理的有效性。主要問題包括缺乏全面的績效評價體系，過分側(cè)重于財務(wù)數(shù)據(jù)而忽視了深入分析，導致無法為預算優(yōu)化提供科學依據(jù)。此外，績效評價的反饋機制遲緩，難以及時調(diào)整預算以應對績效與目標之間的偏差，使得預算評估的準確性受損。績效考核結(jié)果與員工薪酬的關(guān)聯(lián)性不強，未能有效激勵員工，影響了他們參與預算管理的積極性，進而影響了預算管理的科學性和全面性。這些因素共同削弱了全面預算管理在醫(yī)院管理中的作用，給醫(yī)院的預算工作帶來了挑戰(zhàn)。

全面預算管理信息化落后 隨著信息時代下智慧醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，越來越多的醫(yī)院更加重視運營管理信息體系的建設(shè)，推行信息化建設(shè)醫(yī)院可以更加準確地了解和分析財務(wù)數(shù)據(jù)，為決策制定提供有效支持，提高效率和精確度，預算管理板塊是其中較為重要的部分。但是目前我國很多公立醫(yī)院的信息意識還很淡薄，在財務(wù)信息化方面的投資也很低。事實上，許多公立醫(yī)院過于重視眼前的利益，認為信息化不會對財務(wù)工作有實質(zhì)性的影響，導致財務(wù)管理體系不夠完善，僅限于簡單的報表處理。其次，即使建立了預算管理軟件也作為獨立的管理系統(tǒng)，與業(yè)務(wù)系統(tǒng)沒有銜接，與項目管理系統(tǒng)也分割開了，造成業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)溝通不暢，使得全面預算管理缺乏信息支撐，缺少技術(shù)條件，基本停留在喊口號階段，無法實現(xiàn)真正意義上的全面預算管理。

公立醫(yī)院在全面預算管理方面存在問題的對策

加強公立醫(yī)院管理者全面預算管理認識 全面預算管理作為全員參與、全流程覆蓋的整合型管理模式，醫(yī)院管理層需準確把握其在財務(wù)控制體系的戰(zhàn)略定位，深化預算編制能力培育，精準掌握操作工具的實施脈絡(luò)，增進跨部門協(xié)同與資源配置效能，消除信息壁壘造成的效率損失，達成醫(yī)療機構(gòu)運營效益峰值。推進預算分析與評估實務(wù)，使預算規(guī)劃同醫(yī)院戰(zhàn)略方向深度融合，實施剛性約束機制，轉(zhuǎn)變?nèi)藛T固有思維模式，打造管理層引領(lǐng)、全維度滲透的預算運行生態(tài)。構(gòu)建標準化的預算制度框架須以系統(tǒng)性設(shè)計為起點，預算組織體系作為底層支撐要素，需覆蓋診療服務(wù)全環(huán)節(jié)流程，設(shè)立專業(yè)管理機構(gòu)統(tǒng)籌操作方案，通常采取院長垂直管理的預算決策委員會模式，增強決策層級權(quán)威性，成員納入財務(wù)審計、物資采供、后勤服務(wù)、人力調(diào)配及臨床科室主管，形成跨職能協(xié)作機制，常設(shè)預算執(zhí)行辦公室承擔日常運作職能。" 制度體系設(shè)計需遵循國家行業(yè)標準框架，融合醫(yī)療機構(gòu)運營特性制定適配規(guī)范條款，建立彈性修訂規(guī)則匹配發(fā)展階段需求，預算編制程序需明確職責劃分標準，規(guī)范各環(huán)節(jié)時限要求與質(zhì)量標準，預算實施過程建立差異解析模型，設(shè)定預警指標激活調(diào)節(jié)流程，預算評估體系需兼容經(jīng)濟參數(shù)與診療質(zhì)量雙重指標，考核成果直接關(guān)聯(lián)科室績效分配體系。

健全公立醫(yī)院的全面預算管理制度體系 首先，要建立健全綜合預算管理體制。在編制預算管理體系時，要從現(xiàn)實出發(fā)，充分考慮到整個預算工作的各個環(huán)節(jié)，在遵守國家相關(guān)法律法規(guī)的前提下，結(jié)合醫(yī)院的長遠發(fā)展目標制定相應的規(guī)章制度，要包含預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等具體規(guī)則，使全面預算管理有章可循，并且還要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的變化隨時修訂，確保預算管理制度更加科學、規(guī)范，不斷滿足醫(yī)院長期發(fā)展的需要。其次，要健全預算授權(quán)控制體系，明確各職能部門的預算要求，實現(xiàn)事前、事中、事后的全面預算管理。設(shè)立預算管理委員會，審核預算中各個環(huán)節(jié)的授權(quán)范圍，金額內(nèi)的預算等，對醫(yī)院年度預、決算的審核需向院長辦公會、黨委會、職代會審核批準。設(shè)立預算管理辦公室，具體負責編制醫(yī)院預算計劃并上報預算財務(wù)委員會審核，根據(jù)預算管理權(quán)限，監(jiān)督和控制各部門的預算和支出情況，控制未預算、超預算的支出。最后，要加強對預算執(zhí)行的監(jiān)督和管理，確保預算的順利實施。在預算執(zhí)行過程中，要對各環(huán)節(jié)經(jīng)費的運用進行動態(tài)監(jiān)控，以提高其實施效果；在預算結(jié)束后，要針對總結(jié)預算過程中出現(xiàn)的問題提出相應對策。全面預算管理的目標在于通過人人參與，確保醫(yī)院發(fā)展在可控制范圍內(nèi)。全面預算管理落實得越細致，可控性越高，作用越明顯。

