肌骨超聲引導可視化針刀診療凍結肩的療效觀察

中圖分類號：R686 文獻標志碼：A 文章編號：1008-4657（2025）02-0022-06

0 引言

肩關節周圍疼痛是臨床上最為常見的癥狀，以往通常把不明原因的肩關節疼痛以及活動障礙籠統診斷為“肩周炎”。直到學者Codman和Neviaser通過組織活檢發現凍結肩以盂肱關節囊增厚、攣縮以及關節囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化為病理變化的特點，提出了“黏連性關節囊炎\"的臨床病理診斷而得出\"凍結肩\"（frozen shoulder，FS），這一診斷延續至今的診斷[1-2]。該病多見發于50歲年人群，女性多于男性，發病率在 5 % - 8 . 8 % ，具有自限性，由于生活工作方式導致其不斷上升的趨勢，我國凍結肩患者已經有數千萬之巨[3]。尤其是該病的進程中存在肩關節周圍疼痛和運動功能障礙，嚴重影響患者生活質量。筆者在治療凍結肩臨床探索中，發現針刀在肌骨超聲引導下松解肩關節周圍黏連具有精準、并發癥少、療效好且療程短的優勢，現將治療策略和方法總結報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

病例資料來源于2019年—2020 年在我科就診的FS患者，共40例，按照治療先后順序隨機分為常規組20例（A組）和超聲組20例（B組），一般資料分析如表1所示。

由表1可知，統計分析兩組患者的年齡、性別、病情無顯著性差異（ Δ P gt; 0 . 0 5 ）。本課題研究已通過了醫院倫理委員會審批立項。

1.2 納入標準

年齡45歲＼～60歲，或有明顯的外傷史、勞損史、受涼史，病程大于2個月；診斷標準符合《中醫病證診斷療效標準》；有肩關節活動功能障礙；X片顯示無骨關節結構無明顯異常；簽訂手術治療同意書。

1.3 排除標準

合并有出血傾向、心臟病、過敏體質、惡性腫瘤、暈針、糖尿病、骨結核等疾患者；肩袖撕裂或斷裂、肩關節手術后患者；病程超過6個月的，接受過局部阻滯、針刀松解等治療者；其他原因不能堅持全療程者。

1.4方法

1.4.1 針刀松解方法

A組患者由施術者按照經驗進行傳統徒手法定位針刀治療位點：喙突、肱骨小結節、結節間溝、肱骨大結節等，以及其它痛點。施術體位取坐位，上臂放松保持中立位，暴露患肩，標記位點常規消毒，鋪巾，1 % 利多卡因標記點局麻，漢章4#無菌針刀四步規程法按照肌肉血管神經走向進針并進行松解黏連。

B組針刀松解肩關節黏連方法：首先用肌骨超聲全面探查患側肩關節在前屈、后伸、外展、內收、水平內收、水平外展、水平內外旋、中立位內外旋、環轉活動時的受限位點或痛點，并標記；然后患側上臂保持中立位下用肌骨超聲定位喙突、肱骨小結節、肱骨大結節、結節間溝、肩鎖關節、盂肱關節等，以及壓痛點，并標記位點。在探查過程中運用彩色多普勒標記出血管體表位置大致位置和走向。施術體位取坐位，患側上臂中立位，暴露患肩，標記位點常規消毒鋪巾， 1 % 利多卡因位點局麻，漢章4#無菌針刀四步進針法避開血管標記點垂直進針。然后用肌骨超聲探頭（用保鮮膜保護，碘伏消毒）探查針刀進針深度和針刀刀口位置后調轉針刀口橫向松解黏連和增厚的組織，然后在肌骨超聲引導按針刀四步規程平行松解，每個標記點都如法松解。

針刀松解術由同一名副主任醫師操作。2組患者在術后24小時開始無熱量超短波治療，每日1次，并開始被動訓練。療程2周，每周進行一次針刀松解。

1.4.2 超聲影像評估方法

設備采用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，頻率 1 2 M H z 。肩關節周圍探查方法參照《肌肉骨骼超聲檢查及報告規范》指南操作[4]。幾個關鍵指標測量方法：測量喙突尖距肱骨小結節尖的距離采用肩關節中立體位，探頭橫置于喙突和肱骨小結節上，不斷調節探頭，直至出現清晰解剖結構，測量喙突尖到肱骨小結節尖的距離。囑患者側臥，盂肱距離（glenohumeral distance，GHD）和肩關節后關節囊厚度（posterorcapsule thinckness，PCT）測量體位取健側臥位，患肩前屈 ，盡量內旋，探頭橫置于肩胛岡中下方，沿肩胛岡向外探查直至肱骨頭，其間不斷調整壓力，能清楚顯示肱骨頭、關節盂、后盂唇的邊緣，測量GHD（孟唇外側緣垂直于肱骨頭的距離）和PCT（于后盂唇邊緣外側 5 m m 處測量），測量3次，取平均值。

