立體定向腦電圖引導下射頻熱凝治療發笑癲癇1例并文獻復習

Abstract：ObjectiveTo investigatethe clinical efect of stereoelectroencephalography（SEEG）-guided radiofrequencythermocoagulation inpatientswithgelasticepilepsy．MethodsTheclinical dataofachild with gelastic seizureadmitedtotheDepartment of Neurosurgery，Sanbo Brain Hospital，CapitalMedical Universityin August 2O23 wereanalyzedretrospectivelyand therelevant literature werereviewed.ResultsTheepileptogenic focus was located intheleftanterior temporallobe，and theresultsofrobot-guidedelectrodeimplantationindicated thattheepileptogenic focuswas located intheleftanterior insularannularsulcus.Forfurtheridentification，the anteriorinsularlobewasdestroyedfirst，andthepatientstillhadseizuresafterthedestruction.Aftertheleftanterior temporal lobe electrodesitewas destroyed，theseizure disappeared.ConclusionsTheepileptic foci induced by radiofrequency thermocoagulation under SEEG guidance can be used in the treatment of gelastic epilepsy.

Key Words：epilepsy；gelastic seizure；stereoelectroencephalography；radiofrequency thermocoagulation

發笑性癲癇發作是一種罕見的癲癇發作類型，發作特點為無誘因的刻板發笑，并且不受控制。以往普遍認為發笑性癲癇與下丘腦錯構瘤相關，近年來多項研究發現顳葉、額葉、前扣帶回、丘腦、蒼白球及島葉也與發笑有關[1-5]，非下丘腦錯構瘤發笑發作的致癇灶部位多變，定位困難。立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）技術的發展，使得非下丘腦錯構瘤發笑發作的致癇灶定位進一步提升。SEEG是一種通過微創植入顱內電極描記大腦深部放電的工具，其提高了對癲癇放電的三維空間和時間的精確性，通過研究癥狀學、腦電圖在腦內不同位置的演變來分析致癇網絡，是目前定位癲癇致癇灶的“金標準”6]。本研究通過回顧性分析首都醫科大學三博腦科醫院神經外科2023年8月收治的1例在機器人引導下SEEG電極植入的發笑性癲癇患兒的臨床資料，探討SEEG在非下丘腦錯構瘤所致的發笑癲癇中的應用。

1資料與方法

1.1一般資料患兒男，6歲，體質量 ，因“發作性抽搐1年余”于2023年8月入院。患者5歲時無誘因出現發作，初起癲癇癥狀：（1）發笑發作，持續數秒后緩解，發病2個月后再次出現發作，發作逐漸增多，每日均有2～3次；（2）發病3個月后出現第二種發作形式，表現為突然坐起，發笑，雙眼凝視、呼之不應，持續十余分鐘，每月1～2次，多為睡眠中發作。現口服奧卡西平口服液 次/d，吡侖帕奈片每晚 ，服用藥物劑量在有效劑量范圍內，服藥后患者發作控制不佳，智力倒退明顯，服用藥物后 內嗜睡明顯。既往史、個人史、家族史無特殊異常。查體無特殊。頭部核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）示左顳葉皮層灰白質交界不清，局灶性皮層發育不良可能性大（圖1A-C）。正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）示左顳前葉明顯低代謝，且左側顳上回低代謝區向聶后部延伸（圖1D-F）。

A-C：頭部軸位MRI的FLAIR序列 序列 序列示左顳皮層灰白質交界不清（紅色箭頭指示）；D-F：PET-CT影像軸位、矢狀位、冠狀位示左顳前葉明顯低代謝，且左側上回低代謝區向顳后部延伸（紅色箭頭指示）

1.2顱內電極植入設計及毀損患者為非下丘腦錯構瘤發笑發作，根據解剖-電-臨床分析，考慮顳葉為第一核心致癇灶，額葉及前扣帶回為第二核心致癇灶，圍繞兩個核心假說設計電極植入方案，排除手術禁忌后在機器人引導下植入顱內電極，植入后行顱內視頻腦電監測捕捉發作，明確致癇灶起源后行經皮層電極電刺激腦功能區（mapping）檢查，分析致癇灶與功能區的關系。根據顱內腦電圖結果及mapping結果，予以致癇區毀損，先予以時長 功率2W預毀損，觀察患者毀損后無功能障礙，再予以時長 功率 正式毀損，毀損完畢后拔出顱內電極，復查頭部CT無出血。見圖2。

2結果

患兒左側顱內深部電極植入9根電極，覆蓋左側額極、前島葉、前顳葉等。術后視頻腦電圖監測，捕捉到8次臨床發作，包含兩種發作形式。監測結果為間歇期出現癲癇樣放電 。第1種發作形式為臨床出現右上肢不動 → 左側肢體復雜運動；腦電圖（electroencephalogram，EEG）為發作型，F3-5，J1-3， 。第二種發作形式為臨床出現發笑發作；EEG為發作型， J1-3？F2-5，B9-1 2，P6-9。因患者存在兩種發作形式，第一次顱內電極植入后提示發作起始點位于左題前葉 （F3-5，B9-12，P7-9） 及左前環島溝（J1-3），起始波形不典型，為進一步明確是否為前額底及扣帶回起源，再次于額葉補植入4根電極。第二次植入電極后再次行視頻腦電監測，監測結果顯示，間歇期出現癲癇樣放電，F3-6，B9-12，P7-9，J1-3，L4-7。發作期臨床出現微笑表情-右上肢活動減少-復雜運動；EEG為發作型 （圖3B）。根據兩次SEEG結果定位考慮癲癇灶定位于左側島葉前環島溝（J1-3）及左側前顳葉電極位點（F3-6、B9-13、P7-10），考慮二者均有可能是癲癇起始區，為進一步鑒別，首先毀損前島葉（J1-3），毀損后患者仍舊有癲癇發作。后進一步毀損左側前顳葉電極位點（F3-6、B9-13、P7-10）后，患兒無臨床發作。出院后繼續口服抗癲癇發作藥物奧卡西平口服液 次 /d ，吡侖帕奈片每晚 ，術后4個月、6個月隨訪患兒無癲癇發作。

