內(nèi)鏡經(jīng)鼻后床突鞍背切除垂體移位暴露腳間池和灰結(jié)節(jié)入路暴露第三腦室的解剖研究

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1672-7770（2025）02-0188-05

Abstract ： Objective To explore the anatomical characteristics the endonasal transsphenoidal pituitary transposition trans-tuber-cinereum approach for third ventricle.Methods Nine adult cranial specimens fixed in formalin were used to simulate the expanded endoscopic endonasal transsphenoidal transtuberculum approach and pituitary transposition.A O-degree endoscope was employed to observe the interpeduncular cistern. Following the opening the tuber cinereum， the anatomical landmarks within the third ventricle were explored. The exposure range the third ventricle was compared with that the endoscopic transnasal approach via the lamina terminalis. ResultsThis approach involved extradural removal the bony structures the sella， including the sellafloor， tuberculum sellae， dorsum sellae and posterior clinoid process， followed by a vertical dura incision through the tuberculum sellae to the sella floor. After hemi-transposition the pituitary gland， the dura the dorsum sellae was incised to expose the interpeduncular cistern and the arachnoid membrane the interpeduncular and perimesencephalic cisterns， revealing the floor the third ventricle（including the mammilary bodies， tuber cinereum， and infundibulum） as well as the neurovascular structures within the interpeduncular cistern. Upon opening the tuber cinereum， access to the third ventricle was achieved， allowing exposure the anterior part the third ventricle， including the interventricular foramen， choroid plexus， intermediate mass， bilateral thalami， and the posterior part the third ventricle， including the posterior commissure， stria medullaris， and choroidal membrane. In comparison to the transnasal approach via the lamina terminalis， exposure the aqueduct in the lower posterior part the third ventricle was limited. Conclusions The endonasal pituitary transposition trans-tuber-cinereum approach allows for sufficient exposure the third ventricle. Compared to the transnasal approach via the lamina terminalis， it results in a smaller defect in the cranial base dura， does not interfere with the optic chiasm， and prioritizes exposure the floor the third ventricle， although exposure the lower posterior part the third ventricle is limited.

Key words： posterior clinoid process； dorsum sellae； pituitary transposition； endoscopic transnasal approach via the lamina terminalis； third ventricle

第三腦室位于顱腦中央，周圍神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)復雜。其內(nèi)病變總體可分為兩類，由第三腦室外病變侵襲至第三腦室內(nèi)包括前方的鞍上區(qū)病變生長突破第三腦室底或前壁進入第三腦室內(nèi)，和后方的松果體區(qū)域病變延伸人第三腦室內(nèi)。另外一類病變是完全位于第三腦室內(nèi)諸如腦膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、第三腦室型的顱咽管瘤、生殖細胞瘤等[1。本研究主要討論完全位于第三腦室內(nèi)的病變，既往對于此類型病變的手術(shù)主要采用經(jīng)顱手術(shù)入路，但隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)人路體系的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻視角自下而上的暴露第三腦室成為一種可行的通道[2-4]，有報道探討了內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板人路進人第三腦室內(nèi)的解剖和臨床特點，第三腦室前部可安全打開的解剖區(qū)域除了終板，還包含第三腦室底的灰結(jié)節(jié)區(qū)域[5-6]本研究通過解剖學研究對比內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路中經(jīng)終板入路和經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路的解剖差異，并報道臨床運用內(nèi)鏡經(jīng)鼻后床突鞍背切除垂體移位暴露腳間池和灰結(jié)節(jié)人路切除第三腦室型顱咽管瘤的手術(shù)經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1頭顱標本9例經(jīng)福爾馬林固定的國人成人完整頭顱標本，其中男5例，女4例。由復旦大學基礎醫(yī)學院人體解剖與組織胚胎學系提供。由頸內(nèi)動脈灌注紅色乳膠，頸內(nèi)靜脈灌注藍色乳膠。

1.1.2實驗設備與器械一體式高清影像攝錄系統(tǒng)（Karl-Storz，德國），鼻顱底手術(shù)器械（Karl-Storz，德國）， 直徑 長度 的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內(nèi)鏡支撐氣動臂（藝創(chuàng)，中國），長度 動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國）。

