淺談公立醫院在醫保、醫療及醫藥政策執行中的主要問題

國家不斷加大醫療保險政策支持力度，醫療保險制度不斷完善，政府投入逐年增加，保障水平穩步提高，人民群眾基本醫療權益得到有效保障，看病難、看病貴問題得到緩解，因病致貧、因病返貧現象減少

醫療保險制度在維護社會穩定、促進經濟發展和社會公平方面發揮了重要作用，贏得了人民群眾的廣泛支持，得到了國際社會的高度評價。但是，醫療保險政策在實施過程中還存在一些困難和問題，應引起重視。藥品4+7采購和耗材集中采購后，為了公立醫院能夠及時給供應商回款，藥品集采后，醫保局從各醫院回款直接扣款匯款給供應商，耗材目前也在積極推動該種付款方式。隨著藥品、耗材集中采購品類增多，公立醫院面臨負債經營的現狀，公立醫院能否應對醫保政策變化對其帶來的沖擊？

醫保資金總額控制對公立醫院的影響。醫保政策的不斷變化，為公立醫院帶來了非常深遠的影響。醫保采用總額控制、略有結余的方案與公立醫院進行結算，產生了超定額扣款的現象。具體病例存在未校正的情況；也存在醫保基金統籌回款為負數的情況，也就是醫院墊付的統籌基金一分錢都未回款，醫保基金還將患者自費交給醫院的一部分資金從醫院收到了醫保局。患者的經濟情況不同、需求不同，可以選擇不同的治療方案，導致同一病種的患者總費用不同。目前醫保主要結算方式為DIP病種結算，醫院對患者計費方式為按醫療項目累加計算。這種結算基礎不同，影響公立醫院醫療收入能否實現。

飛行檢查對公立醫院的影響。醫保飛行檢查充分維護醫保基金安全，切實發揮醫藥領域反腐“探照燈”作用。每年醫保飛行檢查的側重點不同，主要檢查醫療機構是否存在串換項目、高套收費、重復收費等問題。公立醫院積極響應醫保政策號召，根據患者情況，逐項收費；研究醫療項目收費內涵，按照收費標準逐條研究醫院能否收費、應遵照哪條收費標準收費，收費項目中有哪些內含材料及其使用標準。同時，醫院規范臨床路徑，推動臨床使用集中采購藥品耗材，從而降低患者總費用。

醫療機構受醫保政策的影響。（1）醫保局基金余額不足，直接導致公立醫院墊付款項未全額收回公立醫院墊付的醫保統籌基金仍采用按醫療項目及項目報銷甲乙丙類進行，DIP病種成本單病種報銷金額包含醫保統籌和個人自付的全部金額，計費標準和回款標準不同。受患者本身基礎病、年齡、疾病嚴重程度、是否有腫瘤、腫瘤的嚴重程度等影響，同一病種，不同患者的治療難易程度存在很大的差異，總費用差距較大。醫保結算執行總額控制、略有結余的政策，公立醫院墊付的醫保基金能否回款，不但與醫療行為是否規范操作有關，還與醫保基金余額有關。公立醫院墊付的統籌基金不能全額收回，甚至有的病例醫保局結算時還會從醫療機構倒扣個人自付款項。醫療機構回款不但與醫保余額有關，還與地區病種分類相關。同一地區，病種分類不同，輔助校正標準不同。（2）醫保飛行檢查，為公立醫院日常診療行為帶來風險與壓力。醫保飛行檢查作為醫保監督管理方式，對于套取醫保資金、亂收費的行為起到檢查作用，也為公立醫院的醫療從業人員帶來風險與壓力。公立醫院按照醫保要求，將全部收費項目拆解成一項一項的醫療收費項目，醫生需要記住全部可能用到的收費項目才能為患者開具處方。

公立醫院正在為醫保基金的不足而“買單”。例如，C市醫保基金存在不足的情況，直接影響了結算點值，影響了公立醫院回款金額；同時，單病種結算過程中“綜合類”病種存在未對年齡、疾病嚴重程度和腫瘤嚴重程度校正情況，減少單病種最終分值和回款金額。這些醫保政策影響了公立醫院墊付款回款情況，增大了公立醫院虧損金額。

