老年心血管慢性病與衰弱的研究進展

Cardiovascular Chronic Diseases and Frailty in the Elderly

LYU Fengjie1，2，TANG Ping1，2，YANG Shenglan1 （1.DepartmentofCardiology，The FirstAfliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 40oo16，China； 2.Department of Nursing，TheFirst Afliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 40oo16，China）

【Abstract】Itsbenfoundattheouenceoffrailtyetsteprogosisandqualityoflifeofcardovaslarchonicdisasin theelderlysoslofeolatoetotscsatathurofdovasaoc diseasesandfrailtyinthderlyavearoudthaeioofansearhrsisarticleeviestecoelatiosdiesofaosular chronicdiseassndfriltyinderlymintoprovidetiehabilitationdanefopatitsitadoaslarhocdiss combined with frailty in the elderly.

【Keywords】 Elderly；Cardiovascular chronic disease；Frailty；Assessment of frailty

隨著中國人口老齡化的加劇，慢性病的發病率呈現逐步攀升的趨勢[1]。其中，位居老年慢性病發病率與致死率首位的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成為嚴重影響老年人生命健康，構成重大社會公共衛生挑戰的焦點問題[2]。老年心血管慢性病不僅給個人健康帶來嚴重影響，還日益加重了家庭乃至整個社會的經濟與精神負擔[3]。衰弱是一種臨床上可識別的生理儲備減少和易受廣泛不良健康影響的狀態[4]。可視其為一種生理衰退狀態，是導致患者跌倒、功能障礙、住院時間延長甚至死亡等多種不良結局的重要危險因素[5]。心血管慢性病和衰弱是互相影響、共患共存的。老年心血管慢性病患者中若存在衰弱，其再入院及死亡風險會大大增加；同時，衰弱的存在也會滯緩老年心血管慢性病的康復進程[7]；二者形成惡性循環，對老年患者的疾病預后及生活質量造成不良影響。研究4發現，心血管慢性病中的衰弱是可逆的，可通過早期評估及合理干預得到明顯改善，對其慢病管理有重大意義。因此，本文就老年心血管慢性病患者中衰弱的概念及內涵、二者之間的聯系、衰弱的評估及相關干預措施加以綜述，旨在為臨床康復治療提供有效指導。

1老年心血管慢性病的概念與內涵

慢性病通常定義為病情持續長久，日常生活受限，需要持續管理的疾病。慢性病好發于老年人，隨著年齡的增長，患慢性病和形成護理依賴的風險會不斷增加[8]。心血管慢性病指以高血壓、冠心病等心血管系統為主的一類慢性病統稱，中國老年心血管慢性病的患病率為 7.07%～58.95% ，且中國有 56.03% 的老年人同時患有 ？2 種的心血管慢性病，這類疾病在過去30年中已逐漸成為中國老年患者健康的主要威脅[9]。目前以CVD為首的慢性病已成為全球范圍內發病率與死亡率攀升的主要原因[10]。因此，老年心血管慢性病給個人、家庭乃至社會帶來了巨大且日益增長的負擔，已成為全球疾病負擔的主要來源[3]

2老年人衰弱的概念與內涵

目前對于衰弱的概念仍不統一，但有兩個概念占主導地位：衰弱是一種綜合征，衰弱是一種累積的健康缺陷狀態[4]。Fried衰弱表型（Fried frailtyphenotype，FFP）指出：衰弱是由于新陳代謝改變和異常應激反應引起的臨床綜合征[1]。而衰弱的缺陷累積模型側重于指出衰弱是由與年齡相關缺陷的累積而導致健康狀況不佳的狀態[12]。衰弱會隨著年齡的增長而加重，并預測不良的健康結果[4]。當前，衰弱被視為老年醫學領域中的核心要素，其增加了老年人等弱勢群體罹患老年綜合征及面臨不良健康結局的風險[13]

3老年心血管慢性病與衰弱的關系

3.1 共同的發病機制

在老年人群中，心血管慢性病與衰弱相互影響，共患共存，它們有共同的病理生理機制，可能與機體慢性炎癥反應、肌肉功能障礙、器官組織衰老等因素有關，尤其是在慢性炎癥及肌肉功能障礙方面存在一致相關性[14-16] ○

