尊嚴死的倫理問題及應對

關鍵詞：尊嚴死；生命權；人格尊嚴；醫(yī)療自主權；安寧療護

中圖分類號：R48 文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）02-0265-09

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16414

Ethical Issues of Death With Dignity and Countermeasures

CHEN Long1，2

Department of Global Health，Schoolof Public Health，Peking University，Beijing 1Oo191，China （20 Guanghua Law School，Zhejiang University，Hangzhou 310o08，China

Corresponding author：CHEN Long Tel：18772909549，E-mail：1354651449@qq.com

ABSTRACT：As anew view of life，death with dignity involves the behavior that dominates the interests of individual life.Due to the influences of Chinese traditional culture，profesional ethics，policies and laws，medical service suppliesand other factors，the social implementation of death with dignityhas brought many ethical problems.The improper social implementation of death with dignitywill infringe on citizens’right to lifeand humandignity.In view of this problem，we should payattention to the educationof citizens’view oflife and death， improvethe specific operation procedures of death with dignity，and enhance the supplycapacity of hospice care services in designing the system of death with dignity，so as to beter safeguard and protect the basic rights and interests of citizens.

Key Words：death with dignity；life right；personal dignity；medical autonomy；hospice care

ActaAcadMedSin，2025，47（2）：265-273

隨著人們物質、文化生活的不斷提高，個體在重視“生”的權利的同時，也開始越來越重視“死”的權利。在個體關注“死”的權利過程中，一種主張有尊嚴的死的權利被提了出來（后文簡稱尊嚴死）[1]2022年6月23日，《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂版正式頒布，中國在立法上承認了生前遺囑的法律效力，引發(fā)了對尊嚴死的廣泛社會討論，由此也帶來了諸多倫理問題[2]。基于此，本文梳理了尊嚴死引發(fā)的倫理問題，分析了其中的原因，并立足于實際，提出了幾點建議，希望能夠對尊嚴死的制度建設提供部分有益的參考。

1尊嚴死的界定

在尊嚴死的界定上，目前學界仍存在不少的爭議[3]。但經過梳理后發(fā)現(xiàn)，其核心關切的是人的死亡尊嚴問題。在理論上，經常有人將尊嚴死和安樂死等同視之[4]。但實際上，兩者之間存在著較大的差別。其中，“安樂死（euthanasia）”在希臘語中又稱“安死術”“憐殺術（mercykilling）”，是指“美麗的死”或“無痛苦、幸福的死亡”[5]。早在古希臘，斯巴達人就曾為了保持健康與活力，有過處死天生就有遺傳性疾病兒童的先例[6]。希臘先哲柏拉圖在《理想國》一書中，也贊成把自殺作為解除無法治療痛苦的一種做法。畢達哥拉斯、亞里士多德等許多哲人、學者也都認為在道德上對老人與虛弱者實施自愿的安樂死是合理的。在學理上，根據(jù)同意方式的不同，安樂死可分為自愿安樂死和非自愿安樂死兩類。自愿安樂死是在患者的知情同意下實施的安樂死，非自愿安樂死是在未獲得患者同意的情況下實施的安樂死。根據(jù)執(zhí)行方式的不同，安樂死又可分為積極（主動）安樂死和消極（被動）安樂死兩類。積極安樂死指采取積極措施提前結束患者的生命；消極安樂死指對患者不給予治療或撤除治療，放任其死亡。由于安樂死是在他人作為或不作為干預下提前結束患者生命的行為，這會導致患者生命狀態(tài)的危險性和不確定性程度增加，所以，安樂死也是一個長期爭論的醫(yī)學倫理學、醫(yī)事法學、醫(yī)學社會學與人類學問題[6]。

目前，世界上許多國家法律都承認了安樂死的合法效力，如加拿大、荷蘭、比利時、盧森堡、西班牙等[7]。但在中國，安樂死的合法效力一直未得到立法的支持，司法實踐中也是將行為人實施安樂死的行為認定為犯罪行為，構成一種“特殊”的故意殺人罪[8]但尊嚴死與安樂死不同，其不會采取積極的措施或消極不采取措施提前結束患者的生命，而是在充分尊重患者的內心意愿下自主放棄一些不必要的延長生命的診療措施（如插管、透析等），以減輕疾病給患者帶來的身心折磨，讓其生命秉承著樸素的自然觀以尊嚴地迎接死亡。正如有學者指出的那樣，尊嚴死在本質上是一種生命尊嚴權，其權利核心表達的是對人的主體性的尊重，是人的生命尊嚴在臨終醫(yī)療語境下的具體體現(xiàn)[9。此外，論及尊嚴死，經常會讓人想起二戰(zhàn)期間納粹實施的絕育、安樂死、集體大屠殺等“暴行”。所以，需要澄清的是，本文所使用的尊嚴死概念不能與二戰(zhàn)時期納粹強制推行的“種族清洗”運動相混淆。本文所使用的尊嚴死，完整表述應是有尊嚴的死，或者是自然的死。它是生命末期患者主動選擇的結果，其并不受外界強制力的驅使。并且，尊嚴死的適用前提是生命末期患者已簽署了一份有效的生前預囑，其出發(fā)點是為了遵循患者的內心意愿，表達的是對個人主體性尊重，彰顯一種臨終關懷。

