系統溶栓治療下肢骨折合并遠端深靜脈血栓形成的療效及安全性

關鍵詞：遠端深靜脈血栓形成；下肢骨折；抗凝治療；溶栓治療中圖分類號：R654.4文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）02-0237-07DOI： 10.3881/j. issn. 1000-503X.16171

Efficacy and Safety of Systemic Thrombolysis in the Treatment of Lower Extremity Fracture Complicated With Distal Deep Vein Thrombosis

LIAO Shiqiang， SHI Shuming， ZHANG Qiang，LI Chuanyong， ZHENG Guangfeng，PAN Zhichang，RONG Jianjie

Department of Vascular Surgery，Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Afiliated to Nanjing Universityof ChineseMedicine，Suzhou，Jiangsu2150O3，China

Corresponding author：RONGJianjieTel：O512-67872818，E-mail：vascularRjj@163.com

ABSTRACT： ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of systemic thrombolysis （ST） and standard anticoagulation（SA）in the treatmentof lower extremity fracture complicated with distal deep vein thrombosis（DDVT）.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 6O patients with lower extremityfracture complicated with DDVT treated from January 2O21 to December 2023.Whenthe lower limb venography indicated a calf thrombus burden score ? 3 points，a retrievable inferiorvena cava filter（IVCF）was successfully placed in the healthy femoral vein before orthopedic surgery.The patients who received further anticoagulant or thrombolytic therapy after surgery were allocated into a ST group（ n = 3 0 ，urokinase ST and SA）and a SA group （ n = 3 0 ，only SA）.The two groups were compared in terms of calf thrombus burden score，thrombus dissolutionrate，IVCFplacement time，IVCFretrievalrate，intercepted thrombi，hemoglobin level，platelet count，D-dimer level，and complications.ResultsThere wasno statistically significant differencein the calf thrombus burden score between the two groups before treatment （ P = 0 . 4 3 1 ）.However，after treatment，the scores in both groups decreased （both P lt; 0 . 0 0 1 ），with the ST group showing lower score than the SA group （ P = 0 . 0 0 2 ）.The thrombus dissolution rate in the ST group was higher than that in the SA group （ P lt; 0 . 0 0 1 ）. There was no statistically significant difference in the IVCF placement time between the two groups /（ P = 0 . 3 5 9 ）， and the IVCF retrieval rate was 100 % in both groups. The ST group had fewer intercepted thrombi than the SA group （ P = 0 . 0 0 2 ）.There was no statistically significant difference in hemoglobin level （ P = 0 ， 2 3 8 ），platelet count （ P = 0 . 9 1 4 ），or D-dimer level（ P = 0 . 7 5 6 ）between the two groups before treatment. However，after treatment，both groups showed an increase in platelet count（bot t h P lt; 0 . 0 0 1 ）and a decrease in D-dimer level （both P lt; 0 . 0 0 1 ）.There was no statistically significant diference in the occurrence of complications between the two groups （ P = 0 . 7 0 4 ）.ConclusionsBoth SA and ST demonstrate safety and efcacy in the treatment of lower extremity fractures complicated with DDVT，serving as valuable options for clinical application. Compared with SA，STnot only enhances the thrombus dissolution inthecalf but also mitigates therisk of thrombosis associated with IVCF.

Key words：distal deepvein thrombosis；lower extremity fracture；anticoagulanttherapy；thrombolytic therapyActaAcadMedSin，2025，47

深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病[1]。下肢骨折由于長期臥床、制動、手術等原因成為繼發DVT的高危因素，針對術前存在手術側下肢DVT的患者，可經規范化抗凝治療 1 0 ～ 1 4 d ，復查血栓穩定后再行骨科手術。抗凝是DVT的基本治療，對于術后急性近端（骼、股、胭靜脈）DVT（proximalDVT，PDVT）患者，可選擇溶栓治療，而遠端DVT（distalDVT，DDVT）患者則推薦規范化抗凝治療[2-4]。PDVT 和肺栓塞已被廣泛研究，其管理是標準化的，但對DDVT的最佳管理知之甚少[5-7]。因此，本研究旨在分析系統溶栓（systemthrombolysis，ST）與標準抗凝（standardanticoagula-tion，SA）治療下肢骨折合并DDVT的療效及安全性，為患者的臨床治療提供一定的參考。