醫保病種支付限制公立醫院的發展，可能導致公立醫院人才流失。（1）醫保病種支付方式會限制新技術、新項目的發展。“綜合類”病種校正分值不全，而新技術、新項目發展初期，全部歸類為“綜合類”病種，因年齡、疾病嚴重程度和腫瘤嚴重程度帶來的單病例治療難度增大、治療風險增加而導致總費用增加未得到修正；國家發布“兩個允許”對公立醫院的績效發放進行控制，績效發放與醫保盈虧聯動，新技術、新項目發展會受到限制。（2）基于我國國情，充分利用我國醫療數據優勢，借助大數據技術創新、統計學和模糊數學方法，形成的以疾病為特征，具有中國特色和時代特征的醫保支付方式。DRG/DIP 支付方式改革將推動醫保支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。公立醫院占據國家醫療服務體系主導地位，為人們提供基本、全面、高效、系統的醫療服務和醫療保障。新一輪醫藥衛生體制改革正向更深層次展開，隨著各項改革措施的不斷落地，公立醫院運營管理面臨著轉型升級。公立醫院運營管理更具特殊性和不確定性，公立醫院按照舊的醫保支付制度執行已不符合當下改革要求，傳統的醫院運營管理也不適合現代醫院的發展。綜合來看，此次 DRG/DIP 支付方式改革勢必將會對公立醫院造成巨大影響。

醫保政策實施，降低醫院資金周轉。無論是總額控制的超定額扣款，還是藥品、耗材醫保直接回款給供應商，都降低了醫院資金的流動性。在醫院普遍虧損經營的情況下，醫院為了維持運營，大部分舉債經營，需要向銀行等金融機構支付利息和保證金。醫院以拖欠供應商貨款的形式獲得免費的周轉資金，越來越多的藥品、耗材納入集中采購，且付款不受醫院控制，這些醫保政策必將降低醫院資金周轉率，影響醫院運營。

完善政府財政投入方式：一是要加強衛生規劃。厘清“公立”與“非公立”的界限，調整存量的數量和結構，優化城市醫療機構的布局。嚴格控制增量，建立并落實區域衛生規劃績效考核機制和問責機制。二是要明確補償對象。衛生行政管理部門進一步明確區域內“城市公立醫院”的名單，全方位地分析其資源配置、服務產出、運行績效等數據，根據實際情況調整具體的改革政策。三是要兼顧供需雙方。既要加大財政對城市公立醫院的投入力度，改進投入方式，又要提高醫保基金的籌資額度、報銷標準，改進醫保對城市公立醫院的支付方式。四是要完善投入決策信息系統建設。建立公立醫院運行狀況監測信息系統，作為投入決策輔助系統。該系統必須能記錄最小單元的全面信息，其數據變化時得以及時更新，能生成相關指標信息，供管理者做出決斷。五是要分類制定投入依據與標準。政府財政對公立醫院的直接投入分為七類，鑒于各類投入的補償對象、動因和目的均有所區別，因此需要分別設計各類投入的補償標準、關聯指標和投入方式。

合理調整醫療服務價格：加快推進醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”改革。建立醫療服務項目定價模型時不僅需將醫院分級系數、醫療服務項目的風險程度系數、技術難度系數、醫院規模、成本結構等因素納入定價要素，更應加強對定價因素的量化研究，引入價格變化指數，建立動態調價機制，同時建議應充分發揮醫保第三方在監控醫院醫療服務安全和質量方面的經濟杠桿作用。

加快推進醫保支付制度改革：一是要加快推動全省范圍內的付費方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費方式并存的復合型付費方式，逐步減少按項目付費，為此要做好有關病種和DRGs的成本核算和需求統計工作，制定監控指標和完善信息化監控手段；二是要完善醫保控費機制，探索建立價格談判協商機制。建立各類醫療保險經辦機構和公立醫院之問公開、平等的價格談判協商機制和風險分擔機制，提高公立醫院的節約意識和質量意識。