2尊嚴死引發(fā)的倫理問題

尊嚴死作為一種嶄新的生命觀，其涉及到支配個人生命利益的行為，而生命利益彰顯人格尊嚴，是生命權嚴格保護的內容。同時，尊嚴死也涉及到放棄醫(yī)療救助的內容，其與傳統(tǒng)醫(yī)生所恪守的“救死扶傷”的職責出現(xiàn)沖突，因此也帶來了諸多倫理問題。

2.1尊嚴死是否尊重了公民的生命權

支持尊嚴死的學者認為，生命權是公民的一項基本權利，其中包括自由選擇生存和死亡的權利[10]。當患者放棄醫(yī)學治療的決定，不侵害社會、集體、他人的合法權益，法律應保障此種行為的自由。不過，也有學者認為，公民并不享有對其生命利益的完全支配權，其對生命利益的支配應受到社會責任的合理限制[1]。并且，即使尊重患者拒絕治療的決定或許承認了其自主權，但同時也忽略了其他重要的價值，如生命的重要性[12]。關于雙方的爭論，其關鍵在于如何去理解生命權的內容問題。生命權所保護的核心法益是公民的生命，其要彰顯的是人的生命尊嚴和人格尊嚴。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第1002條規(guī)定：“自然人享有生命權。自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護”。該條明確生命尊嚴是生命權的主要內容之一，并納入到法律的保護范圍之內。在涉及尊嚴死是否尊重了公民的生命權問題上，需要考慮的是，尊嚴死是否表達了對人生命尊嚴的尊重。

有學者指出，生命尊嚴的內容包括生的尊嚴和死的尊嚴，但由于人們往往沒有選擇出生的權利，所以維護死的尊嚴便成為了實現(xiàn)生命尊嚴價值的核心內容，而在維護死的尊嚴方面，尊嚴死是其中的一項重要內容[13]。在Airedale NHS Trust v Tony Bland一案中（以下簡稱托尼·布蘭德案），法院拒絕了必須不惜一切代價保存生命的觀點，并認為只有在對患者最有利的情況下才能保存生命[14]。不過，考慮到尊嚴死涉及到個人處分自己生命的行為，而生命權受到法律嚴格保護，若將死的尊嚴體現(xiàn)在尊嚴死上，并外化為患者簽署的“一紙文件”上，其是否顯得妥當？尊嚴死是否會在實踐中被濫用，淪為故意剝奪他人生命權益的利益“工具”？此外，尊嚴死也涉及到放棄醫(yī)學治療的內容，而這依賴于專業(yè)知識的判斷，患者是否擁有放棄自身審慎生命利益的理性分析、判斷、決策能力？由于醫(yī)療信息的不對稱，患者是否存在相應的認知偏差？在此過程中，醫(yī)生是否應該參與？又扮演何種角色？尊嚴死的實施是否會誘發(fā)職業(yè)倫理風險？影響到醫(yī)患關系？以上問題，都有待認真和細致的思考。