1資料和方法

1.1 資料來源

回顧性分析2021年1月至2023年12月在南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院收治的下肢骨折合并DDVT患者的臨床資料。納入標準：（1）18歲 ? 年齡 ? 75歲；（2）有明確外傷史，經X線、CT、MRI等影像學檢查確診為下肢骨折，且擬行骨科手術治療；（3）根據DVT的診斷和治療指南（第3版）診斷為早期下肢DVT，且為手術側；（4）血漿D-二聚體陽性；（5）經下肢靜脈造影確診為DDVT，小腿血栓負荷評分 ? 3 分，且成功置人可回收型下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）。排除標準：（1）陳舊性或病理性骨折；（2）存在抗凝或溶栓禁忌；（3）雙下肢DVT；（4）合并肺栓塞。共78例患者滿足納入標準，排除3例陳舊性或病理性骨折、7例存在抗凝或溶栓禁忌、6例雙下肢DVT、2例合并肺栓塞。最終納人60例患者，其中男28例、女32例；根據治療方法的不同，分為ST組（尿激酶系統溶栓 + 標準抗凝治療）和SA組（標準抗凝治療），每組30例。本研究已獲蘇州市中醫醫院醫學倫理審查委員會審批（倫理審查編號：2022075）。

1.2 治療方法

所有下肢骨折患者骨科手術前均完善血凝及雙下肢血管超聲，當血漿D-二聚體陽性及下肢血管超聲提示DVT時，行患側下肢深靜脈順行造影，小腿血栓負荷評分 ? 3 分時，由健側股靜脈置人1枚可回收型IVCF后，再行骨科手術，術后進一步抗凝或溶栓治療。

SA組：確診DDVT后均標準化抗凝治療，住院期間予以皮下注射低分子肝素［ （kg·次·12h）]，出院后口服利伐沙班（ 1 5 m g ，2次/d，持續3周，隨后 2 0 m g ，1次/d）至少3個月。

ST組：在標準化抗凝治療的基礎上，住院期間加用尿激酶系統溶栓治療。踝關節上方用彈力繃帶加壓包扎，松緊度以使肢體循環無障礙、皮膚無發紅或青紫、大隱靜脈壓閉為宜，將尿激酶溶入 2 5 0 m L 生理鹽水中，經患肢足背外側淺靜脈滴注，用量為20萬～40萬U/d。在溶栓過程中，監測凝血全套，同時不定期復查下肢靜脈造影，如纖維蛋白原低于 1 . 0 g / L 或取出IVCF后，則停止溶栓。

IVCF取出標準：（1）置入時間未超過說明書所規定的期限；（2）預防性濾器置入后，經治療后已不需要濾器保護的患者[8]；（3）復查下肢靜脈造影未見血栓或小腿血栓負荷評分 ? 3 分。

1.3 觀察指標

小腿血栓負荷評分：參照Ouriel等[9]和Bjorgell等[10]提出的血栓負荷評分系統，提出只針對小腿的血栓負荷評分系統，按照腔前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈的血栓嚴重程度賦予不同的分值，0分代表沒有血栓、1分代表部分阻塞（血管栓塞長度 lt; 5 0 % ）、2分代表大部分或完全阻塞（血管栓塞長度 ? 5 0 % ），血栓直徑 記1分，總分最高分18分。血栓溶解率 Σ= Σ （溶栓前總評分-溶栓后總評分）/溶栓前總評分 × 1 0 0 % 。IVCF放置時間、取出率及攔截血栓情況的比較（血栓長度小于 為少量血栓，大于 為大量血栓）。治療前后血紅蛋白、血小板、D-二聚體的變化。并發癥包括血栓蔓延至近端、出血（按出血學術研究會出血分型評估，其中0～2型為輕度出血，3＼～4型為嚴重出血，5型為致死性出血[1]）、肺栓塞以及死亡等。

出院后門診隨訪，第1、2、3個月各隨訪1次，隨訪時復查血凝及雙下肢血管超聲，評估DVT復發、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS），采用Villalta評分評估PTS程度（正常0＼～4分、輕度5＼～9分、中度 1 0 ～ 1 4 分、重度 gt; 1 5 分）[12-13]，超聲提示有新鮮血栓影像、血栓蔓延等均認為是DVT復發。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數 ± 標準差表示，使用 檢驗進行比較。非正態分布的計量資料以 M （ ， ）表示，使用秩和檢驗進行比較。計數資料采用頻數表示，使用卡方檢驗或Fisher精確概率法進行比較。 P lt; 0 . 0 5 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況