上述檢查由同一名1名工作6年以上超聲操作經驗、不知曉臨床資料的超聲影像科醫師完成全。

1.5 觀察指標

1.5.1 Constant-Murley肩關節療效評估[5]

在治療前和療程結束后1周各進行一次Constant-Murley評分。該評分對肩關節功能評估較全面，圍繞肩關節活動度（range of motion，ROM）、日常生活（ADL）手的位置來評定，每項0＼～10分，分值越高表示肩關節功能越好。參考Constant-Murley部分定分值：ADL10分，手的位置10分，對肩關節內旋功能、前屈功能、外展功能、外旋功能按實際測得角度計。

1.5.2 疼痛評分

受術者在針刀首次松解前和末次松解后1周進行疼痛視覺數字評分法 （visualanalogue score，VAS）評分，采用從0＼～10的點狀標尺表示疼痛不同程度，其中0代表不疼，10代表疼痛難忍，由受術者根據疼痛情況選一個數字代表疼痛。

1.5.3 超聲影像評估

在治療前和療程結束后1周，用肌骨超聲對GHD、喙突尖距肱骨小結節尖的距離和PCT進行探查和測量，計算出直線距離或垂直厚度。

1.6 統計方法

運用SPSS17.0軟件對數據進行統計和分析。計量資料用均數 ± 標準差表示，組內治療前后數據用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用 檢驗，檢驗標準 Plt; 0 . 0 5 。

2 結果

2.1 VAS評分比較

兩組FS針刀松解前患側肩關節VAS評分比較如表2所示。

由表2可知，兩組無明顯差異 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ）；第一個療程結束1周后，兩組患側肩關節VAS評分較治療前均顯著降低（ Plt; 0 . 0 5 ；B組治療后的VAS評分與A組的比較無差異（ （ P gt; 0 . 0 5 ） 。

2.2 Constant-Murley評分比較

Constant-Murley評分比較如表3所示。

由表3可知，兩組FS患者治療前的ADL、ROM、手的位置相比無顯著差異 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ；治療后ROM與術前相比，主動前屈、外展、外旋、內旋、外展角度均極顯著增加（ （ P lt; 0 . 0 1 ），手的位置也相應升高，從而患者的ADL也提升了，差異具有統計學意義（ （ P lt; 0 . 0 5 ） 。B組患者療程結束1周后的手的位置以及肩關節ROM，除了外展角度，均較A組的有所增加，差異具有統計學意義（ Plt; 0 . 0 5 ，進而患側ADL也較A組顯著提升 （ Plt; 0 . 0 5 ） 。

2.3 肌骨超聲影像指標比較

肌骨超聲術前檢查后按照FS臨床分期[6]均為ⅡI期-凍結期，其主要衡量指標是GHD和PCT。肌骨超聲測量指標如表4所示。

由表4可知，與針刀松解術前相比，術后1周兩組患者GHD 和喙突肱骨小結節尖距離顯著增加（P lt; 0 . 0 5 ） ，而PCT顯著減少（ （ P lt; 0 . 0 5 ） 。而術后1周A組的GHD和突肱骨小結節尖距離與B組間的差異 無統計學意義 （ Pgt; 0 . 0 5 ） ， ，但B組的PCT較A組的顯著減少（ Plt; 0 . 0 5 °

3討論

3.1 FS超聲影像探討

目前關于FS 的診斷沒有確切的影像學和實驗室檢查的循證依據，還停留在根據病史和體格檢查水平，導致很多合并癥被漏診，比如肩袖損傷、肩峰撞擊證、肱二頭肌肌腱炎、肩鎖關節炎等，從而影響FS的治療策略和方法，降低了療效。隨著高頻彩超的出現，肌骨超聲成為探查肌肉、肌腱、韌帶、神經等軟組織的一把利器。有學者甚至提出將肌骨超聲影像診斷作為確診FS的影像學證據[7]。本研究發現病史資料和體征支持下被診斷為FS患者中，兩組中分別有6例和8合并岡上肌腱損傷，6例和4例合并肱二頭肌腱長腱頭炎。根據患肩稍內旋和上抬的不良姿勢特點，課題組選擇測量喙突尖到肱骨小結節尖距離、GDH和 ，發現患肩喙突尖到肱骨小結節尖距離較健側減小，GDH增加，PCT增厚（見表4），這就可以解釋患肩不良姿勢的原因。從生物力學考慮，患肩喙肱韌帶增厚[9導致肱骨頭向內及內旋的拉力增大，PCT增厚導致肱骨頭向內的拉力增大，從而導致喙突尖到肱骨小結節尖距離縮小。這是本研究發現FS的一個特點，與以往的研究基本一致[10]。

