達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術一例報道（附手術視頻(附手術視頻)

中圖分類號 R735.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）04-0695-06

楊超1，2，鄒國穩(wěn)2，蔣磊2，喻本桐2

（1. 南昌330006；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院胸外科江西南昌330000）

Da Vinci Xi robot-assisted inflatable mediastinoscopic esophagectomy： a case report （with surgical video）

YANG Chao1，2，ZOU Guowen2， JIANG Lei2， YU Bentong2

L.NanchangUiversityJiangiMeicalCollgencangO6，na；2.parmetoforacicurgeryheFlte

Hospital ofNanchangUniversity，Nanchang33oooo，China）

AbstractTheFirstAfliatedHospitalofNanchangUniversityconductedaDa VinciXirobot-aistedinflatablemediastinoscopic esophagectoyonJuly1，2O19.Anoldman with“progressivedysphagiafor2months”arivedat thehospital.Electronicgastroscopy andbiopsywereperformedonthepatientafteradmission，andthpathologevealedsquamouscellcarcomaof theesopagus.After completingtepreoperativeamiationbotasstediflatablediastioscoicesopagetoywasperfored.Tepetioent smoothly，with a total operative time of 395 min and intraoperative blood loss of about 1 5 0 m L .The patient had a good postoperative recoveryandwasdischargedfromhehospitalonthe6thdayaftersurgerywithnocomplicationssuchashoarsenessandanastomotic fistula within 1 month after surgery.

Key wordsEsophageal Cancer； Robot-assisted Surgery； Inflatable Mediastinoscopic Esophagectomy

食管癌是世界上第6大惡性腫瘤，在我國也具有較高的發(fā)病率及致死率。對于有手術機會的食管癌患者，根治性手術切除是最主要的治療方案[1-2]。食管癌可選擇的手術方式較多，傳統(tǒng)的開胸手術具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢的特點。為減少創(chuàng)傷，實現(xiàn)快速康復，腔鏡食管癌根治術逐漸被廣泛應用。縱隔鏡食管癌切除術無需單肺通氣，對心肺功能影響更小[3]。本研究報道我國首例達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術（Robot-assisted Inflatable MediastinoscopicEsophagectomy，RAIME），為臨床醫(yī)生尤其是胸外科、食管外科醫(yī)生提供一定的借鑒及經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男性，65歲，因“進行性吞咽困難2個月”就診，始為進食硬質(zhì)食物時出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈隱痛，持續(xù) ，停止進食后可緩解，當時未予重視，未就診。后逐漸出現(xiàn)進食硬質(zhì)食物困難，疼痛加劇，伴嘔吐，僅能進食軟食及半流食，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查考慮食管癌，當?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。患者于南昌大學第一附屬醫(yī)院就診，門診以“食管惡性腫瘤”收入胸外科住院治療。患者平素一般情況良好，無高血壓、糖尿病等基礎疾病，無手術史，無外傷史，無煙酒等不良嗜好。其弟因食管癌病逝，余兄弟姐妹及其他親屬均體健。結合患者癥狀、輔助檢查及家族史，初步診斷考慮食管癌可能性大。

1.2輔助檢查

1.2.1檢驗結果WBC ，RBC 血紅蛋白 ，PLT ，ALT 7 U/ L ，AST1 7 U / L ，Alb 4 0 g / L ，前白蛋白 2 8 1 m g / L ，SCCA 3 . 7 n g / m L CEA ， 。

1.2.2檢查結果 ① 內(nèi)鏡及病理：2019年6月12日外院電子胃鏡示食管距門齒 3 2～3 5 c m 見一巨大新生物；外院胃鏡活檢病理示鱗狀細胞癌（如圖1）。② 心臟彩超：左室舒張功能減低，EF值為 6 0 % 。③ 肺功能：FEV1為 2 . 2 2 L ，F(xiàn)EV1/FVC為 7 3 . 2 % ，DLCOSB為6.45，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。④ 心電圖大致正常。 ⑤ 上消化道造影：食管下段不規(guī)則充盈缺損，考慮食管癌（如圖2）。 ⑥ 胸部增強CT：食管胸下段管壁增厚，管腔狹窄，增強掃描可見輕度強化；食管腔內(nèi)條狀致密影，考慮為造影劑，建議隨診（如圖3）。