SA組男15例、女15例，平均年齡（ （ 6 1 . 2 7 ± 7 . 6 3 ） 0歲；ST組男13例、女17例，平均年齡（ （ 6 3 . 3 3 ± 5 . 3 7 ）歲。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（ P 均 gt; 0.05）（表1）。

2.2 療效及并發癥

治療前SA組和ST組小腿血栓負荷評分差異無統計學意義（ P = 0 . 4 3 1 ），治療后兩組評分均顯著降低（ P 均 lt; 0 . 0 0 1 ），且治療后ST組評分顯著低于SA組（ P = 0 . 0 0 2 ）。ST組血栓溶解率顯著高于SA組（ P lt; 0 . 0 0 1 ）。兩組IVCF放置時間差異無統計學意義（ P = 0 . 3 5 9 ），取出率均為 100 % 。ST組攔截血栓情況顯著少于SA組（ P = 0 . 0 0 2 。兩組血紅蛋白（ P = 0.238）、血小板（ P = 0 . 9 1 4 ）、D-二聚體（ P = 0.756）治療前差異均無統計學意義，治療后兩組血小板均顯著升高（ P 均 lt; 0 . 0 0 1 ）、D-二聚體均顯著降低（ P 均 lt; 0 . 0 0 1 ）。ST組輕度出血事件有高于SA組的趨勢，但差異無統計學意義（ P = 0 . 7 0 4 ；ST組有5例，分別為皮膚黏膜出血3例、牙齦出血1例、鼻1例；SA組有3例，分別為皮膚黏膜出血2例、鼻蛆1例。兩組均無血栓蔓延至近端、嚴重出血、致死性出血、肺栓塞、死亡等并發癥（表2）。

2.3 隨訪結果

所有患者均獲得至少3個月隨訪，隨訪期間兩組患者均無出血、肺栓塞發生。ST組DVT復發率有低于SA組的趨勢，但差異無統計學意義（ P = 0 . 6 6 7 ），且復發均為DDVT。兩組PTS程度差異無統計學意義（ P = 0 . 6 4 0 ）（表2）。

3討論

DDVT是指發生在胭靜脈以遠的脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈的DVT，其中不伴有PDVT和肺栓塞的DDVT稱為孤立性遠端DVT（isolateddis-talDVT，IDDVT），本研究患者均為IDDVT。DDVT占所有DVT的 2 0 % ～ 5 0 % ，常與一過性的危險因素有關，如近期旅行、住院和手術等[14-16]。DDVT可能導致肺栓塞、DVT蔓延和PTS，其中肺栓塞發生率為 0 ～ 6 . 2 % ，向近心端蔓延到胭靜脈的發生率為 0 ～ 35%[17-19]

對于DDVT是否應該放置IVCF，歐洲血管外科學會 2021年指南雖未常規推薦[20]，但IDDVT未予IVCF防護時血栓脫落也可導致有癥狀的肺栓塞，Palareti[21]報道肺栓塞患者中發現IDDVT的概率為 7 . 0 % ～ 1 1 . 0 % ，夏冰等[22]報道的63例肺栓塞患者中，IDDVT發現率2 5 . 4 % ，因而理論上有置入IVCF的可選擇性。下肢骨折患者由于需臥床休息，導致血流緩慢，以及創傷、手術過程中引起不同程度的血管內皮細胞損傷，并且手術患者的大出血可能激活一過性高凝反應。美國胸科醫師學會第10版指南提出D-二聚體陽性、廣泛血栓形成（長度 ，累及多條靜脈；血栓最大直徑 ）、靠近近端靜脈、活動性惡性腫瘤、靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）病史、急性癥狀性DDVT患者、住院狀態是DDVT蔓延的危險因素，應積極考慮抗凝治療[4，23]。下肢骨折合并DDVT作為濾器置人的相對適應證，可預防性置入濾器[8]，不僅可以有效避免骨科術中致死性肺栓塞的發生，并且能夠盡快實行骨折手術，縮短病程，減少其他并發癥的發生。

Ouriel等[9]和Bjorgell等[10]提出的評分系統均適用于靜脈造影、超聲、CT，但兩者考慮的靜脈節段卻不相同。Ouriel等[9的評分系統考慮了14個靜脈節段：下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、髂內靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、胭靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，部分閉塞的靜脈被分配為這段評分值的一半。評分范圍從1（1條小腿靜脈）到26（下腔靜脈），最高分63分。Bj?rgell等[1°的評分系統考慮12個靜脈節段：下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、胭靜脈、腓腸肌靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腓腸靜脈，每個節段血栓的相對長度評分為0～3分，最高分36分。