2.2尊嚴死是否維護了公民的人格尊嚴

在學理上，人格尊嚴保護的對象是公民的人格利益。根據(jù)《民法典》第990條規(guī)定，公民所享有的人格利益不僅包括生命、姓名、身體、肖像、榮譽、名譽、隱私等具體的人格要素，還包括基于人身自由、人格尊嚴產生的其他人格利益。由此可見，公民人格尊嚴的保護范圍較廣，既包括具體人格權的內容，也包括抽象人格權的內容。并且，在保護時間上，公民所享有的人格利益，也不以本人生命的終結而喪失。即使本人生命喪失，其人格利益仍受法律的保護。如《民法典》第994條規(guī)定：“死者的姓名、肖像、名譽、榮譽、隱私、遺體等受到侵害的，其配偶、子女、父母有權依法請求行為人承擔民事責任；死者沒有配偶、子女且父母已經死亡的，其他近親屬有權依法請求行為人承擔民事責任”。《刑法》第302條規(guī)定：“盜竊、侮辱、故意毀壞尸體、尸骨、骨灰的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制”。對于贊成尊嚴死的學者來說，尊嚴死通過響應公民的內心意愿，尊重其自由選擇死亡的權利，有利于維護公民的人格尊嚴。在托尼·布蘭德案中，法院認為“生命的神圣性”必須讓位于“患者自決”，人們必須被允許決定自己的命運。而在判斷是否應該停止給生命末期患者一些不必要的醫(yī)療護理措施時，法院遵循的是“患者最佳利益原則”[15]。不過，尊嚴死也面臨著同安樂死相同的責難，這在宗教領域表現(xiàn)的最為明顯。基督教認為人的生命是“上帝”賦予的，死亡也由“上帝”決定，只有人間的君主有權代表“上帝”主宰平民的生死。人身體的病痛，包括臨終前的痛苦，經常被看作是“上帝”對人的懲罰。因此，若允許人自殺和安樂死或尊嚴死，則被視為篡奪了“上帝”的權力[6]。并且，在世俗法律方面，歷史上許多國家都曾頒布過“自殺禁令”的規(guī)定[17]。現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步更是激化了醫(yī)學倫理基本原則中包含的這一對矛盾：一方面要求醫(yī)學解除患者的痛苦，提高生命的質量，維護生的尊嚴；另一方面又要求延長患者的生命，增加生命的長度。但在現(xiàn)實中，延長患者生命、增加生命長度與解除患者痛苦、提高生命質量、維護生的尊嚴之間并不能總是協(xié)調一致，如對于身患癌癥的終末期患者，其往往需要插管、透析等醫(yī)療手段來幫助他們延長生命，而這些醫(yī)療措施的采用，往往會給患者帶來極大的身心痛苦。如果在延長患者的生命與解除患者痛苦、提高生命質量、維護生的尊嚴之間出現(xiàn)沖突時，該怎樣在兩者之間作出取舍，是擺在實踐中的一個難題。

2.3尊嚴死是否保障了公民的醫(yī)療自主權

支持尊嚴死的學者認為，尊嚴死是尊重公民醫(yī)療自主權的集中體現(xiàn)[18]。并且，有學者還明確指出，公民享有拒絕治療的權利[19]。在中國老齡化不斷加劇的今天，嘗試最廣范圍內最大程度上給予老年人優(yōu)質均等的醫(yī)療服務，已成為國家、社會發(fā)展的普遍現(xiàn)實需求。尊嚴死的出發(fā)點便是以生命末期患者為中心，通過響應他們的內心訴求，推動老年人臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。但也有學者認為，臨床實踐中患者的“醫(yī)療自主權”往往難以衡量，且具體操作上存在困難[20]尊嚴死協(xié)議是公民事先簽署的一份醫(yī)療指示記錄，其是否能準確、實時反映個人的內心意愿會出現(xiàn)很大的疑問。在臨床實踐中，一般來說，當患者被病痛折磨時，其求生意志會降低，而當病情好轉時，其求生欲望會極大地增強。怎樣去保證尊嚴死的簽署過程完全符合患者的內心意愿？若在此過程中，患者受到第三方非法目的驅使，便容易被他人利用淪為傷害自身的“工具”[21]。此外，在患者或其家屬做出接受或不接受哪種醫(yī)療服務決定時，是否還需尊重主治醫(yī)師的意愿？當兩者之間的處理意見發(fā)生沖突時，該怎樣做出一個恰當?shù)臎Q定和計劃安排[22]？以上都是尊嚴死實施過程中遇到的難題。