P：顳極外側面-顳極內側面；B：顳中回-海馬頭；C：顳中回-海馬體；D：顳中回后部-扣帶回峽部；F：顳上溝-島葉后部腹側；G：顳橫回-第2島長回下部；J：額下回三角區-第1島短回；K：中央下回-第3島短回；N：頂上小葉-第1島長回；L：額下回-前額葉內側面；I：額下回-前扣帶回；Q：額中回-ACC-眶額回內側面；O：額下回一眶額回額底一BA25區下部

A：術前發作期臨床表現為發笑，雙側非對稱性強直（右著）一自主神經癥；

EEG為發作型，腦區性、左側顳、額區著；B：術后發作期臨床表現為微笑表情-右上肢活動減少-復雜運動，EEG為發作型，J1-3—F3-5，L4-7—B9-12，P7-9，F8-9，O10-14

3討論

研究表明，發笑分為帶有情感成分的發笑及不帶情感成分的發笑。對笑聲相關的研究表明，起源于顳葉的發笑可能類似于正常的笑聲，通常伴隨著歡笑、愉悅或幸福的感覺而發生。額葉起源的致癇灶會引起“不自然”的、沒有情感內容的短暫笑聲[7]。情緒驅動的笑聲涉及杏仁核、梭狀回、海馬旁回、丘腦、下丘腦、丘腦下區和背側腦干等對情緒處理至關重要的結構，而非情緒驅動的笑聲涉及前扣帶區、運動前額葉區等，它們通過運動皮層直接投射到腹側腦干[8]。沒有一個獨立的腦葉可以產生微笑這種復雜的行為，而對于包含情感成分的發笑，通常由顳葉參與其情感部分的產生。有研究發現，大笑或微笑后出現的其他符號學癥狀包括行為停止、凝視、口腔和手的制動時表明癲癇發作已經擴散到顳葉[10]。本例患兒發作時表現為睡眠中突然坐起，而后發笑，雙眼凝視，伴有愉悅感的產生，癥狀學表現與以往研究相符。從患兒間歇期與發作期的EEG分析，初步定位致癇灶位于左顳、前環島溝，結合解剖學及患兒臨床癥狀可以推測患兒左前顳葉及前環島溝處的病變引起發笑發作。

目前非下丘腦錯構瘤引起的發笑性發作，主要通過抗癲癇發作藥物和手術治療。相關研究表明，非下丘腦錯構瘤引起的發笑發作患者服用卡馬西平或奧卡西平效果良好，同時身體及智力發育不會明顯受限[11]。本例患兒長期規律服用足量奧卡西平口服液及吡侖帕奈片后癲癇控制欠佳，外科手術是首選的治療方法。通過癲癇無創評估，頭部MRI可見左顳前葉異常信號，EEG發作期放電定位于左側顳前葉，PET-CT低代謝區位于左顳前葉明顯低代謝，且左側顳上回低代謝區向顳后部延伸，致癇灶定位位于左顳，無創檢查提示致癇灶定位較大。為了更為精確地定位，保護患兒智力、言語及記憶等功能，本研究采用SEEG電極植入精準定位致癇灶，同時在監測后進行SEEG引導下的射頻熱凝毀損；射頻熱凝毀損具有治療作用，且毀損后發作減少對手術切除具有陽性預測作用[12]，很好地彌補了開顱手術的缺點，是一種安全、有效、準確的治療手段。在一項隨訪研究中，162例患者在經過SEEG引導下的射頻熱凝毀損治療后，毀損后1年的癲癇無發作率為 7% ，長期的隨訪中 58% 的患者癲癇發作減少 50% 以上，其中僅有 1.1% 的患者出現永久性神經功能損傷[13]。本例患兒行 SEEG 后，癲癇灶定位于左側島葉前環島溝J1-3，但考慮左前顳葉是核心病灶所在部位，所以考慮二者均有可能是癲癇起始區。為進一步鑒別，先毀損前島葉J1-3，毀損后患者癲癇發作形式和頻率未見改變，然后再次毀損左側前顳葉電極位點（F3-6、B9-13、P7-10），癲癇發作消失。綜合考慮，本例患兒致癇灶位于左側前顳葉，前島葉仍為快速傳導所致。

隨著MRI引導下激光間質熱治療（MRIguidedLaserinterstitialthermaltherapy，MRgLITT）的提出，SEEG引導下射頻熱凝毀損面臨嚴重挑戰。而SEEG引導下射頻熱凝毀損具有其獨有優勢，SEEG可監測顱內深部放電位點，具有電生理驗證的優勢。近年來，國內外不斷探索優化SEEG，在聯合靶向多電極治療顳葉內側癲癇、立體交叉射頻熱凝毀損治療島葉癲癇中展現出巨大優勢[14-15]。未來，SEEG 引導下射頻熱凝毀損的療效會在不斷地研究和新的射頻毀損技術的提出下不斷提高，SEEG監測后行MRgLITT亦有可能成為一種良好的治療方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：廖瑩燁負責起草文章、查閱文獻；馬凱強、孫衛進負責收集、分析臨床數據；王雄飛、李天富負責課題監管與指導；夏學巍、王夢陽、王靜負責文章的審閱及修訂；周健、欒國明、關宇光負責行政、技術及設備支持、指導。

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（收稿2024-01-28修回2024-05-06）