1.3診斷及鑒別診斷患者初步診斷為食管胸下段惡性腫瘤（鱗狀細胞癌） ⅡIB期。鑒別診斷如下。 ① 食管良性腫瘤：病程較長，可發(fā)生于食管的各個部位，以下段多見，可有吞咽困難癥狀，內(nèi)鏡表現(xiàn)常為一隆起型腫物，表面覆蓋著光滑、完整的黏膜，偶有潰瘍形成。可有壓迫，但不侵犯周圍組織。本例患者病程較長，存在吞咽困難，但表現(xiàn)為進行性吞咽困難，且病理報告提示惡性腫瘤。② 賁門失遲緩癥：病程較長，吞咽困難時輕時重，多呈間歇性發(fā)作，常伴胸骨后疼痛、反流癥狀，多在進餐后發(fā)作，也可表現(xiàn)為嘔吐、燒心、夜間咳嗽、室息感、暖氣等癥狀[4]服用硝酸甘油類、鈣通道阻滯劑等可使癥狀緩解。X線吞鋇典型表現(xiàn)為食管下段呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，食管體部不同程度擴張，并有食管括約肌壓力升高。本例患者存在吞咽困難，但胃鏡提示食管腫物，活檢病理考慮腫瘤。③ 食管結核：比較少見，多為繼發(fā)性，常位于食管中段，根據(jù)病理類型及侵犯程度可有不同程度的吞咽困難或疼痛、阻塞感、體重減輕等。病程進展緩慢，多見于青壯年，常有結核病史，活檢標本發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫和抗酸桿菌可確診。本例患者存在吞咽困難、惡心嘔吐、胸痛、體重減輕等癥狀，但無低熱盜汗，且胃鏡活檢病理提示鱗狀細胞癌。

1.4治療方案患者于2019年7月1日在達芬奇Xi手術系統(tǒng)下行RAIME。作為我國首例達芬奇Xi手術系統(tǒng)下RAIME，手術主要遵循以下3個步驟完成。1.4.1頸部術中患者全身麻醉，全程保持平臥位，使用單腔氣管導管進行雙肺通氣。在患者左側(cè)頸部行一約 8 c m 手術切口，沿著胸鎖乳突肌前緣逐層切開頸部皮膚、頸闊肌，緊貼胸鎖乳突肌前緣，向深面游離，沿著頸動脈內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向深部游離至食管外膜，沿食管間隙上下緣充分游離，置入切口保護套，充入 （ 6～1 0 m m H g ），分別置入胸腔鏡（2號機械臂）、有孔雙極鑷（1號機械臂）及單極手術彎剪（3號機械臂），如圖4。游離縱隔間隙暴露食管床，由上及下逐漸分離食管至隆突水平，清掃縱隔淋巴結（如圖5）。

1.4.2腹部臍上設置觀察孔（2號機械臂），其左右分別為有孔雙極鑷（1號機械臂）、超聲刀或單極手術彎剪（3號機械臂），右腹部另設置2個助手腔鏡器械輔助孔（如圖6）。建立 氣腹（ 8 ～ 1 0 m m H g ），充分游離胃大小彎和腹段食管，用hem-o-lock夾結扎胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈等血管并離斷，對胃周淋巴結進行清掃。切開膈肌裂孔至約4指大小，充分游離下段食管，使縱隔徹底貫通（如圖7）。接著于上腹部正中切開一小切口，將胃從腹腔拉出，使用切割閉合器制作管狀胃。

1.4.3吻合頸部食管端置入吻合器底釘座，將管狀胃經(jīng)食管裂孔、食管床提至頸部切口，自管狀胃前壁置入吻合器行食管胃端側(cè)吻合，并間斷縫合加固吻合口，使用 6 0 m m 切割閉合器切割閉合管狀胃切□，經(jīng)鼻插入胃腸減壓管及空腸營養(yǎng)管并固定。手術時間共計 3 9 5 m i n ，術中失血約 1 5 0 m L 。

2治療結果、隨訪及最終轉(zhuǎn)歸

患者術后第1天行全腸外營養(yǎng)并胃腸減壓，第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，第4天復查CT，術區(qū)情況可，雙側(cè)胸腔少許積液，于術后第4天拔除胃腸減壓管，第6天拔除頸部及腹腔引流管后，帶空腸營養(yǎng)管出院。出院后患者繼續(xù)鼻飼、流質(zhì)飲食，第10天拔除空腸營養(yǎng)管，改鼻飼為口服。術后病理示（食管）中分化鱗狀細胞癌，角化型，侵出外膜，侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)間癌栓，潰瘍型；下切緣、胃黏膜、食管切緣均未見癌累及；食管旁淋巴結4枚，1枚見癌轉(zhuǎn)移（1/4）；胃周淋巴結5枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）；隆突下淋巴結2枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/2），其中1枚見肉芽腫結構。

