經陰道全子宮切除術應用于絕經后非脫垂高級別宮頸鱗狀上皮內病變的可行性和安全性

[摘要]"目的"探討經陰道全子宮切除術（total"vaginal"hysterectomy，TVH）治療絕經后非脫垂高級別宮頸鱗狀上皮內病變（high-grade"squamous"intraepithelial"cervical"lesions，HSIL）的可行性和安全性。方法"回顧性分析2019年1月至2022年12月嘉興市婦幼保健院婦科行TVH的76例患者臨床資料，根據手術方式將患者分為經陰道組（n=35）和腹腔鏡組（n=41）。比較兩組患者的基線特征、術中情況及術后復發情況。結果"兩組患者的基線特征、術后白細胞及并發癥等比較差異無統計學意義。經陰道組患者的手術時間短于腹腔鏡組、術中出血少于腹腔鏡組、術后體溫低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。經陰道組患者的手術費用少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論"對絕經后非脫垂的HSIL患者，經陰道和腹腔鏡行TVH均可取得滿意的療效和預后，經陰道組具有治療費用低、手術時間短、術中出血量少、滿意度高等優勢。

[關鍵詞]"經陰道全子宮切除術；宮頸高級別鱗狀上皮內病變；經陰道；腹腔鏡

[中圖分類號]"R713.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.016

Feasibility"and"safety"of"transvaginal"total"vaginal"hysterectomy"for"postmenopausal"patients"with"non-prolapsed"high-grade"squamous"intraepithelial"cervical"lesions

CAI"Xiaoji，"CHE"Xuan，"LI"Hanqin

Department"of"Gynecology，"Jiaxing"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"feasibility"and"safety"of"total"vaginal"hysterectomy"（TVH）"in"the"treatment"of"high-grade"squamous"intraepithelial"cervical"lesions"（HSIL）"in"postmenopausal"women"without"uterine"prolapse."Methods"A"retrospective"analysisnbsp;was"conducted"on"the"data"of"76"patients"who"underwent"total"hysterectomy"in"the"Department"of"Gynecology，"Jiaxing"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital"from"January"2019"to"December"2022."The"patients"were"divided"into"vaginal"group"（n=35）"and"laparoscopic"group"（n=41）"according"to"the"surgical"approach."The"baseline"characteristics，"intraoperative"conditions，"and"postoperative"recurrence"of"two"groups"were"compared."Results"There"were"no"statistically"significant"differences"in"the"baseline"characteristics，"postoperative"white"blood"cells，"and"postoperative"complications"between"two"groups."The"operation"time"of"vaginal"group"was"shorter"than"that"of"laparoscopic"group，"the"intraoperative"blood"loss"of"vaginal"group"was"less"than"that"of"laparoscopic"group，"and"the"postoperative"body"temperature"of"vaginal"group"was"lower"than"that"of"laparoscopic"group，"and"the"differences"were"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"surgical"cost"of"vaginal"group"was"lower"than"that"of"laparoscopic"group，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."Conclusion"For"postmenopausal"patients"with"non"prolapsed"HSIL，"both"vaginal"and"laparoscopic"TVH"can"achieve"satisfactory"efficacy"and"prognosis."The"vaginal"group"has"the"advantages"of"low"treatment"cost，"short"surgical"time，"less"intraoperative"bleeding，"and"high"satisfaction.

[Key"words]"Total"vaginal"hysterectomy;"High-grade"squamous"intraepithelial"lesion"of"the"cervix;"Transvaginal;"Laparoscopy

子宮頸高級別宮頸鱗狀上皮內病變（high-grade"squamous"intraepithelial"cervical"lesions，HSIL）是影響絕經后女性健康的疾病之一，患病率8.59%[1]。因宮頸鱗狀-柱狀連接處的內移位使HSIL患者的臨床癥狀輕微或無癥狀，導致早期診斷困難[2]。治療方案如冷刀錐切術、宮頸環形電切術和激光錐切術，但需長期隨訪且可能需重復手術。全子宮切除術（total"vaginal"hysterectomy，TVH）對手術切緣陽性、多次切除或隨訪依從性差的患者仍是必要的治療方法[3-4]。經陰道TVH因微創性、無體表瘢痕及損傷小等優勢廣受認可[5]。本研究通過回顧性分析探討TVH治療絕經后非脫垂HSIL的可行性和安全性，以期為臨床提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年12月嘉興市婦幼保健院婦科收治的76例HSIL患者的臨床資料，所有患者術前均經子宮頸錐切手術且病理明確為HSIL。根據手術方式將患者分為經陰道組（n=35）和腹腔鏡組（n=41）。納入標準：①經病理診斷；②有TVH指征，且無前、中、后盆腔脫垂；③術前排除宮頸及子宮內膜的惡性病變；④自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑤術后病理診斷無切緣陽性及宮頸惡性腫瘤。排除標準：①子宮惡性病變；"②有嚴重心、肝、腎功能障礙者；③凝血功能嚴重異常者；④有多次盆腔手術史者；⑤臨床資料不完整者。本研究經嘉興市婦幼保健院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY-2023-136）。

1.2""方法

兩組患者的手術方式均為TVH，且施術者均為高年資的婦科醫師，具備熟練的手術操作技巧。除手術途徑不同外，兩組患者接受相同的圍手術期護理及圍手術期治療方案。從病歷和隨訪記錄中提取所有患者的臨床資料，包括基線特征、術中情況和術后恢復情況。