3尊嚴死倫理問題背后的原因

反思尊嚴死引發(fā)的倫理問題，其背后主要受以下幾個因素的影響。

3.1與傳統(tǒng)倫理價值存在沖突

中國傳統(tǒng)社會深受儒家文化的影響。近代知名學者梁漱溟在《中國文化要義》中指出，傳統(tǒng)中國是倫理本位的社會，每一個人對于其四面八方的倫理關系各負有其相當義務；同時，其四面八方與他有倫理關系之人，亦各對他負有義務[23]。在中國傳統(tǒng)社會中，重宗法、禮教是其鮮明的特征。當代社會學家趙鼎新在《儒法國家—中國歷史新論》一書中也指出，自西漢以來，傳統(tǒng)中國逐漸形成一種具有高度穩(wěn)定關系的結晶—“儒法國家”，即一種將政治力量和意識形態(tài)力量融為一體，軍事力量受到嚴格控制，經濟力量被邊緣化的統(tǒng)治體系。在這一統(tǒng)治體系中，依靠儒家倫理以及法家的法制和統(tǒng)治技術管理整個國家[24]在傳統(tǒng)儒法國家中，禮儀規(guī)范被深深地嵌入到國家的法律制度中，違反社會中約定俗成的禮儀規(guī)范，將會受到比一般犯罪更為嚴重的懲罰。而在中國的傳統(tǒng)禮儀規(guī)范中，“孝”被放在一個很高的位置上。“孝道”提倡，作為子女，應當長期孝敬在父母身旁。即使父母身患重疾，也要積極尋求治療。如若父母尚未完全喪失生命體征就放棄對其治療，則在中國傳統(tǒng)倫理文化背景下是不合時宜的。

此外，尊嚴死的臨床實施也涉及到放棄醫(yī)療救助的內容，其可能與醫(yī)生所恪守的“救死扶傷”的職責出現(xiàn)沖突。在世界上最早流傳的醫(yī)師誓詞—“希波克拉底誓詞”中寫道：“遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落害人之行為”。“現(xiàn)代希波克拉底誓詞”一《日內瓦宣言》也對外作出如下宣誓：“患者的健康應為我首要的顧念”。這些屬于醫(yī)學倫理的綱領性文件都把“勿傷害別人”“救治患者”視作是醫(yī)生的基本職責。在人們的一般觀念中，醫(yī)生總是作為救死扶傷的形象出現(xiàn)，他們也被親切地稱為“白衣天使”。如若醫(yī)生可以在臨床上放任患者的生命健康權益而不顧，其是否與醫(yī)生的職業(yè)倫理之間存在沖突？在醫(yī)患關系愈發(fā)脆弱的當下，醫(yī)生在臨床上的不作為是否會讓早已脆弱的醫(yī)患關系變得更加難堪？如果醫(yī)生濫用自己的專業(yè)和技術權力，是否會使患者的生命健康權益處于極度的不確定狀態(tài)？考慮到尊嚴死可能與傳統(tǒng)文化、職業(yè)倫理之間存在緊張關系，其在社會實施之時難免會遇到較大的現(xiàn)實阻力。

3.2尊嚴死具體操作程序缺失

1976年，美國加州頒布了《自然死亡法案》，這是世界上首部有關尊嚴死的立法草案。該法案允許公民可以事先簽署一份尊嚴死協(xié)議，來處理自己的核心生命權益[25]。1990 年，美國聯(lián)邦政府通過《患者自決法案》，該項法案也旨在尊重患者的醫(yī)療自主權，通過設立預立醫(yī)療指示制度來保障患者的臨終醫(yī)療決定。隨后，加拿大、澳大利亞、新加坡等國也相繼頒布專門的法律來推動國內的尊嚴死立法[26]。2000 年，中國臺灣地區(qū)通過《安寧緩和醫(yī)療條例》，該項條例賦予具有完全民事行為能力的成年人可以事先簽署一份安寧緩和醫(yī)療意愿書來自由安排自己的臨終醫(yī)療事項。不過，尊嚴死作為一種嶄新的生命觀和死亡觀，挑戰(zhàn)了中國傳統(tǒng)的死亡觀念，也與臨床治愈性理念相悖，所以在很長時間內都未得到中國大陸立法的支持。

近年來，隨著中國老齡化程度的不斷加深，尊嚴死逐漸引入中國大陸并在民間得到相當程度的推動。2013年，以羅峪平為代表的一大批專家、學者成立了北京生前預囑推廣協(xié)會，并推出了中國大陸首個民間生前預囑文本《我的五個愿望》［分別為：（1）我要或不要什么醫(yī)療服務；（2）我希望使用或不使用生命支持治療；（3）我希望別人怎樣對待我；（4）我想讓我的家人和朋友知道什么；（5）我希望誰幫助我]來推動尊嚴死的社會實施[27]。申請注冊者可以通過對生前預囑每個愿望下的項目選擇“是”或“不是”來自由安排自己的臨終事項。2022年6月23日，新修訂的《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》正式頒布，中國大陸在立法上首次承認了尊嚴死的法律效力。其中，該條例第78條就尊嚴死的相關內容做了簡單規(guī)定。但該條只是對尊嚴死所做的原則規(guī)定，在具體操作程序上尚不完備。比如，尊嚴死的申請主體是誰？是否可以委托第三人代為辦理？如何去判斷患者是否處于“不可治愈的傷病末期”或“臨終”階段，臨床標準該怎樣去確定？尊嚴死的申請是否應適當考慮患者近親屬、主治醫(yī)師的意見？患者是否可以撤銷申請？相關主體的法律責任如何？等。以上問題都有待實踐經驗的總結及立法的后續(xù)完善。