術后1個月返院復查，患者恢復正常飲食，未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吻合口瘺情況，復查胸部CT提示縱隔胸腔胃，雙側(cè)少量胸腔積液較前吸收。根據(jù)術后病理建議行術后輔助放化療，但患者及家屬拒絕。術后6個月，患者第二次復查胸部CT，提示食管吻合口周圍異常增厚，考慮腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移；侵犯左側(cè)主支氣管，脾內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分胸椎、胸骨體轉(zhuǎn)移可能。患者及家屬再次拒絕行放化療，遂收治腫瘤科行單免疫治療（信迪利單抗注射液 靜脈注射）。出院后患者未繼續(xù)來院復診，未繼續(xù)行抗腫瘤治療。繼續(xù)隨訪至術后9個月，患者因病情進展死亡。

3 討論

外科手術是食管癌治療的主要手段。越來越多的研究證實胸腔鏡輔助微創(chuàng)食管切除術（Videoassisted Minimally Invasive Esophagectomy，VAMIE）具有較高的安全性及有效性，目前逐漸被采納并廣泛應用于臨床。文獻研究表明，微創(chuàng)食管癌切除手術具有多種術式，其中代表性的包括Ivor-Lewis手術、McKeown手術和經(jīng)縱隔食管癌切除術等。McKeown術式為三切口，涉及右胸部食管游離及淋巴結清掃、腹部胃的游離及淋巴結清掃，并在左側(cè)頸部進行吻合。而Ivor-Lewis術式則主要依賴上腹和右胸兩個部位的切口來完成食管癌的切除。二者均存在手術創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多、痛感強烈等問題。BuessG等人創(chuàng)新性地提出經(jīng)縱隔入路的腔鏡食管癌手術，F(xiàn)ujiwaraH等人在此基礎上進行改良，并在2015年發(fā)表的文章中提出了充氣式縱隔鏡食管癌切除術（InflatableVideo-assisted Mediastinoscopic Transhiatal Esophagectomy，IVMTE）。IVMTE無需經(jīng)胸腔進入，規(guī)避了胸壁切口所帶來的術后劇烈疼痛，有益于患者咳嗽排痰，加速術后的康復。且相較于需要單肺通氣的傳統(tǒng)入路，極大減輕了對心肺的擠壓，降低了對心肺功能的影響[5]。對心肺功能較差，尤其存在既往右胸部手術史、胸腔粘連嚴重的患者具有顯著優(yōu)勢。盡管該入路創(chuàng)傷較小、出血少，但由于縱隔空間相對更小，一旦發(fā)生出血對視野影響較大。若損傷大血管導致無法順利止血，則應盡快更改為胸腔鏡或開胸手術，防正出現(xiàn)大出血等危急情況。由于腔鏡器械較長且不夠靈活，手術視野僅限于二維，以及長時間操作容易導致手臂震顫等因素，在狹小空間的進行精密操作中面臨巨大的困難，如清掃上縱隔淋巴結、血管游離等[6]。尤其在右喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃方面不具有優(yōu)勢[7]，存在損傷喉返神經(jīng)、淋巴結清掃不夠徹底、腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移等風險。

2002年MelvinWS等人[8]首次報道了機器人輔助微創(chuàng)食管切除術（Robot-assistedMinimallyInvasiveEsophagectomy，RAMIE），此后越來越多的醫(yī)療中心開始嘗試。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，RAMIE手術的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用最為廣泛，其突出優(yōu)勢包括擁有將術野放大10倍的高度清晰的3D攝像系統(tǒng)，確保術野結構清晰可見，為手術操作提供精確指導。手術時，機械臂根據(jù)術者的指令進行工作，多個機械臂可實現(xiàn)多角度自由旋轉(zhuǎn)，展現(xiàn)出極高的靈活性，以適應各種手術需求。此外，機器人中央控制系統(tǒng)具備抖動濾除功能，進一步提升了手術操作的精準度。與傳統(tǒng)的胸腔鏡相比，機器人手術系統(tǒng)攝像頭在體內(nèi)的移動完全由術者掌控，新型達芬奇Xi機器人手術系統(tǒng)的攝像頭還具備在不同機械臂之間轉(zhuǎn)換的能力，增加了便利性和靈活性，減少了助手的工作負擔[12]。有研究表明，RAMIE患者右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃數(shù)目明顯多于腔鏡手術患者，但并未增加術后聲音嘶啞的發(fā)生率。機器人主控臺與手術臺通過信號線連接，主刀在主控臺進行手術控制，無需直接接觸患者，手術過程中非常舒適，這也為遠程手術提供了可能。

但是，機器人手術系統(tǒng)也有明顯的不足之處，如設備昂貴，手術費用和保養(yǎng)費用高；術前準備流程繁雜，手術時間延長；術者與患者的脫離，使得術中操作缺少力的反饋，可能導致誤損傷等[13]。