保證預算編制方法的科學性 公立醫(yī)療機構(gòu)預算編制緊密聯(lián)結(jié)運營效能與財務(wù)健康，立足客觀環(huán)境設(shè)計匹配實際的計劃框架，預算布局遵從全局戰(zhàn)略導向，同財務(wù)管理內(nèi)核目標形成呼應，采用階梯式分解路徑落實多維管控參數(shù)，初期整合跨部門訴求調(diào)研，系統(tǒng)納入藥品損耗系數(shù)、倉儲滯留比率及清點偏差幅度等變量因子，搭建量化運算模型，植入彈性調(diào)節(jié)模塊保障指標與業(yè)務(wù)波動同步適配。預算測算需復合運用多種技術(shù)手段，側(cè)重零基預算模式強化管理嚴謹性，運算環(huán)節(jié)預測主體業(yè)務(wù)指標，仿真多場景變量關(guān)聯(lián)邏輯，錨定核心調(diào)控閾值，運行\(zhòng)"全局統(tǒng)籌-逐級滲透\"聯(lián)動體系，資源分配聚焦效益優(yōu)化，將管控標的梯度拆解至部門與職級單位，構(gòu)筑全崗位介入的執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)。預算終稿須呈遞醫(yī)院預算委員會審議，經(jīng)多維度校準融合組織發(fā)展訴求判定可行性，最終形成文本化方案推進落地，實操偏離需溯源誘因，標準化處理流程并植入責任回溯制度，配套效能激勵工具激發(fā)一線參與積極性，釋放預算調(diào)控的約束效力與導向價值，促成資源調(diào)配與戰(zhàn)略愿景的深度契合。

完善預算績效考核機制，充分利用預算考核結(jié)果 要實現(xiàn)全面預算，實現(xiàn)業(yè)務(wù)和財務(wù)的一體化，必須要有系統(tǒng)的支持。如果沒有相應的績效制度，各個部門之間的工作目標無法統(tǒng)一，協(xié)調(diào)難度大，很容易造成管理上的混亂。為此，應建立健全預算績效管理制度，以實現(xiàn)財務(wù)與業(yè)務(wù)的一體化，并為實施全面預算管理指明方向。此外，通過績效指標的考核，可以及時發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)在預算管理中存在的問題，從而為財務(wù)管理和業(yè)務(wù)管理優(yōu)化提供新的思路。預算績效考核要堅持以預算目標為基準，要根據(jù)各責任主體的不同權(quán)限進行考核，及時將考核結(jié)果反饋給責任主體，對存在的問題進行分析，找到造成預算偏差的原因，并進行相應調(diào)整，查漏補缺，以逐步縮小預算管理中的漏洞，保證全年預算目標的實現(xiàn)。同時，還可以建立專門的監(jiān)管小組，制定合理的考核辦法，對預算執(zhí)行的具體狀況進行合理監(jiān)督，確保預算執(zhí)行符合標準，提升預算的有效性，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益。

加強公立醫(yī)院全面預算信息化建設(shè) 信息化管理體系缺位可能引發(fā)業(yè)務(wù)財務(wù)協(xié)同障礙，全面預算實施遭遇阻力，公立醫(yī)療機構(gòu)應基于財務(wù)轉(zhuǎn)型需求搭建數(shù)據(jù)共享平臺，完成HIS、ERP及財務(wù)系統(tǒng)的多源對接，形成覆蓋預算編制審批、執(zhí)行調(diào)控、分析考評的全周期管理模塊，此類集成平臺為戰(zhàn)略目標實現(xiàn)奠定技術(shù)基礎(chǔ)，依托數(shù)字化手段大幅減少人工填報與重復修訂耗時，令預算人員擺脫繁雜報表處理，專注于核心預算分析與運營監(jiān)測，支撐醫(yī)院精細化管理的動態(tài)決策需求，數(shù)據(jù)融合機制有助于消除部門間信息隔閡，前瞻性預測結(jié)合過程監(jiān)控促使預算干預前置，配備實時追蹤功能的監(jiān)管體系增強預算約束力度，降低資金低效消耗，需強調(diào)系統(tǒng)建設(shè)須匹配醫(yī)院個性化特征，需系統(tǒng)化梳理現(xiàn)有預算流程，在實踐經(jīng)驗積累中漸進式推進信息化建設(shè)，直接套用其他機構(gòu)模板易導致管理異化風險，不同醫(yī)療主體運營模式差異可能造成預算機制適應性不足。

公立醫(yī)院全面預算管理在當前面臨諸多挑戰(zhàn)，如管理者意識不足、體系不完善、編制方法不科學、績效考核不到位以及信息化建設(shè)滯后等問題，這些問題制約了預算管理的有效落實與醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。文章提出了一系列針對性的對策，包括強化管理者對全面預算管理的認識，建立健全預算管理制度體系，優(yōu)化預算編制方法，完善預算績效考核機制，以及加強信息化建設(shè)等。通過這些措施，可以有效提升公立醫(yī)院的預算管理水平，促進業(yè)財融合，優(yōu)化資源配置，提高運營效率，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展提供堅實的財務(wù)保障。展望未來，隨著公立醫(yī)院改革的推進，全面預算管理將在醫(yī)院運營中發(fā)揮更為重要的作用。公立醫(yī)院應以業(yè)財融合為核心，持續(xù)優(yōu)化預算管理流程，強化信息化支撐，推動預算管理從財務(wù)管控向戰(zhàn)略引領(lǐng)轉(zhuǎn)變。通過提升預算管理水平，公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)資源的高效配置，為醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障，助力醫(yī)院在新時代的醫(yī)療衛(wèi)生體系中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（責任編輯" 莊雙博）

（作者單位：北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）