公立醫院內部控制體系構建與優化路徑研究

一、前言

在醫療改革持續深化的背景下，公立醫院逐步邁向高質量發展。構建科學有效的內部控制體系，已成為公立醫院實現發展目標、有效防控運營風險的關鍵所在。當前，由于公立醫院在政策執行與制度設計之間存在落差，技術應用也存在不足，廉政風險防控與資源配置效率面臨著嚴峻挑戰。基于此，本文緊密結合公共管理理論與醫療行業特性，運用跨學科研究方法，深入探索適配公立醫院屬性的內控框架。研究重點聚焦構建權責制衡機制與智能預警系統，致力于打破傳統管理模式下制度碎片化、協同效能不足的困境，力求為公立醫院治理體系革新提供既符合公益導向又具備高度專業性的解決方案。

二、公立醫院內部控制體系的特殊性

公立醫院內部控制體系的構建必須深度回應其公共服務機構的本質屬性與復雜業務場景的交互影響。公益性導向要求公立醫院在提高醫療服務質量的前提下突破傳統成本控制邏輯，通過診療路徑標準化與資源調度精細化實現降本增效。與此同時，醫療業務的高風險特征貫穿患者安全、耗材管理、醫保合規等全環節，例如，手術室高值耗材的追溯缺失可能同時引發資源浪費與醫療糾紛，要求內控機制必須建立覆蓋診療行為的全流程監控網絡。多元化的資金來源進一步加劇管理復雜性，財政撥款、醫療服務收人與醫保支付的組合模式需通過預算動態平衡與病種成本精準核算實現資源高效配置，DRG支付改革的推進正驅動著公立醫院從粗放式規模擴張向精細化成本管控轉型[1]。

（一）國家政策與執行現狀

國家已出臺多項政策推動公立醫院內部控制建設，例如《公立醫院內部控制管理辦法》《行政事業單位內部控制規范》，明確要求公立醫院建立以風險防控為導向的內控體系，涵蓋預算管理、采購流程、資產監管等核心領域。政策目標在于通過規范化管理提升醫療資源使用效率、防范廉政風險并保障公益屬性。然而，在政策執行中存在顯著落差。一方面，部分公立醫院將內控視為應付檢查的形式化流程，制度文件照搬模板，未結合業務實際進行調整，導致“紙上制度”與“實操流程”脫節。另一方面，區域間政策執行水平參差不齊，經濟發達地區公立醫院因資源充足更易落實信息化與專業化管理，而欠發達地區受限于資金與人才短缺，內控多停留在基礎層面[2]。此外，政策對風險評估、監督問責等環節的指導仍顯籠統，公立醫院在執行時缺乏具體操作標準，如醫療耗材管理中的風險閾值設定、內部審計的獨立性保障等細節尚未形成統一規范，削弱了內控的實際效力。

（二）現存問題

公立醫院內部控制的問題可歸結為制度、執行與人員三重維度。在制度層面，部分公立醫院內控制度呈現碎片化，關鍵領域存在盲區，如科研經費使用、醫聯體合作等新興業務缺乏明確管控規則，部門權責劃分模糊，導致跨科室協作時推諉扯皮，如設備采購中臨床需求與財務預算的沖突難以協調。在執行層面，風險防控機制虛化，多數公立醫院未建立動態風險評估體系，對醫療事故、醫保欺詐等風險的預警滯后。信息化建設滯后，HIS系統、財務系統與物流系統數據孤島現象普遍存在，無法支撐實時監控與決策分析。內部監督流于形式，審計部門受限于行政隸屬關系，獨立性不足，難以對管理層形成有效制約。在人員層面，醫務人員普遍存在“重業務、輕管理”傾向，將內控視為行政負擔，財務、審計崗位人員專業能力不足，尤其在DRG支付改革、智慧醫院建設等新場景下，缺乏復合型人才支撐內控升級。

（三）問題成因

公立醫院內部控制問題的根源可從體制、管理及文化三方面解析。在體制層面，部分公立醫院長期處于行政化管理與市場化運營的二元矛盾中。作為事業單位，公立醫院需服從行政指令與公益考核指標，而作為獨立運營主體，又面臨成本控制與市場競爭壓力，這種雙重屬性導致內控目標模糊。例如，在設備采購中，行政審批流程冗長與臨床急需之間的矛盾難以平衡。在管理層面，部分公立醫院資源分配機制存在結構性缺陷，例如將大量資金投人硬件建設，忽視內控信息化與人才培養等“軟實力”投入。績效考核體系偏重醫療業務指標（如門診量、手術量），內控管理未被納入核心考核范疇，導致科室缺乏改進動力。在文化層面，部分公立醫院長期缺乏內控意識培育，管理層將內控等同于“財務合規”，未將其上升至戰略治理高度。基層員工因缺乏培訓與激勵，將內控理解為“增加工作流程”，而非提升效能的管理工具。這種認知偏差使得內控建設難以獲得全員認同，最終陷入“被動執行一效果不佳一進一步抵觸”的惡性循環。