3.3安寧療護服務供給不足

尊嚴死旨在提高人臨終階段的生活質量，保障人的尊嚴，其并不會故意加速死亡，而是在充分尊重患者的內心意愿下，提供任何必要的治療措施來減輕患者的痛苦，以使患者身心感到舒適和愉悅。這種對患者采取的更加“人性化”的醫(yī)療護理措施在學界被稱為安寧療護/緩和醫(yī)療[28]。世界衛(wèi)生組織對安寧療護作出如下定義：“預防和減輕威脅生命的疾病對患者及其家人所施加的身體、心理、社會和精神痛苦，以幫助患者及其家屬獲得最佳的生活質量”[29]。安寧療護作為一種“靈性”照護方式，更加注重醫(yī)療服務的內容和質量。因此，這也給國家的醫(yī)療服務供給能力提出了更高的要求。2023年12月，中國民政部、全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布了《2022年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，該公報顯示，截至2022年末，中國

60周歲及以上老年人口為28004萬人，比上一年增加 多萬人，占總人口的 1 9 . 8 % 。65周歲及以上老年人口達20978萬人，比上一年增加900多萬人，占總人口的 1 4 . 9 % [30]。2024年2月29日，中國國家統(tǒng)計局又發(fā)布了《2023年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，該公報顯示，截至2023年底，中國60周歲及以上老年人口為29697萬人，比上一年增加1600多萬人，占總人口的 。隨著中國老齡人口總數(shù)的不斷增加，老齡化程度的不斷加深，安寧療護的需求也同步增加。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2023》顯示，在2021年部分地區(qū)城市居民主要疾病死因構成方面，惡性腫瘤排名第二，占 2 4 . 6 1 % 。這一指標在農村地區(qū)排名第三，占 。針對惡性腫瘤患者在生命末期承受著生理和心理雙重痛楚，提高安寧療護服務的供給能力在臨床實踐中顯得尤為緊要。但相較于中國龐大的老齡人口基數(shù)和醫(yī)療服務需求，國內的安寧療護服務供給能力卻呈現(xiàn)明顯不足。據(jù)統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2021、2022年，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)分別為945.011萬、974.99萬張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)分別為6.70、6.92張，每千人口衛(wèi)生技術人員為7.97、8.27人，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師分別為3.04、3.15人，每千人口注冊護士分別為3.56、3.71人[32]安寧療護供需之間的不匹配也逐漸凸顯，亟需解決。

4尊嚴死倫理問題之解

針對尊嚴死實踐中的倫理問題，為防止尊嚴死的社會實施會不當侵害到公民的基本權利和人格尊嚴，應分別從公民教育、法律建設、制度保障等方面著手，努力促進該種難題的解決。

4.1重視生命觀、死亡觀教育

人的生命是有限的，死亡是不可避免的最后歸宿。西漢歷史學家司馬遷在《報任安書》中曾言：“人固有一死，或重于泰山，或輕于鴻毛，用之所趨異也”。在司馬遷看來，人的死亡是不可避免的，生命最重要的在于其價值和意義。印度詩人泰戈爾也有詩云：“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”。在詩人泰戈爾的筆下，死亡不再是完全充滿著悲傷情調，也可以如同秋葉般靜美。藝術家愛德華·蒙克也深情地寫下：“以我腐爛的肉身，滋養(yǎng)花朵的生長，而我在花香中尋得永恒”。在愛德華·蒙克這里，死亡不僅少了幾份憂愁和恐懼，還多了幾份高貴和優(yōu)雅。以上學者、作家對死亡、生命的敘事，豐富著我們對死亡、生命的理解。