本病例標志著我國在醫(yī)療領域取得了重大進展，其亮點在于引人了中國大陸首臺裝機并投入使用的達芬奇Xi機器人（裝機時間為2019年6月），并成功通過縱隔鏡入路完成了首例食管癌根治手術。該手術方案具備多重優(yōu)勢：縱隔鏡入路顯著降低了對患者心肺功能的干擾，實現(xiàn)了微創(chuàng)化操作，進而減輕術后疼痛，提升患者的恢復質(zhì)量。達芬奇Xi機器人以其靈活的機械臂設計和卓越的視覺清晰度，有效彌補了縱隔鏡在復雜狹窄空間內(nèi)操作受限、易致神經(jīng)損傷的缺陷，為臨床醫(yī)師提供了寶貴的實踐經(jīng)驗和參考案例。

值得注意的是，盡管此方案展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢，但仍存在待優(yōu)化的方面。頸部空間的局限性可能導致機器人多個機械臂在操作過程中發(fā)生碰撞，不僅增加了手術操作的復雜性，也增加了機械臂的損傷，影響機械臂的使用壽命。有研究表明[14]，通過使用仿真度高、操作靈活的達芬奇機器人手術模擬訓練系統(tǒng)，能夠明顯縮短手術學習曲線[15]，減少器械碰撞次數(shù)。對于頸部切口，在有限的空間內(nèi)使3個機械臂呈正三角形分布，可在一定程度上減少機械臂之間的碰撞發(fā)生。也可在胸骨上窩處切口外側(cè)增加一小切口，使其與頸部切口連通，置入3號機械臂，使頸部增加一個助手孔，提高手術的靈活性，增加機械臂之間的空間，減少機械臂的相互碰撞。

食管癌的常見轉(zhuǎn)移方式為淋巴結轉(zhuǎn)移[16]，因為食管壁有豐富的毛細淋巴叢以及復雜的橫行和縱行淋巴引流系統(tǒng)，使其具有雙向性、區(qū)域性和跳躍性的轉(zhuǎn)移特點。有研究指出[17]，胸段食管鱗癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結轉(zhuǎn)移可達 6 3 % ，在胸上段食管癌中，喉返神經(jīng)旁淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高，其次是胸中段和胸下段食管癌[18]。本病例由左側(cè)頸部入路，機器人輔助縱隔鏡尚未能展現(xiàn)出對于右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃的顯著優(yōu)勢。GANXF等人[19]提出了一種新型左頸入路縱隔淋巴結清掃方式，可同時清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結，但術后約 1 2 . 5 % 的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，仍需進一步探索和優(yōu)化。

本病例患者在術后病理結果顯示存在淋巴結轉(zhuǎn)移的情況下，于術后1個月復查時拒絕接受輔助治療。隨后在術后6個月的復查中，發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移。最終在術后9個月因病情持續(xù)惡化而不幸去世。此結果主要歸因于兩方面：一是患者腫瘤分期較晚，影響了手術效果；二是患者依從性較差，拒絕術后輔助治療，加速了病情的發(fā)展。現(xiàn)有研究表明[20]，針對術后病理報告存在淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，術后輔助放療能顯著提升其生存率。此外，有回顧性研究指出，與單獨術后放療相比，術后同步放化療為患者帶來了更大的生存優(yōu)勢。也有研究表明[21]，在食管鱗癌的治療中，術后輔助化療能夠延長患者的無病生存期，但在總生存期方面則未見顯著影響。CheckMate577試驗結果表明，對于局部晚期食管癌患者，在完成新輔助同步放化療并成功進行RO切除術后，若病理學評估確認存在腫瘤殘留，則推薦進行為期一年的術后輔助納武利尤單抗治療，此方案已被證實能有效提高患者的無病生存率[22]。此外，根據(jù)NCCN指南推薦，針對胸中下段食管癌的治療，應實施胸腹完全二野淋巴結清掃術，并建議清掃至少15枚淋巴結，以確保獲得準確的淋巴結分期[23]。本案例中患者病情的快速進展，可能與淋巴結清掃不夠徹底存在一定的關聯(lián)。

新技術的誕生與發(fā)展歷來遵循既定的演進軌跡。針對我國首例達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術這一里程碑式事件，我們有理由預見，隨著機器人技術的日新月異以及我們對其掌握程度的日益加深與技能的不斷精進，學習曲線的縮短將成為必然趨勢。這將促使機器人輔助縱隔鏡技術逐步邁向成熟階段，進而在廣泛的臨床實踐中發(fā)揮重要作用，為臨床醫(yī)生的診療工作提供更為強有力的支持。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：楊超負責整理數(shù)據(jù)，撰寫論文；鄒國穩(wěn)負責收集數(shù)據(jù)，設計論文框架；蔣磊負責圖片與視頻資料的編輯；喻本桐負責指導撰寫文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-08-05編輯：張笑嫣