三、公立醫院內部控制體系構建框架

（一）目標與原則

公立醫院構建內部控制體系需以系統性思維為基礎，明確目標導向與基本原則。從目標層面看，其核心在于實現三重平衡：一是合規性與效率性的平衡，既要確保醫療行為、財務活動符合國家法規與行業標準，又要避免因過度管控導致行政僵化。二是風險防控與公益服務的平衡，需在控制醫療安全、財務舞弊等風險的同時，保障醫療資源的公平可及性。三是短期運營與長期發展的平衡，通過內控機制優化資源配置，支撐公立醫院學科建設與技術創新。為此，公立醫院內部控制體系的設計需要以多維原則協同構建價值導向框架，確保治理邏輯與行業實踐深度契合。公益優先原則作為核心出發點，要求將患者權益保障與服務質量提升置于決策首位，典型實踐如藥品采購環節優先匹配臨床治療需求而非機械壓縮成本，從源頭平衡醫療價值與經濟性訴求[3]。全面覆蓋原則在實際應用中貫穿預算編制、診療操作以及后勤支持等環節，實現全流程管控，并將管理范圍延伸至分院及醫聯體等多元組織形態，構建起一個無盲區的管理網絡，就連互聯網診療等新興業務也同步制定了風險防控規則，確保任何業務領域都在管理覆蓋之下。權責制衡原則的落實離不開組織架構與流程再造，以醫療設備采購為例，通過建立申請、審批、驗收環節的三方分權機制，在決策鏈條上實現權力分離，形成監督閉環，從而有效防范尋租風險與操作偏差，保障采購流程公正、透明。動態適配原則著重強調體系對政策環境與技術變革的響應能力，在DRG支付改革背景下，構建病種成本動態監測模塊，實時追蹤資源消耗數據，進而優化臨床路徑，以適應新的支付方式帶來的變化。公立醫院將上述原則進行系統整合，既能滿足公共機構治理的合規性要求，又能充分考慮公立醫院高風險、強專業、重公益的特殊屬性，為內控體系從理論構建到落地實踐提供了切實可行的操作錨點，助力公立醫院在規范管理中穩健發展。

（二）核心模塊設計

公立醫院內部控制體系的核心模塊需圍繞業務特點與風險圖譜展開結構化設計。第一模塊為組織架構重塑，重點在于厘清治理層、管理層與執行層的權責邊界。黨委會負責內控戰略決策，院長辦公會統籌制度落地，紀檢審計部門獨立行使監督權，臨床科室與職能部門需明確流程執行責任。例如，耗材管理實行“科室申請-醫學工程部審核-財務部撥款”的三級聯簽制度[4]。第二模塊為風險評估機制，需建立風險分類矩陣，將醫療風險（如手術操作規范）、財務風險（如醫保結算漏洞）、法律風險（如患者隱私泄露）納入常態化評估，并制定差異化的應對策略，如通過臨床路徑標準化降低診療變異風險。第三模塊聚焦關鍵業務控制，涵蓋預算閉環管理（從編制、執行到績效評價）、供應鏈管控（引入SPD模式實現藥品耗材全程追溯）、醫療質量監督（建立院科兩級質控體系）等場景，尤其需強化跨部門協同，如財務部門與信息中心合作開發DRG成本分析工具。第四模塊為信息集成平臺，通過打通HIS、HRP、OA等系統數據接口，實現業務流、資金流、信息流的實時同步，為風險預警提供技術支持，如設置藥品庫存閾值自動提醒功能。第五模塊是監督問責體系，需完善內部審計制度，將內控有效性納入科室績效考核，并建立“風險事件一整改措施一制度優化”的反饋閉環。五大模塊協同運作，能夠構建起覆蓋事前預防、事中控制、事后改進的全周期內控網絡，推動公立醫院從粗放管理向精細化治理轉型。