1.2解剖方法內(nèi)鏡下清理雙側(cè)鼻腔，磨除蝶竇前壁骨質(zhì)后磨除鞍結(jié)節(jié)、鞍底骨質(zhì)，進一步擴大磨除后床突附著的骨質(zhì)（兩側(cè)上斜坡及鞍背骨質(zhì)，兩側(cè)頸內(nèi)動脈管、巖尖骨質(zhì)）后分離附著在后床突上的前后床突間韌帶以及后巖床韌帶。向內(nèi)下方取出后床突尖端骨質(zhì)?？v行切開鞍結(jié)節(jié)及鞍底硬膜，向兩側(cè)游離硬膜后，沿著垂體包膜將垂體從鞍隔，海綿竇內(nèi)側(cè)壁以及鞍背硬膜上游離后向側(cè)方移位。移位后切開鞍隔及鞍背硬膜，充分暴露腳間池和腳間旁池。分離Liliquest蛛網(wǎng)膜后，觀察解剖結(jié)構(gòu)間的位置關系。觀察自基底動脈尖及大腦后動脈發(fā)出的穿支血管的走行及與灰結(jié)節(jié)的關系，測量灰結(jié)節(jié)的最薄區(qū)域，對比觀察內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板人路時視交叉下間隙的暴露范圍與內(nèi)鏡經(jīng)鼻后床突鞍背切除垂體移位后視交叉下間隙的暴露范圍。打開灰結(jié)節(jié)后，內(nèi)鏡置人第三腦室內(nèi)，觀察由此人路顯露的第三腦室內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)并與內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板人路對比，見圖1、圖2。

A：硬膜外鞍底及鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)的磨除范圍（TS：鞍結(jié)節(jié)； ：左側(cè)視神經(jīng)管； ：右側(cè)視神經(jīng)管： ICAcs ：海綿竇段頸內(nèi)動脈骨質(zhì)投影；ICAc：斜坡段頸內(nèi)動脈管）；B：另外一例采用經(jīng)鼻后床突鞍背切除垂體移位技術(shù)的患者術(shù)后垂體復位后顯示的顱底硬膜缺損范圍（藍色虛線）（TS：鞍結(jié)節(jié)； ：左側(cè)視神經(jīng)管： ：右側(cè)視神經(jīng)管；P：垂體）；C：硬膜外磨除鞍背后分離兩側(cè)后床突尖部附著的韌帶，向內(nèi)下方取出殘余后床突骨質(zhì)（S：鞍底硬膜； ：右側(cè)后床突； ：左側(cè)后床突）

2結(jié)果

2.1解剖暴露該入路與內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路在骨質(zhì)磨除范圍上的區(qū)別在于不強調(diào)鞍結(jié)節(jié)以上蝶骨平臺骨質(zhì)的磨除，而強調(diào)鞍背、后床突及上斜坡骨質(zhì)的磨除（圖1）。切開硬膜的上界不暴露視交叉以上部分，沿垂體包膜分離可保證垂體移位時的完整性。鞍、鞍背硬膜的切開可充分暴露腳間池和腳間旁池（圖2A），分離其內(nèi)蛛網(wǎng)膜后，見視交叉下方的垂體柄、垂體上動脈分支，進一步向后可觀察到基底動脈及其分出的兩側(cè)大腦后動脈和小腦上動脈，兩側(cè)腳間旁池內(nèi)見后交通動脈以及自中腦發(fā)出向外前走行的動眼神經(jīng)（圖2B、C）。最后觀察第三腦室底結(jié)構(gòu)，包括兩側(cè)乳頭體、灰結(jié)節(jié)、漏斗，以及基底動脈、大腦后動脈和后交通動脈的穿支動脈分布或穿行于第三腦室底（圖2D）。

2.2灰結(jié)節(jié)血供解剖本組9例標本中，有5例穿經(jīng)灰結(jié)節(jié)區(qū)域的穿支血管來源于大腦后動脈，1例來源于基底動脈尖，3例來源于后交通動脈。大腦后動脈平均有3.5支穿支動脈從側(cè)方穿經(jīng)灰結(jié)節(jié)區(qū)域。2.3內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路和內(nèi)鏡經(jīng)鼻灰結(jié)節(jié)人路解剖對比打開灰結(jié)節(jié)后，進入第三腦室，可暴露第三腦室前部室間孔及脈絡叢、中間塊、雙側(cè)丘腦和第三腦室后部后聯(lián)合、髓紋、脈絡膜。對比經(jīng)鼻經(jīng)終板入路，第三腦室后部下方導水管開口處暴露受限（圖3）。