誠然，死亡是未知的，但如果對死亡、生命多了幾份理解和尊重，那么，在面對死亡時，便會增加幾份坦然和祥和。現(xiàn)階段，中國正處于尊嚴死制度探索的初期，而一項新生社會制度的“落地”需要有良好的社會環(huán)境支持。鑒于此，適當?shù)丶訌姽裆⑺劳鑫幕逃@得尤為必要。具體來說：一方面，教育行政部門要充分認識到生命教育工作的現(xiàn)實意義，制訂切實可行的實施方案，推動生命教育制度建設、課程建設和師資隊伍建設，積極拓寬教育渠道，建立學校、家庭和社區(qū)生命協(xié)作呵護機制，全面推進生命教育科學有序健康發(fā)展。另一方面，也要鼓勵中小學校開設生命教育相關課程，引導中小學生從小樹立尊重生命、珍視生命的意識和觀念。完善生命教育人才培養(yǎng)機制，加快培養(yǎng)高質量、專業(yè)化的生命教育人才隊伍。同時，也應呼呼教育與實踐相結合，注重從身邊的小事做起，學會去尊重和關心生活中存在的每一個生命。無論是與我們有強血緣關系的父母、親人，還是弱血緣關系的朋友、陌生人；無論是體格魁梧的大象、獅子，還是身型較小的蜜蜂、螞蟻；無論是我們可能喜歡的貓、狗；還是可能討厭的老鼠、蛇；無論是一朵盛開的花朵，還是一株纖細的小草；我們都能去努力尊重它們的生存空間和生活需求，都能學會理解和分享，努力去善待和關愛它們。此外，醫(yī)療、教育、新聞媒體等部門也要積極轉變以往“陳舊”抑或“落后”的生命、死亡文化觀念，提倡一種更加豐富多樣、積極包容的生命、死亡敘事方式，營造一個更加良好的生命文化環(huán)境，促進尊重生命、熱愛生命、善待生命等良好社會風尚的形成。

4.2完善尊嚴死具體操作程序

雖然《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》在立法上首次承認了生前預囑的法律效力，但由于該條例法律位階、適用范圍的局限性，其并不能替代國內的統(tǒng)一立法，也不能很好地約束國內統(tǒng)一的臨床實踐。并且，又因該條例缺乏具體的操作程序，更導致生前預囑制度的“落地”實施困難重重。為改變此種現(xiàn)狀，國家需加強尊嚴死相關政策、法規(guī)的頂層設計，完善尊嚴死實施的具體操作程序。

鑒于維護死的尊嚴對生命權保護的重要意義，在尊嚴死的具體程序設計時，要充分考慮到尊嚴死的簽署事關個體最核心的生命權益，關系著個體的生命尊嚴。要以個體的內心真意為中心，不斷推動完善尊嚴死法律效力生成、撤銷以及退出程序運行和保障機制建設。此外，法律上也要注意防范尊嚴死被違法濫用的風險，防止尊嚴死淪為故意剝奪他人生命、健康權益的“工具”，要明文規(guī)定排除尊嚴死適用的正當化事由，以保障公民的生命尊嚴。

具體而言：在尊嚴死的簽署、申請主體方面，考慮到尊嚴死所處分的權益是事關個體最核心的生命健康權益，所以，在其申請主體方面，應做出合理的限制。申請主體須是具有完全民事行為能力的自然人，適用標準可參照《民法典》第17、18、21、22條規(guī)定。這在比較法上也有所體現(xiàn)，如韓國《維持生命醫(yī)療決定法》（也稱《安樂死法》）第2條第9項規(guī)定：事前維持生命醫(yī)療意向書的申請人必須是年滿19周歲的成人[33] C

在申請形式方面，為表達對生命末期患者醫(yī)療自主權的尊重，同時也彰顯對處理生命權益的審慎態(tài)度，讓每一位生命末期患者在決定事關個人的生命健康事項時，都能謹慎為之，尊嚴死的簽署原則上應以書面為主，只有在申請人存在書寫困難時，才能例外的允許以口頭或錄音、錄像的形式提出申請，但需有見證人在旁見證。

在見證人方面，比較法上，有國家立法規(guī)定，至少需要兩名以上具有完全民事行為能力的當事人在場見證，且至少1名是醫(yī)生[34]。國內立法可將其作為參照，并對尊嚴死的簽署、申請過程的見證人數(shù)量和能力做出要求。同時，為防止誘發(fā)相關的倫理、道德風險，見證人不能是患者的配偶、近親屬、遺產繼承人等與患者有利害關系的主體。

在申請內容方面，尊嚴死是患者在生命末期階段簽署的“要”或者“不要”哪種醫(yī)療護理措施的文件，其內容須反映患者的內心真意，若申請人事后反悔，可隨時變更或撤銷自己的醫(yī)療護理指示，且不因變更或撤銷而受到不公正的對待。