四、公立醫院內部控制體系優化路徑

（一）制度優化

公立醫院內部控制體系的制度優化需系統性重構頂層設計與操作流程，著力破解現行制度碎片化、執行僵化與動態適配不足的深層矛盾。構建契合醫療業務特性的規則體系是制度優化的核心任務，既要滿足政策合規要求，更要貼合診療流程、科研管理等實際場景。通過覆蓋預算編制、藥品采購、醫療質控等全業務鏈的制度整合，并針對互聯網診療、醫聯體合作等新興領域制定專項規則。例如，科研經費管理中構建從課題立項到結題審計的全周期監管框架，可系統性防范資金挪用風險。面對DRG支付改革、智能手術機器人應用等政策與技術變量，制度設計需建立動態修訂機制，確保設備采購標準、操作資質審查等流程與技術創新同步演進，如在引入新型醫療設備時同步更新耗材清點規范與術后追蹤機制。公立醫院在運營管理中，權責清單的精心編制與分權制衡機制的有效落地是重中之重，直接關系到醫院管理的規范性與公正性。通過清晰界定黨委會在戰略決策層面的職責、職能部門在專業審核環節的任務以及臨床科室在需求提報方面的工作，能夠構建起大型設備采購流程中技術參數評估、預算合規控制以及招標流程監督的有效制衡鏈條，從而有力壓縮權力尋租的空間，避免不正當利益輸送。與此同時，配套實施的流程圖解工具以及科室級培訓機制，是將復雜的制度文本轉化為直觀易懂的操作指南，幫助醫務人員更好地理解和執行相關規定。再結合執行反饋渠道的搭建，能及時發現并糾正因認知偏差而產生的執行誤差，保證制度有效落實。

（二）技術賦能

在公立醫院內部控制體系中，技術賦能正以多維度技術融合的方式，對風險管理模式進行重構，關鍵在于把分散的技術工具轉化為系統性的風險防控能力。通過整合HIS系統、HRP系統等獨立模塊，構建起全域數據平臺，如此一來便能讓診療行為、物資調撥以及資金流動實現實時映射和交叉驗證。例如，在高值耗材管理場景中，系統會關聯手術排班信息與庫存動態數據，自動校驗申領數量和手術類型的匹配度，一旦發現異常超額申領就會智能攔截，這種數據穿透式管理大幅提高了對資源濫用風險的識別精度。隨著人工智能技術的深入應用，風險監測的覆蓋面得以擴大，風險識別的時效性邏輯也得到重塑。基于自然語言處理的電子病歷語義分析技術，能夠動態解析醫囑文本，構建用藥合理性評估模型。機器學習驅動的財務數據挖掘，能捕捉資金流動中隱蔽的異常模式，讓審計介人時點從事后追溯轉變為事前預警。而區塊鏈與物聯網技術的協同部署，為藥品供應鏈治理帶來新方案。區塊鏈的分布式賬本技術，保證了從生產商到臨床終端的全流程數據不可篡改，物聯網傳感器對冷鏈藥品溫濕度的實時監控，通過閾值報警機制，避免了因存儲不當引發醫療事故的風險。但要注意的是，技術賦能時倫理約束需與效率提升同步進行，比如對患者隱私數據進行脫敏加密處理，對算法決策邏輯進行可視化解析等，這樣在提升管理效能的同時，還能維系醫患信任關系。這種平衡性設計，讓技術驅動的風險防控生態既擁有智能化的敏捷響應能力，又符合醫療行業特有的倫理規范與合規要求。

（三）協同治理

提升協同治理效能，關鍵在于內部流程再造與外部監督網絡的深度融合。內部協同機制要打破部門壁壘，促使財務部門從單純的核算角色向價值管理轉變。以DRG支付模式為例，財務部門應與臨床科室合作開展病種成本動因分析，通過優化檢查項目組合，實現醫療質量與成本的動態平衡。在跨部門協作中，需將合作嵌入設備采購等關鍵決策節點，組建一個由臨床、工程、財務等多領域專家構成的評估小組，從技術性能、成本效益以及合規風險等多個維度進行考量，從而形成決策制衡。在外部治理方面，要構建一個由政策引導、醫保數據共享、第三方專業機構評估相結合的監督體系，同時充分利用患者投訴和公眾信息披露的社會監督力量，以此形成內外聯動的立體化管控網絡[5]。這種協同模式的核心在于借助信息共享與利益協調機制，把內部控制從封閉的行政指令轉變為開放的價值共創過程，可通過制定內控建設指南與標桿案例庫，為公立醫院提供差異化實施路徑參考。醫保利用智能審核系統與公立醫院共享違規診療數據，驅動內控流程優化。引入第三方審計機構定期評估內控有效性，提供獨立整改建議。社會監督力量的激活同樣關鍵。建立患者投訴與內控改進的聯動機制，將高頻投訴問題（如收費不透明、排隊時間長）轉化為流程優化重點。通過信息公開平臺披露采購招標、財務收支等關鍵信息，借助公眾監督倒逼管理規范化。在區域醫療協同場景下，醫聯體內需統一內控標準與數據接口。例如，總院通過遠程審計平臺實時監控分院藥品使用情況，跨院區共享供應商黑名單，降低區域性廉政風險。協同治理的本質是通過開放、透明的多主體協作，將內部控制從封閉的行政管控工具轉變為共建共治的公共服務機制。