由于腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈在大小和形狀上可能有很大的不同，并且難以可視化[24]，故只針對脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈進行評分。同時血栓直徑≥7 m m ，脫落與蔓延的風險大大增加，故參照Ouriel等[9]和Bjorgell等[10]提出的評分系統，基于每個節段血栓的長度與寬度，本研究提出一種新的小腿血栓負荷評分指導下肢骨折合并DDVT患者IVCF的使用，同時用來評估小腿血栓負荷量的變化，比較不同方法治療下肢骨折合并DDVT的臨床療效。

本研究治療后兩組小腿血栓負荷評分均降低，SA與ST均能抑制血栓蔓延，使血栓溶解，具有良好的療效，但ST組治療后評分顯著低于SA組，血栓溶解率顯著高于SA組，表明ST治療比SA治療更容易導致血凝塊破裂，這與相關報道[25-27]一致。抗凝是DVT的基本治療，可以有效抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，但并不能主動清除血栓，而尿激酶可以通過激活纖溶酶原溶解血凝塊[28-30]。ST 治療下肢骨折合并DDVT可確保血凝塊溶解，提高其靜脈再通率，避免潛在的DVT復發，從而減少肺栓塞的發生，降低PTS風險，有利于患者預后。

兩組IVCF放置時間差異無統計學意義，IVCF取出率均為 10 0 % ，ST組攔截血栓情況顯著少于SA組，提示ST能減少IVCF上的血栓，降低IVCF相關血栓形成的風險，從而提高IVCF取出率。

兩組血紅蛋白、血小板、D-二聚體治療前差異均無統計學意義。治療后兩組血小板水平均顯著升高，這與骨科手術引起切口周圍局部微小血管出血有關，從而激活血小板聚集并加快體內血小板生成，發揮凝血的作用，下肢骨折患者由于長期臥床、制動、手術等原因成為DVT的高危因素，故骨科圍手術期VTE的防治尤為重要。治療后兩組D-二聚體水平均明顯降低，可在一定程度上反映血栓溶解情況。

兩組并發癥差異無統計學意義，ST組輕度出血事件有高于SA組的趨勢（ 1 6 . 7 % 比 1 0 . 0 % ），但差異無統計學意義，兩組均未出現血栓蔓延至近端、嚴重出血、致死性出血、肺栓塞、死亡等并發癥。Franco等[31]發表的一項meta分析認為，與不進行抗凝治療相比，DDVT的抗凝治療降低了VTE的復發率和肺栓塞的發生率，而不增加大出血的風險。ST雖然會增加小出血風險，但不會增加大出血的風險，與公茂峰等[32]研究結論相似，本研究支持SA與ST治療DDVT是安全的。

根據美國胸科醫師學會第10版指南推薦：對于因手術或非手術暫時性風險因素引起的DDVT患者，推薦抗凝治療3個月，無需延長抗凝治療時間[23]。本研究隨訪期間，兩組患者均無出血、肺栓塞發生，兩組PTS程度差異無統計學意義。有研究提出抗凝治療對降低 PTS風險的影響是不確定的[33-34]，但本研究 ST組DVT復發率顯著低于SA組，Kearon等[35]和Ga-lanaud等[36]提出復發性深靜脈血栓發作被證明是PTS發展的一個重要危險因素，預防這些發作被高度推薦。故證實ST可以降低PTS的發生率，但這需要進一步延長隨訪。在臨床中，應根據個體的出血風險和復發風險進行個性化決策，以達到最佳療效。

綜上，本研究顯示SA與ST治療下肢骨折合并DDVT均安全有效，值得臨床應用。與SA相比，ST有助于提高小腿血栓溶解率，降低IVCF相關血栓形成的風險。本研究的不足之處：屬于樣本量較小的單中心回顧性分析，研究對象的相關資料可能存在一定偏倚，且僅提供了3個月的初步隨訪。未來需要更多精心設計的研究來證實。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明廖世強：設計實驗，采集數據，文章撰寫，統計并分析數據；史書茗、張強：采集數據，文章撰寫，統計并分析數據；李傳勇、鄭光鋒、潘知常：采集數據，統計并分析數據；戎建杰：醞釀和設計實驗，實施研究，對文章的知識性內容作批閱性審閱，行政、技術或材料支持

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（收稿日期：2024-05-13）