在備案審核方面，為保障尊嚴死的合法合理行使，尊嚴死的實施需向公證機關備案審查。國家應設立專門的尊嚴死實施監(jiān)管機構（也可委托有關機關或社會公益組織監(jiān)管實施），作為利益無涉的獨立第三方來監(jiān)督尊嚴死的社會實施。

在執(zhí)行申請方面，執(zhí)行申請人應是生命末期患者。但在法定必要時（如本人陷入意識障礙），可委托醫(yī)療代理人代理，但須出示本人合法真實的書面委托文件，并遵循患者的最佳利益為基本原則。而在認定和維護患者的最佳利益上，托尼·布蘭德案采用了4項保障措施：一是應盡一切努力進行至少6個月的康復；二是不可逆植物人的診斷至少要在損傷后12個月才能確定；三是診斷應由另外兩名獨立的醫(yī)生同意；四是患者直系親屬的意愿通常應該給予一定的重視[35]

在判斷執(zhí)行申請人是否處于生命末期時，其本質上是一個醫(yī)學問題，應明確相應的醫(yī)學標準。為了規(guī)避執(zhí)行中存在的法律風險，防止患者的近親屬及代理人假借尊嚴死的名義侵害患者的生命健康利益，該種判斷交由主治醫(yī)師判斷較為適宜。在比較法層面，新西蘭安樂死法案規(guī)定，安樂死僅適用于很可能于6個月內死亡的末期患者。為符合資格，申請者必須處于不可逆轉生理衰頹，且感到“無法忍受的痛苦”，無法以可忍受的任何其他方式緩解[36]。澳大利亞維多利亞州安樂死法案也作出同樣的限制規(guī)定，只有無法忍受痛苦且生命不到6個月的維州人才有權要求結束自己的生命；對于患有神經退行性疾病的人，這一期限延長至12個月[37]。韓國《維持生命醫(yī)療決定法》第2條第3項規(guī)定，在判斷申請人是否處于生命末期時，應有主治醫(yī)師及相關領域的1名專家從醫(yī)學的角度作出綜合的判斷[33]

在提供的后續(xù)支持治療措施方面，對于實施尊嚴死的患者，其并不是完全停止和放棄臨床上的所有診療和護理措施，而是在充分尊重患者的內心意愿下，著眼于減輕生命末期患者的身心痛苦，放棄一些不必要的延長生命的診療措施，力求對患者進行全身心的治療，不僅關照其身體需求，還關照其情感、精神和心理需求。

在法律責任方面，如果醫(yī)院依約執(zhí)行了尊嚴死協(xié)議，則無需承擔不利的法律后果。反之，如果醫(yī)院違約或不當履行協(xié)議侵犯了患者的人身或財產權益，造成患者人身、財產損失的，則應承擔相應的違約或侵權責任。

4.3提高安寧療護服務的供給能力

2014年，在瑞士日內瓦召開的第67屆世界衛(wèi)生大會上，通過了關于《加強安寧療護，將其作為全生命周期綜合照護的組成部分》的決議，該決議呼呼世界衛(wèi)生組織和會員國改善安寧療護的可及性，將其作為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心組成部分，重點關注初級衛(wèi)生保健和社區(qū)/家庭護理。為此，世界衛(wèi)生組織積極做出了如下工作的調整：一是將安寧療護納人所有相關的全球疾病控制和衛(wèi)生系統(tǒng)計劃；二是評估安寧療護服務的發(fā)展情況；三是制定關于跨疾病群體和護理級別的綜合安寧療護指導方針和工具，解決與提供安寧療護有關的倫理問題；四是支持成員國通過改進國家法規(guī)和提供系統(tǒng)來改善安寧療護藥物的獲取；五是特別關注人類免疫缺陷病毒感染者的安寧療護，包括制定指導方針；六是促進增加兒童獲得安寧療護的機會（與兒童基金會合作）；七是監(jiān)測全球獲得安寧療護的情況，評估安寧療護計劃取得的進展；八是制訂評估安寧療護服務的指標；九是鼓勵為安寧療護計劃和研究提供充足的資源，特別是在資源有限的國家；十是為中低收入環(huán)境下有效的安寧療護模式提供證據(jù)。