1.2.1""經陰道組手術方法""患者取膀胱截石位，縫合雙側小陰唇，固定于外側皮膚，充分暴露子宮頸，艾利斯鉗夾住宮頸。暴露萎縮后的宮頸，在宮頸陰道連接處上方約1.5cm處兩側切開陰道前壁向上推膀胱，靠近宮頸處用止血鉗切斷雙側子宮骶韌帶和主韌帶，用7號線將切口雙縫至雙側子宮動靜脈水平，展開膀胱腹膜，便于進入腹腔，切開陰道后壁，展開子宮–直腸反射腹膜，進入后盆腔。用“S”型牽開器充分暴露手術視野，切斷下輸卵管、卵巢韌帶、闊子宮韌帶、圓韌帶，經陰道口切除子宮，縫合關閉前后反折腹膜，縫合陰道壁殘端，檢查宮頸及子宮內膜。

1.2.2""腹腔鏡組手術方法""患者取膀胱截石位，排空膀胱，放置子宮杯。選擇肚臍為切口，切口長度約10mm。建立CO2氣腹，壓力維持13～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。分別在下腹壁血管化區反麥氏點、臍5cm點、麥氏點處開5mm切口將套管插入腹腔鏡系統。在腹腔鏡下充分評估腹腔、盆腔情況，采用雙極電凝完全切斷雙側子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶，將子宮動脈逆行分離至髂內動脈支源處再切開。然后切斷雙側子宮主韌帶和骶韌帶，用單極鉤打開子宮和膀胱腹膜，再將膀胱向下推，沿穹窿頂部切下陰道壁，將整個子宮從陰道中取出，縫合陰道殘端，清洗骨盆。止血檢查和器械取出后手術完成。

1.3""評價指標

①基線資料包括患者的年齡、體質量指數（body"mass"index，BMI）、孕次、產次、分娩方式等；②術中觀察指標包括手術時間、估計出血量、手術費用等；③術后恢復指標包括血紅蛋白差值、術后48h最高體溫、術后發熱占比、住院總費用等；④術后觀察指標包括陰道殘端脫垂率、術后陰道殘端高危型人乳頭瘤病毒陽性率、液基薄層細胞學檢查異常率、滿意度評分。主要指標：手術時間、估計出血量、手術費用；次要指標：術后48h最高體溫、術后發熱占比、滿意度評分。

1.4""統計學方法

采用RStudio"4.3.1統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、絕經年齡、BMI、孕次、產次、分娩方式、腹部手術史及術前合并癥比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的術中指標比較

兩組患者術中輸血、改變手術方式、術中并發癥比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。經陰道組患者的手術時間短于腹腔鏡組、術中估計失血量少于腹腔鏡組、手術費用低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的術后指標比較

經陰道組術后48h最高體溫、發熱例數及住院總費用均顯著低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者的術后排氣時間、血紅蛋白差值、白細胞異常占比及術后住院天數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。經陰道組發生1例不全腸梗阻，經保守治療后好轉，無感染及血栓發生。兩組患者術后恢復均較好，無陰道殘端病變復發，無殘端脫垂復發。觀察組出院后滿意度評分優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3""討論

本研究結果顯示經陰道組患者的術中出血量、手術時間、術后發熱及住院費用等均優于腹腔鏡組，患者滿意度更高，且在并發癥方面無明顯差異。Magos等[6]研究發現在盆腔粘連嚴重、子宮未出盆腔的情況下，經陰道TVH比傳統腹腔鏡TVH有更明顯的優勢。與傳統腹腔鏡TVH比較，經陰道TVH的優點：①操作相對簡單，實現體表“無瘢痕”；②可避免腹壁切口感染、疝氣等并發癥[7]；③腹腔無壓力，減少對心肺功能的影響，且在一定程度上避免腫瘤細胞擴散[8]。

本研究為單中心、小樣本量的回顧性分析，受時間限制未納入長期隨訪數據（術后性生活和盆底功能）。未來需多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步探討，并延長隨訪周期，以全面評估長期結局。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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[2] Milena"F，"Alejandra"C，"Busani"N，"et"al."The"effects"of"the"national"HPV"vaccination"programme"in"England，"UK，"on"cervical"cancer"and"grade"3"cervical"intraepithelial"neoplasia"incidence："A"register-based"observational"study[J]."Lancet，"2021，"398（10316）："2084–2092.

[3] denbsp;Fouw"M，"Oosting"R"M，"Rutgrink"A，"et"al."A"systematic"review"and"Meta‐analysis"of"thermal"coagulation"compared"with"cryotherapy"to"treat"precancerous"cervical"lesions"in"low‐and"middle‐income"countries[J]."Int"J"Gynecol"Obstet，"2019，"147（1）："4–18.

[4] Zhang"J，"Dai"Y，"Leng"J，"et"al."Hysterectomy"and"bilateral"adnexectomy"using"transvaginal"natural"orifice"transluminal"endoscopic"surgery："The"role"of"multichannel"abdominal"PORT"and"vaginal"support"ring[J]."J"Obstet"Gynaecol"Res，"2021，"47（7）："2521–2528.

[5] Wang"C"J，"Wu"P"Y，"Kuo"H"H，"et"al."Natural"orifice"transluminal"endoscopic"surgery-assisted"versus"laparoscopic"ovarian"cystectomy"（NAOC"vs."LOC）："A"case-matched"study[J]."Surg"Endosc，"2016，"30："1227–1234.

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[8] Gosman-Hedstr?m"G，"Svensson"E."Parallel"reliability"of"the"functional"independence"measure"and"the"Barthel"ADL"index[J]."Disabil"Rehabil，"2000，"22（16）："702–715.

（收稿日期：2025–01–05）

（修回日期：2025–04–16）