類風濕關節炎患者發生骨質疏松的危險因素分析

AnalysisofRisk Factors for Osteoporosis inPatientswith Rheumatoid Arthritis

LIUChen1，WULijun2

（1.Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832OO3，Xinjiang，Chia； 2.Department of Rheumatology and Immunology，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，

Urumqi 83000o，Xinjiang，China）

Abstract：ObectiealescofdisRomlediteopsisOetAotaloft withOPwhowerespialiedinteDepartmentofeumatologndImmuologoftheople'sHospitalofXinjangUgrutoomousRegio fromJanuary1，toDecember31OwereselectedastheOgropnd4patientswitoutOPoereospitalidattsaetieere randomlyselectedstheoOrouTheliicaldataereolctedndomparedetwngousndtisfctosfOntits wereanalyzedbyuivariateLgistcgresioResultsComparedithteoOPoupatintsinteOPoupasdethousef diseasewaslongertheDAS28（ESR）soreandDAS28（CRP）scorewerehighertheCRPlevelandD-dimerlevelwerehigerandteurof joint swelling and joint tenderness were more （ Plt;0 . 0 5 ） .Multivariate Logistic regression analysis showed that advanced age and long course of disease were risk factors for OP in RA（ Plt;0 . 0 0 1 ？ .ConclusionRA patients with advanced age，longer course of disease，higher DAS28 score，higher CRP levelandDvedsoa advanced age and longer course of disease.

Keywords：Rheumatoid arthritis； Osteoporosis；Risk factors

類風濕關節炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種常見的自身免疫性疾病，以對稱性多關節滑膜炎、關節軟骨受損、骨侵蝕、關節畸形為特征，主要累及手足的關節，最終可能會導致關節畸形甚至功能喪失[12]。流行病學調查顯示，目前我國約有500萬RA患者[3，其中女性的發病率是男性的4倍2。我國RA患者的致殘率隨著病程的延長而增加，最高可達6 1 . 3 % ，并且隨著病程的延長，功能受限發生率也可能會升高。目前我國僅 40 % 的醫院設有風濕免疫科，且 8 0 % 分布在三級醫院2，由于醫療資源分布不均衡，使得很大一部分患者出現延誤診治的情況，部分患者由于病程長、治療方案不標準等原因，可能會出現其他臟器的受累，給患者帶來巨大的身體負擔和經濟負擔[4]。骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種慢性代謝性疾病，其特征是骨量減少、骨組織微結構退化、骨張力和強度降低以及脆性骨折風險升高。按照病因，OP可分為原發性和繼發性，原發性OP為絕經后OP、老年OP等，繼發性OP為受到疾病、藥物或其他明確的病因導致的""。OP是RA常見的并發癥，發生率為""。與普通人群相比，RA患者骨折風險增加了1.5＼～2倍，給患者身體健康和生活帶來危害。因此，本研究通過對2020年1月-12月就診于我院的RA患者進行調查，篩選出OP發生的相關危險因素，以期為臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象選取2020年1月1日-12月31日于新疆維吾爾自治區人民醫院風濕免疫科住院的84例發生OP的RA患者為OP組，隨機抽取同時間住院未發生OP的84例患者作為非OP組。

1.2納入與排除標準納入標準：所有研究對象均按照美國風濕病學會（ACR）/歐洲風濕病聯（EULAR）于2010年制定的類風濕關節炎分類標準進行分類；符合《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》中的骨質疏松癥診斷標準：骨密度檢查T值""；基線數據完整。排除標準：合并其他自身免疫病（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）；年齡""歲或 gt; 8 0 歲；患有影響骨代謝的內分泌疾病、腎臟疾病和其他影響骨密度變化的疾病的患者；懷孕或哺乳；患有其他特殊疾病，如惡性腫瘤等。

1.3數據收集通過住院病例系統錄入患者的基本信息，包括流行病學特征（性別、年齡、病程等）實驗室檢查[C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、鈣離子、無機磷、白蛋白、D-二聚體定量、類風濕因子（rheumatoidfactors，RF）抗環瓜氨酸肽抗體（anti-cycliccitrulli-natedpeptideantibody，抗CCP抗體）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等]、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等）疾病活動度（DAS28評分、關節腫脹數、關節壓痛數等）治療方案（碳酸鈣、骨化三醇、甲氨蝶呤、羥氯喹、艾拉莫德、腫瘤壞死因子-""抑制劑、白芍總苷、糖皮質激素、白介素6抑制劑、雷公藤、Janus激酶抑制劑等）。

1.4統計學方法采用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用""表示，不符合正態分布的采用""表示，組間比較采用兩獨立樣本""檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用""表示，組間比較采用""檢驗或Fisher精確檢驗，""為差異有統計學意義；采用多因素Logistic回歸分析RA患者發生OP的危險因素。