（四）長效保障機制

公立醫院內部控制體系的長效保障需超越“制度上墻”“文件落地”的表層建設，通過文化浸潤、能力升級與機制創新，使內控真正融入組織運行肌理，成為支撐醫院高質量發展的內生動力。在文化建設層面，需將內控意識融人公立醫院核心價值體系，通過分層培訓重塑認知。針對院領導層，強調內控在戰略風險防范與資源配置優化中的治理價值，針對中層管理者，側重內控工具在科室運營中的實踐應用，如通過成本管控案例解析展現流程改進對學科建設的支撐作用，針對一線員工，將內控要求轉化為臨床場景中的操作指南，用標準化流程降低醫療差錯風險。文化傳播需借助多樣化載體，如開展內控知識競賽、廉政警示教育展，以互動形式強化參與感，也可以在院內平臺設立“內控優化建議箱”，對采納的提案給予表彰，激發全員改進熱情。在人才建設方面，需打造復合型內控團隊，通過“業財融合”培訓使財務人員掌握臨床術語與診療流程，能夠從業務動因出發識別財務風險。為臨床骨干增設醫院管理課程，培養兼具醫療專業性與運營思維的雙棲人才。引入信息技術專家參與內控設計，確保智能系統與業務需求精準對接。機制創新是長效保障的引擎，需構建“監測一反饋一迭代”的動態優化閉環。設立內控管理委員會，由院領導、科室主任與外聘專家組成，每季度評估內控體系的有效性并啟動制度修訂，重點審視新興業務（如互聯網診療、特需服務）的風險覆蓋情況。完善績效考核機制，將內控執行質量納入科室目標責任書與個人年度考評，對耗材管控達標的科室給予預算傾斜，對重復出現內控漏洞的部門扣減績效分值。探索容錯與創新激勵機制，鼓勵科室在可控范圍內試點新型管理模式，通過局部試驗積累經驗后再推廣至全院。長效保障機制可通過文化、人才與機制的三角耦合，促進公立醫院“自我進化”，最終實現公立醫院治理能力的躍升。

五、結語

本文結合COSO（內部控制）框架與公立醫院內部控制體系的特殊性，提出覆蓋目標原則、組織架構、風險評估等模塊的內部控制體系框架。在實踐層面，針對政策執行偏差、信息化建設滯后等痛點，提出制度動態修訂、智能技術嵌入及內外部協同治理方案。研究表明，公立醫院內部控制需以文化培育與人才建設為保障，通過“監測一反饋一迭代”機制實現可持續改進。研究結論為公立醫院平衡公益屬性與運營效率提供了可操作的路徑參考，未來可進一步探索數字化轉型、區域醫療協同等新興場景下的內控模式創新。

引用

[1]俞燕，方福祥，閆晉潔，等.“放管服”政策下公立醫院科研經費內部控制痕跡研究[J].中國衛生經濟，2025，44（03）：105-108.

[2]黃靈，李昌.大數據背景下公立醫院內部控制建設措施研究[J].中國鄉鎮企業會計，2025（02）：79-81.

[3]鮑向慧.基于風險導向的公立醫院內部控制建設[J].中國總會計師，2025（01）：156-159.

[4]劉偉新，刁新玉，葉浩楠，等.內部控制視角下優化公立醫院采購與付款業務的策略研究[J/OL].廣州醫藥，1-11[2025-04-16].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/44.1199.R.20250122.1555.004.html.

[5]刁新玉，楊城，李進鵬，等.公立醫院智慧報賬體系建設實踐 [J/OL].廣州醫藥，1-10[2025-04-16].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/44.1199. R.20250122.1316.002.html.

作者單位：青島市公立醫院經濟管理中心

責任編輯：王穎振