3.1.1 慢性炎癥

已有強有力的證據表明，炎癥是CVD的危險因素[16]。多項實驗室檢查表明，老年吸煙者體內存在大量的炎癥細胞浸潤和多種炎癥細胞因子，包括中性粒細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞以及一系列炎癥標志物，如C反應蛋白、降鈣素原和白細胞介素家族成員等。幾乎每一位吸煙者體內均有炎癥反應發生[17]。而這種異常炎癥反應作用于循環系統會引起機體炎癥標志物的增加，導致慢性炎癥產生，進而引起內皮功能障礙，而內皮功能障礙正是CVD發生的主要誘因之二[18]。炎癥反應在老年心血管慢性病的發生發展中扮演著至關重要的角色，尤其是加速了老年心力衰竭的發展[19]。此外，炎癥反應也被視為引發衰弱的關鍵病理生理機制之一。已知的，衰弱與年齡增長緊密相關[15]。衰老細胞能夠釋放多種炎性介質，從而觸發異常的炎癥反應。這些炎性介質通過抑制生長因子的表達、直接加速肌肉蛋白降解或干擾關鍵代謝信號通路，從而打破機體代謝平衡，促進衰弱的發生[20]。因此，炎癥反應與老年心血管慢性病及衰弱發生均有聯系，可視為二者的共同發病機制。

3.1.2 肌肉功能障礙

CVD患者常存在血流動力學異常、代謝紊亂及骨骼肌異常，從而促進心力衰竭患者肌少癥的發生及骨骼肌質量退化，而肌肉減少是發生衰弱的第一步[14]另一方面，隨著年齡的增長，骨骼肌質量逐漸下降，從而加快衰弱發生；年齡增長加重機體氧化應激及衰老引發的炎癥反應，影響肌肉的質量及功能，引起衰弱[21]。因此，肌肉功能障礙不僅伴隨心血管慢性病全程，且與衰弱進程緊密相連，是構成老年心血管慢性病及衰弱的又一共同病理機制。

3.2心血管慢性病是衰弱發生的危險因素

當前，中國對于衰弱的研究尚處于發展初期，老年心血管慢性病與衰弱關系的臨床研究尚不明確。已有研究指出，高血壓、冠心病及心力衰竭等心血管慢性病患者，在老年人群中更易發生衰弱[22]，尤其是合并有其他系統慢性病或多病共存時，衰弱的表現更加顯著。同時，心血管慢性病患者常存在高齡狀態、多重用藥、吸煙等危險因素，也會增加衰弱的發生率[23]。因此，心血管慢性病是衰弱發生的主要危險因素。

3.3衰弱影響心血管慢性病的預后

衰弱是心血管慢性病患者急診就診、住院和死亡的獨立預測因素[21]。Kundi等[24]的一項隊列研究結果顯示，在衰弱評分較高的急性心肌梗死、心力衰竭等心血管慢性病患者中，其入院及出院后30d死亡率、30d再入院率均高于對照組，差異有統計學意義。國內的一項研究[25]顯示，衰弱前期和衰弱分別與致命性CVD風險增加1.6倍和2.6倍顯著相關，而非致命性CVD事件（急性心肌梗死或卒中）的風險未發現顯著關聯。因此衰弱的發生嚴重影響心血管慢性病患者的預后及生活質量，甚至造成不良結局。而對引起衰弱發生可逆性轉變的干預措施已成為老年心血管慢性病患者的重要治療策略。

4老年心血管慢性病與衰弱的評估及干預措施

4.1基于衰弱的綜合評估

研究[26]顯示，衰弱在CVD中是可逆的，其早期識別對避免依賴他人和殘疾，以及減緩生活質量降低的進展具有重要意義。對老年心血管慢性病患者的衰弱狀態進行綜合評估，有助于降低不良事件及相關并發癥的發生率。此外，這一評估對改善患者出院后的衰弱表現、抑郁情緒以及優化多重用藥管理也展現出積極效應[27]。因此，針對老年心血管慢性病患者，建立一套合理和敏感的衰弱的早期識別方法，制定個體化的治療策略，對于提高患者的功能狀態和生活質量具有重要的作用[4]

目前，已有29種衰弱評估工具被開發出來，但與衰弱的概念一樣，尚未確立一種公認的最佳評估方法及統一標準，這些工具之間各有差異[28]。不同衰弱評估方法的適用范圍和目標人群不同，因此在實際應用中，需根據具體情況選擇合適的衰弱評估工具。

4. 1. 1 FFP

FFP應用簡便，能為疾病預后提供參考價值，其評估基于疾病的生理不足，可能有助于日常臨床實踐和篩查潛在的老年心血管慢性病[29]。它主要分析5個健康因素：營養；身體的疲勞；低能量消耗（或不活躍狀態）；靈活性；肌肉力量。FFP將個體的衰弱分為三類：健康狀態（無惡化）；衰弱前期（一到兩種改變因素）；衰弱（三種及以上改變因素）。這種分類與患者生存、跌倒、殘疾和住院等結果獨立相關[30]。FFP更關注患者的臨床狀態，而非患者的疾病因素或失能。