第三腦室內(nèi)容的視角差異和暴露范圍差異，提示內(nèi)鏡經(jīng)鼻灰結(jié)節(jié)入路對于第三腦室后下部的顯露受限；A、B：內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路（A）和內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)灰結(jié)節(jié)（B）進入第三腦室后顯露第三腦室內(nèi)容；C、D：兩入路在中間塊下方暴露第三腦室后部內(nèi)容（中間塊：MassInt.；室間孔：For.Monro；Tela：：脈絡膜；Thalamic stria medularis：丘腦髓紋；choroid：脈絡叢；Hab.Comm.：韁聯(lián)合；Post.Comm.：后聯(lián)合；Aqueduct：中腦導水管開口）

3討論

經(jīng)鼻蝶處理完全第三腦室內(nèi)病變既往被認為是不合適的7，該入路最早涉及第三腦室病變的處理，是采用經(jīng)鼻蝶擴大入路處理由鞍內(nèi)至鞍上延伸至第三腦室內(nèi)的病變[8]。目前這一人路在內(nèi)鏡抵近觀察，廣視野的優(yōu)勢下得以廣泛運用和推廣。但對于視交叉下垂體柄后型的病變或第三腦室內(nèi)的病變將第三腦室底向下推移導致視交叉與垂體之間的空間狹小，既往在手術(shù)過程中需劈開正常垂體來增加暴露[3]。Kassam等[8]提出垂體移位的概念，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切開鞍底及鞍結(jié)節(jié)硬膜后將前方鞍切開，垂體從海綿竇內(nèi)側(cè)壁及鞍背硬膜上游離后向上移位至鞍上，磨除鞍背及后床突骨質(zhì)即可增加視交叉下垂體柄后的腳間池和腳間旁池的顯露。之后有學者在2012年發(fā)現(xiàn)，解剖學上經(jīng)鼻蝶硬膜外后床突及鞍背骨質(zhì)的磨除可增加經(jīng)斜坡入路時腳間池的暴露[9]。有研究在2014 年提出了硬膜間切除后床突和鞍背骨質(zhì)避免硬膜下磨除對蛛網(wǎng)膜下腔及血管神經(jīng)的干擾，同時海綿竇內(nèi)側(cè)壁留存于垂體面在垂體半側(cè)移位時給垂體提供了保護，并報道了12例脊索瘤、巖斜腦膜瘤等患者的臨床應用[10]。Ohata 等[11]在2019年報道了2016—2018年間臨床應用硬膜外后床突及鞍背切除聯(lián)合垂體側(cè)方移位技術(shù)治療的44例顱咽管瘤、脊索瘤等患者，并指出后床突切除后可增加2.2倍空間的手術(shù)通道。相比較垂體的上方移位技術(shù)，側(cè)方移位可避免雙側(cè)垂體下動脈損傷導致的潛在垂體功能障礙，也能提供足夠的經(jīng)鞍背后床突手術(shù)通道。硬膜外對比硬膜間后床突切除并不需要主動暴露一側(cè)的垂體下動脈，因此本研究采用硬膜外后床突鞍背切除垂體側(cè)方移位技術(shù)。通過此技術(shù)可充分暴露腳間池和腳間旁池內(nèi)容，但完全位于第三腦室內(nèi)的病變?nèi)孕璐蜷_第三腦室底才能顯露腦室內(nèi)病變。