推進藥品和醫用耗材生產流通領域改革：一是改革流通全程模式。首先，藥品和耗材由生產領域進入流通領域，需完善集中招標采購制度，改進雙信封制；其次，在流通過程中，提高流通企業集中度，減少中間環節，探索新型流通模式，即“制藥企業——醫院、藥店、其他終端——消費者”，減少中間代理商、經銷商的流通環節；最后，流通領域終端的改革，推行“醫藥分離”，實現醫院處方權與銷售權的分開，鼓勵大型藥店“連鎖化”經營。二是發揮醫保在藥品、耗材采購中的談判主導地位。尤其針對醫保基金支付的藥品、耗材，可通過制定醫保支付標準，探索引導藥品、耗材價格合理形成的機制。三是其他配套措施。陽光采購，引入社會監督機制；借助信息技術，加強短缺藥品動態監測。

強化醫院與醫保局的溝通工作。對于醫保校正分值不全的問題，醫院應該組織醫保辦、物價科、病案室、相關臨床科室主任分析校正分值醫院是否應該獲得，原因有哪些，強化對政策的研究。組織相關人員與醫保局進行溝通，將醫院應該收回的款項收回來。對于醫保基金不足導致醫院虧損部分，加強醫院精細化管理，向管理要效益，通過優化臨床路徑、病案首頁書寫、降低平均住院日方式降低單病種總費用，減少虧損金額。

強化醫院內部管理工作。（1）強化臨床路徑管理。醫保DIP病種核算方式，是基于臨床路徑管理結合主診斷、次要診斷和疾病嚴重程度、患者年齡特征、腫瘤嚴重程度進行校正，形成最終單病種結算分值。優化各病種臨床路徑，降低單病種的總費用。臨床路徑管理還要結合可能出現的次要診斷病種，制定不同情況下規范的臨床路徑。（2）購置醫保費用智能審核系統，監控DIP執行漏洞。建議醫院結合自身經濟條件購置軟件進行病種智能審核工作。根據醫院實際情況，設置審核公式，系統自動報錯，工作人員根據系統智能審核結果，再次核對，降低醫院因填寫錯誤帶來的結算分值損失。（3）規范病案首頁書寫，對DIP執行過程中存在的問題，對醫生進行培訓。病案首頁書寫工作在DIP病種核算中至關重要，主診斷決定單病種分值，不能高套收費、分解住院；次要診斷是對主診斷的進一步補充，是患者疾病嚴重程度的判斷，要避免漏寫。因此，醫院應該對醫生進行系統培訓，培訓內容不但包括病種分類、臨床路徑，還包括醫保智能審核系統。（4）降低平均住院日，降低患者總費用。DIP病種核算控制單病種病人費用，醫院歷年床日次均費用幾乎持平，若降低患者總費用，醫生需嚴格按照臨床路徑進行診療活動，同時應降低患者住院天數，降低床位費、護理費、診療費等與住院天數相關的計費，從而降低單病種總費用。（5）提高醫院服務和醫療質量，吸引患者，提高病床使用率。醫院在保持公益性和高水平醫療質量的前提下，應強化醫療服務活動，提升服務態度，簡潔優化服務流程，吸引更多患者來醫院進行診療活動。門診量提高，住院患者收治率相應提高，病床使用率增高，單病人分擔的固定成本和間接成本降低。醫保DIP付費是為了控制醫療的支付形式，轉變激勵機制，促使整個醫療行業向良性的方向發展，讓醫改向更核心的地方推進。在提高醫保基金使用績效、保證醫保基金安全可持續的同時，發揮經濟杠桿的作用，調節衛生資源配置總規模和結構，引導醫療機構管控成本，推進醫療費用和醫療質量雙控制，最終目標是惠及患者，讓患者享受適宜的醫療服務，減輕疾病經濟負擔。在政策執行過程中難免存在重重困難，但這一次次磨合將見證醫保付費改革的逐步成熟，必將向著融合和統一的方向發展，最終實現醫保、醫院、患者三方和諧共贏。

總之，隨著藥品、耗材集中采購品類增多，公立醫院面臨負債經營的現狀，公立醫院應加強重視醫保政策變化對其帶來的沖擊。

（責任編輯" 莊雙博）

（作者單位：江蘇省鹽城市射陽縣審計局）