中國作為世界衛(wèi)生組織的成員國，應響應世界衛(wèi)生大會的呼呼，促進實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織關于安寧療護決議的要求。隨著中國老齡人口總數(shù)的不斷增多，安寧療護需求也將不斷增加，提高安寧療護服務的供給能力已變得十分必要。2015年，國務院辦公廳轉發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》，提出要建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制，整合醫(yī)療、康復、養(yǎng)老和護理資源，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康和養(yǎng)老服務[38]。2016年，國務院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，明確要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復、護理床位占比，鼓勵根據(jù)服務需求增設老年養(yǎng)護、安寧療護病床[39。2017年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會相繼頒布了《安寧療護中心基本標準（試行）》《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》[40]、《安寧療護實踐指南（試行）》[41」，就安寧療護中心的準人標準、服務管理和操作規(guī)范做出要求，并明確指出安寧療護實踐要以患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，為患者提供全身心的照料和服務，控制患者的痛苦和不適癥狀，提高其生命質量。2024年7月，國家衛(wèi)生健康委員會又頒布了《老年安寧療護病區(qū)設置標準》，其中規(guī)定了各級醫(yī)療機構醫(yī)養(yǎng)結合機構老年安寧療護病區(qū)設置的基本要求、質量管理要求等[42]。此外，實踐中的安寧療護試點工作也如火如荼地開展起來。2017年，國家啟動第一批安寧療護試點工作，確定北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市和四川省德陽市為市級安寧療護試點城市和地區(qū)[43]。2019 年，國家又啟動第二批安寧療護試點工作，確定上海市和北京市西城區(qū)等71個市（區(qū)）為安寧療護試點市（區(qū)）[44]。2023年，國家又啟動第三批安寧療護試點工作，確定北京市、浙江省、湖南省為第三批國家安寧療護試點省（市），天津市南開區(qū)等61個市（區(qū)）為第三批國家安寧療護試點市（區(qū)），安寧療護的實踐探索邁人新的發(fā)展階段[45]。

以上表明中國在安寧療護實踐探索方面已邁出了堅實的一步。后續(xù)工作需要國家衛(wèi)生系統(tǒng)將安寧療護納入對患有慢性和危及生命疾病的人的持續(xù)護理中，并將其與早期預防、診斷和治療計劃聯(lián)系起來。具體而言：一是將安寧療護服務納人國家各級醫(yī)療保健系統(tǒng)的結構和籌資衛(wèi)生政策中；二是重視安寧療護衛(wèi)生人力資源建設，包括培訓現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，尤其是加強對護理人員的安寧療護技能培訓，將安寧療護納入所有新的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的核心課程；三是制定藥品政策，確保提供用于控制癥狀的基本藥物，尤其是用于緩解疼痛和呼吸窘迫的阿片類鎮(zhèn)痛藥；四是安寧療護的提供需要遵循全民醫(yī)保的基本原則，所有一國公民，無論其收入、疾病類型或年齡如何，都應享有國家提供的安寧療護服務，國家的財政和社會保障體系需要考慮到貧困和邊緣人群獲得安寧療護的基本權益；五是將專科安寧療護與初級醫(yī)療保健、社區(qū)和家庭護理，以及家庭和社區(qū)志愿者等支持性關懷提供者相結合，構建一個可持續(xù)的、高質量的和可獲得的安寧療護服務體系。

5結論

隨著人類物質生活水平的提高、醫(yī)療技術的進步，人們對待死亡的態(tài)度也逐漸發(fā)生變化和差異。一方面，人們想要掌控自己死亡的時間和地點的愿望越來越強烈；另一方面，人們也越來越希望自己的死亡能夠更加“順其自然”。尊嚴死概念的提出便是在這種社會語境下產生的。但是，即便在希望有尊嚴的死亡的愿望日益增加的當下，這種愿望也只有在醫(yī)學干預下才能實現(xiàn)。尊嚴死的追求并不會弱化醫(yī)生在人類全生命期迭代照護中所起的作用，而是提出了更高的要求。想要實現(xiàn)尊嚴死所追求的目標，不僅需要醫(yī)生和患者之間的合作，還需要其他社會力量的參與和國家政策、法律制度的支持和保障。在考慮到尊嚴死的制度建設問題時，由于受傳統(tǒng)文化、職業(yè)倫理、政策法律、醫(yī)療服務供給能力等因素的影響，尊嚴死的社會實施尚存在諸多倫理問題，帶來了人們對生命權、人格尊嚴、醫(yī)療自主權的重新認識和思考。為防止尊嚴死的申請簽署過程會不當侵害公民的生命權和人格尊嚴，在尊嚴死的制度建設過程中，應重視公民的生命觀、死亡觀教育，完善尊嚴死具體操作程序，提高安寧療護服務供給能力，以更好地維護和保障公民的基本權益。

利益沖突 作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 陳龍：研究選題和文章撰寫、文章修訂和定稿

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（收稿日期：2024-10-21）