灰結(jié)節(jié)是下丘腦灰質(zhì)的一部分，從胚胎發(fā)育角度看，它被認為是在第16期之后發(fā)育的，緊隨著下丘腦溝的出現(xiàn)[12]。灰結(jié)節(jié)位于漏斗正中隆起（構(gòu)成漏斗柄的最高部分）和乳頭體之間。漏斗正中隆起是連接下丘腦和垂體的室周器具有重要的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，乳頭體是丘腦-海馬等邊緣系統(tǒng)環(huán)路的重要一環(huán)，對于記憶處理、調(diào)節(jié)情緒和行為、參與空間定位維持生理穩(wěn)態(tài)具有重要作用。而灰結(jié)節(jié)作為第三腦室底造瘺最常用的區(qū)域，臨床造瘺此區(qū)域的并發(fā)癥少見[13]。第三腦室底作為腦積水時造瘺區(qū)域，最早是由Dandy在1922年提出的，隨后1923年Mixter[14]使用尿道鏡經(jīng)額腦室入路觀察第三腦室底，在最為膨隆變薄的區(qū)域穿刺造瘺解決了腦積水的問題；后續(xù)的臨床實踐證實這一區(qū)域為灰結(jié)節(jié)。解剖學上，灰結(jié)節(jié)主要是由膠質(zhì)細胞組成，其內(nèi)外面分別覆蓋著室管膜細胞和蛛網(wǎng)膜細胞[15]在矢狀面灰結(jié)節(jié)的外側(cè)區(qū)域膠質(zhì)細胞增多，神經(jīng)元小體出現(xiàn)，中心的膠質(zhì)基底分布呈梯形[16]。本研究內(nèi)鏡下觀察灰結(jié)節(jié)的后三分之一區(qū)域是第三腦室底的最薄處所在。

灰結(jié)節(jié)區(qū)域通常被認為是乏血管區(qū)域，造瘺時通常不會造成出血[13]。既往的解剖文獻研究顯示，第三腦室底的穿通動脈中央組血管分布于乳頭體和灰結(jié)節(jié)[1H8]，主要來自后交通動脈的穿通支血管穿經(jīng)灰結(jié)節(jié)。本研究內(nèi)鏡下觀察見大腦后動脈（P1及P2段）發(fā)出分支供應此區(qū)域的占比 56% ，后交通動脈及基底動脈的穿通動脈供應此區(qū)域占比 44% O同時發(fā)現(xiàn)灰結(jié)節(jié)區(qū)域兩側(cè)的穿通動脈分布多于中央?yún)^(qū)域。該解剖結(jié)果提示在灰結(jié)節(jié)造瘺時需選擇后部中央?yún)^(qū)域，避免影響穿通血管對于灰結(jié)節(jié)側(cè)方核團的血供影響。

在解剖和臨床實踐中，對比內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路打開第三腦室，內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路的主要區(qū)別是：（1）不需要蝶骨平臺方向的暴露，而是轉(zhuǎn)向下方通過鞍背后床突骨質(zhì)的磨除垂體的側(cè)方移位來獲得自下而上的操作空間和視角；（2）該人路首先暴露結(jié)節(jié)漏斗區(qū)這是第三腦室型顱咽管瘤或生殖細胞瘤等最常見的起源及粘連部位，而內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路暴露此區(qū)域需向下牽拉視交叉來獲得暴露，這一操作有增加視力視野損傷的可能；（3）該入路的內(nèi)鏡視角暴露第三腦室后下部中腦導水管區(qū)域受限，而內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板人路可順利暴露此區(qū)域；（4）該入路視交叉以上的硬膜不打開，病變切除后垂體復位修補了切開鞍背硬膜所導致的硬膜缺損，減少了腦脊液漏的風險。

4結(jié)論

內(nèi)鏡經(jīng)鼻后床突鞍背切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)人路可充分暴露第三腦室，較經(jīng)鼻經(jīng)終板人路，顱底硬膜缺損范圍較小，不干擾視交叉，更優(yōu)先暴露第三腦室底，對第三腦室后部下方的暴露受限。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：黃錦龍負責起草文章、查閱文獻及分析、解剖操作；謝濤負責課題監(jiān)管與指導、解剖指導、文章的審閱及修訂；孫崇璟負責解剖操作、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及查閱文獻；張曉彪負責課題監(jiān)管與指導、獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持、指導，文章的審閱及修訂；李文生負責提供行政、技術(shù)或材料支持、解剖指導；李澤陽、劉騰飛、柳雙、陳品和楊翰濤負責查閱文獻、解剖操作和數(shù)據(jù)采集。

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