2結果

2.1一般情況與非OP組相比，OP組年齡更大，病程更長，DAS28（ESR）評分、DAS28（CRP）評分更高，CRP水平、D二聚體水平更高，關節腫脹數、關節壓痛數更多（ Plt;0 . 0 5 ，見表1。

2 . 2 R A 合并OP的多因素回歸分析將年齡、病程、DAS28評分、CRP、D二聚體、關節腫脹數、關節壓痛數納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示高齡和病程長是RA發生OP的危險因素（""，見圖1。

3討論

RA患者發生OP的原因眾多，可能與受累關節周圍的骨侵蝕、糖皮質激素的使用、缺運動與肌肉質量下降、遺傳、年齡、性別等因素有關79。本研究通過組間比較發現RA患者發生OP的危險因素包括患者高齡，病程較長，DAS28評分、CRP水平、D二聚體水平較高，關節腫脹數、關節壓痛數較多。通過多因素Logistic回歸分析，RA發生OP的危險因素為高齡和病程較長。

傳統的OP的危險因素包括種族、增齡、女性絕經、脆性骨折家族史、體力活動少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣、維生素D缺乏等[0.II]。本研究也對上述傳統危險因素進行了分析，其中患者高齡是發生OP的危險因素。本研究還發現了一些與患者疾病相關的指標也是發生OP的危險因素，包括病程較長，DAS28評分較高，CRP水平、D二聚體水平較高，關節腫脹數、關節壓痛數較多。蔡淑芬等在一項研究中對684例老年RA患者進行分析，發現其中 56 % 患者合并OP，結果表明年齡較大、病程長、ESR水平高、DAS28評分高是老年RA患者發生OP的危險因素，這與RA患者的疾病活動相關，當患者疾病活動時，會產生多種炎癥細胞因子，如腫瘤壞死因子和白介素-6等，這些促炎細胞因子可以通過激活破骨細胞骨吸收并抑制遠處骨骼中的成骨細胞骨形成來誘導全身性骨質流失，導致""。這提示臨床醫生，對于高疾病活動度的RA患者要警惕患者骨健康。

通過多因素Logistic回歸分析發現，患者高齡和病程長是RA發生OP的危險因素。隨著人口的老齡化，老年RA患者的人數也越來越多。Athimni S等[15為評估了152例 R A（ 3 1 . 3 % 0 P） 患者，結果表明高齡、服藥糖皮質激素和DAS28（CRP）評分高是OP的獨立危險因素。這可能與以下原因有關，首先，隨著老年RA患者動量可能會減少，活動可能受到限制，加上接受光照不足，最終導致OP的發生率升高[；其次，干細胞長期暴露于慢性炎癥微環境，并且，衰老的干細胞可能會加劇炎癥，導致有害循環；最后，衰老的造血干細胞分泌的集落刺激因子1和RANKL會刺激單核巨噬細胞分化為骨細胞，導致骨代謝紊亂，最終造成骨質流失。所以，對于高齡的RA患者，臨床醫生需積極評估患者的骨健康，避免OP的發生。

另外，本研究發現，病程長是RA繼發OP的一個危險因素。王青松等8分析了511例RA住院病歷，結果提示與病程1年內組比較，1＼～3年組、大于3年組共患OP、貧血、腰椎間盤突出的患者顯著增多；與1＼～3年組比較，大于3年組共患OP、高血壓、腦梗死、貧血、頸椎病的患者顯著增多。病程長的RA患者容易發展為OP的原因主要包括以下幾點：第一，病程長的RA患者由于長期的炎癥反應產生的TNF和白介素等炎癥因子，作用域破骨細胞，導致骨質流失。第二，病程長的RA患者可能需要使用糖皮質激素控制炎癥，眾所周知，糖皮質激素會增肌破骨細胞的活性，導致骨丟失[19]。第三，在女性RA患者中，病程長的患者隨著年齡的增加，體內的雌激素水平下降，加劇了骨丟失[2。第四，由于長期的關節疼痛，患者運動減少、肌肉萎縮等，造成患者骨丟失。這提示臨床醫生，對于病史較長的RA患者，應有評估患者是否繼發并發癥的意識。

作為一項回顧性病例對照研究，本研究有一定的局限性：首先，該研究納入的均為住院患者，無門診患者，所以會存在選擇偏倚；其次，本研究為單中心研究，樣本量偏少，且對照組為1：1匹配，缺乏代表性。

綜上所述，高齡，病程較長，DAS28評分較高，CRP水平、D二聚體水平較高，關節腫脹數、關節壓痛數較多是RA發生OP的危險因素，尤其是高齡和病程較長的RA患者，需要警惕OP發生的風險，盡早篩查。同時應積極控制原發病活動度，降低炎癥水平，最大程度改善患者預后。

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收稿日期：2024-03-26；修回日期：2024-04-16

編輯/王萌