3.2超聲介導精準治療

精準診斷FS及其合并癥后就能指導治療決策和方案選擇。常規物理治療和普通針刺治療雖然可以緩解FS的疼痛，可能是緩解FS及合并癥引起的炎性疼痛，但是對患肩的生物力學性疼痛和運動功能沒有明顯改善。針刀松解療法可以改善FS的生物力學，緩解患肩的張力性和機械性疼痛，增大肩關節活動范圍，但是存在一定治療盲區和并發癥高的風險。為此，本研究設計了肌骨超聲引導下可視化針刀技術作為對照，發揮肌骨超聲的優勢，充分探查患肩的肌肉、血管、關節結構，發現病變結構：肌腱韌帶增厚、關節積液、肌腱鈣化等[1-2]。然后肌骨超聲清晰地引導針刀直達病灶，除了松解常規\"C\"型位點外，避開血管和炎性結構，還增加了一些疼痛位點：岡上肌痛點、三角肌痛點、肩后關節囊痛點，而且在松解方法上多了與病變組織走向垂直的橫向切割手法。

治療療程結束1周后，肌骨超聲探查B組GDH和PCT較A組有顯著改善（ Plt; 0 . 0 5 ） ，而喙突尖到肱骨小結節尖距離差異無統計學意義（ Pgt; 0 . 0 5 ） ， 。療效上兩組VAS評分及外展角度無差異，而在ADL評分和內旋、外旋、前屈和手的位置指標上，B組顯著改善 （ Plt; 0 . 0 5 ） 。A組有2例出現局部淤青，有1例出現疼痛加重，B組無并發癥者。表明可視化針刀技術針可以精準切割粘連，切斷痙攣肌纖維，從而降低關節的張力而減輕患肩關節攣縮程度，較傳統針刀不僅安全且效果明顯。

3.3 不足與展望

本研究的不足在于沒有對患者進行長期跟蹤，對遠期療效缺少評估；設計上沒有與肩關節鏡下松解相比較。可視化針刀在操作上時間比較長，需要針刀操作者與超聲操作者長期磨合。由于超聲探頭和肩關節體位限制，無法松解肩后、肩下關節囊，今后需進一步改進。

綜上所述，肌骨超聲用于FS臨床診療具有清晰、實時動態、安全等優點，降低經驗或手感等盲視操作導致不必要并發癥的風險，增加針刀操作手法，擴大針刀松解的范圍，顯著提高了FS的臨床療效。進而，可視化針刀技術可用于培養針刀經驗不足的臨床年輕醫師，提高針刀安全性，對于擴大針刀治療范圍有一定推動作用。

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The strategy and curative effect of musculoskeletal ultrasound-guided visualized acupotomy in the treatment of frozen shoulder

LI Qiang1，ZHANG Hongwei'，WUMian'，PENG Pin2 （1.Department of Rehabilitation Medicine，People's Hospital of Jingmen City，Jingmen 448Ooo， China； 2.Department of Rehabilitation Medicine，People's Hospital of Fangxian，Shiyan 4421Oo， China）

Abstract：Objective：Toobservethecharacteristicsof musculoskeletal ultrasound imaging findings infrozen shoulder，and to explorethe methodandclinicaleficacyofvisualacupotomologyforits reatment.Methods： 40patients withprimaryfrozenshoulder wererandomlydivided into two groups： conventional group（groupA，2Ocases）andultrasound group （group B，20cases）. GroupA wastreatedwithconventionalacupotomolumino-lysis，andgroupBwas treated withacupotomoluminolysis guidedbymusculoskeletalultrasound.Itwasdoneonceaweekfor2 weeks.VASscore，Constant-Murleyscoreandultrasoundimaging indexes were compared between groups 1week after treatment.Results： After treatment， VAS scores in2 groups were significantlydecreased compared with before treatment Plt; 0 . 0 5 ），but there wasnot statistically significant between2 groups （ Pgt; 0 . 0 5 ）. The indicators of the Constant-Murley score inboth groups showed significant improvement compared with those before treatment（ Plt; 0 . 0 5 ） .PostoperativeADLhandpositionandactiveROMforforwardflexion，extealrotationandintealrotationingroupBwereigniicantly better than those in group A Plt; 0 . 0 5 ） . In terms of ultrasound imaging indexes， compared with preoperative，PCT thickness was significantly decreased （ P lt; 0 . 0 5 ） ，while GHD and proboscis humeral distance were significantly increased（ Plt; 0 . 0 5 ）inboth groups. Postoperative PCT thickness in group B was lower than that in group A （ P lt; 0 . 0 5 ）， while GHD in group B was significantly higher than that in conventional group P lt; 0 . 0 5 ） . Conclusion： Compared with the traditional acupotomy technique，visualized acupotomytechniqueinhetreatmentofrozenshoulderhasteadvantagesofuratereleasesites，fewercomplicatinsnddefinite curative effects，which are worth promoting.

Key Words ：acupotomy ； musculoskeletal ultrasound ； frozen shoulder

[責任編輯：許立群]