4.1.2 Rockwood的衰弱指數

Rockwood等[31]提出的缺陷累積模型衍生的連續變量衰弱指數（frailtyindex，FI）考慮多個缺陷的累積，涵蓋癥狀、體征、功能障礙、病理狀態以及實驗室檢查等異常指標[31]。FI與FFP有良好的重疊性，但FI對中重度的衰弱能表現出良好的區分度[8]。所以在臨床數據等信息量足夠的情況下，FI可以全面評估老年相關缺陷導致的健康問題。

4.1.3Edmonton衰弱量表

Edmonton衰弱量表（EdmontonFrailtyScale，EFS）是基于多維度衰弱概念的簡化衰弱評估工具，具有良好的結構效度和信度[32]。EFS全面考察衰弱的9個維度：認知能力、一般健康狀況、功能獨立性、社交支持情況、藥物使用、營養、情緒、控尿及功能表現。根據研究結果將參與者分為三類，得分越高，其衰弱程度越高。同樣的9個衰弱分級也通過老年綜合評估的特定工具進行評估[33]。EFS設計簡潔直觀，旨在為非專業、未經專門培訓的人員提供一種簡便易行的衰弱自評工具，適合居家老年人進行早期自我衰弱篩查，從而能及早求醫干預，優化治療效果及預后情況。

在臨床工作中，評估衰弱狀態還會用到其他量表，如適合臨床全科醫生快速篩查的FRAIL衰弱量表[34]；心臟手術中常用的基本衰弱量表[35]；衰弱綜合評估量表和擇期心臟手術后1年死亡的衰弱預測量表[30]等。總體來說，各種衰弱評估工具既有重疊性，又有評估側重點和差異性，綜合運用多種衰弱評估工具有助于篩查和風險預測，可通過臨床驗證進行探索和確認[36]。所以，基于衰弱的老年綜合評估是一種調查差異的有效方法并據此制定個體化治療措施，對老年心血管慢性病患者的管理具有重大的意義。

4.2基于衰弱評估的個體化干預

衰弱是一個動態可逆的過程，早期對老年心血管慢性病患者的衰弱狀態進行評估，并予以有效干預能顯著改善機體功能及生活質量。目前的研究[37]表明，有效的干預措施主要包括運動、營養、藥物等干預。但針對不同生活狀態的老年心血管慢性病患者，其評估及干預重點存在個體化差異。

4.2.1住院的老年心血管慢性病患者

對于住院患者，建議采取以FFP或FRAIL衰弱量表進行衰弱的評估及觀察，并結合老年綜合評估方法，首先對其衰弱狀態進行有效的藥物管理來確保安全有效的治療，主要包括藥物教育、用藥依從性監控和藥物整理等，能減少其出院后再次急診室就診次數，改善預后[4]。此外，對這類患者采用合適的運動及營養干預，能有效減少缺陷累積型衰弱，提高其行動能力和日常活動能力，減少其發生醫院跌倒風險及入住養老院的概率[38]

4.2.2社區居住的老年心血管慢性病患者

對于社區居住人群，推薦使用EFS量表進行居家自我評估[32]，根據評估結果采取以運動干預為主，聯合營養、藥物、社會心理干預等方面的個體化綜合干預措施，可能對提高其自身活動能力和生活質量有積極影響，同時能降低計劃外住院及死亡的風險[4]

4.2.3養老院居住的老年心血管慢性病患者

對于養老院居住的人群，日常生活能力、認知功能、營養狀況、抑郁與衰弱程度密切相關，預防或減緩老年失能狀態、維持機體功能性狀態是這部分老年人衰弱干預的主要目標。目前建議采用衰弱綜合評估量表全面評估其衰弱狀態，便于進行早期干預。及時進行有效的功能鍛煉，能改善行動和平衡能力，提高日常生活能力。同時，此類老年患者多存在共病狀態，應進行合理的藥物優化，可降低其跌倒、死亡和住院的風險[4]。此外，由于居住環境改變、社會交際較少，他們更易產生焦慮、抑郁等心理問題，其社會心理干預應重點關注[39]

5小結與展望

心血管慢性病與衰弱都和年齡增長密切相關，老年心血管慢性病患者常常會發生衰弱，而衰弱也會影響老年心血管慢性病患者的預后，二者形成惡性循環。目前已有研究證明衰弱是可逆的，能通過基于衰弱的綜合評估進行早期識別，并通過個體化干預進行治療。改善老年心血管慢性病患者的衰弱，能夠提高慢性病及衰弱管理水平。當然，目前對于老年心血管慢性病的衰弱研究仍處于探索階段，其特異性識別方法和十預措施仍需進一步探討，同時還應與衰弱相關的其他系統疾病相結合，優化老年心血管慢性病的診療方案。

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