胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷風險 預測模型的構建及驗證

Construction and validation of a risk prediction model for intraoperative pressure injury in

patients with thoracolumbar fractures

ZHANG Zhu，TANGQin，SU Yuanyuan

Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital，Jiangsu 2238oo China

Corresponding Author ZHANG Zhu，E-mail： Zz18340068@126.com

Keywordsthoracolumbar fractures; intraoperative pressure injury;influencing factors;risk prediction model; nursing

摘要目的：探討胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的影響因素，構建風險預測模型，繪制列線圖，并對模型進行驗證。方法：回顧性選取2022年4月—2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術的250例病人，按照7：3比例分為建模集（ n=175） 和驗證集 （n=75） ，根據是否發生術中壓力性損傷將建模組分為損傷組和非損傷組，收集病人資料，根據Logistic回歸分析結果構建胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的預測模型，并繪制列線圖，以受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的預測效能。結果：建模集175例病人中，26例（ 14.86% 病人術中發生壓力性損傷。Logistic回歸分析結果顯示，血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲擊、術中牽引是胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的獨立危險因素 （Plt;0.05） ，據此構建風險預測模型，模型ROC曲線下面積（AUC）為0.987[95%CI（0.969，1.000）]，敏感度為 92.3% ，特異度為 98.7% 。結論：血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲擊、術中牽引是胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的獨立危險因素，以此構建的風險預測模型具有較好的臨床預測價值。

關鍵詞胸腰椎骨折；術中壓力性損傷；影響因素；風險預測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.030

脊柱骨折病人中， 80%～90% 為胸腰椎骨折[1]胸腰椎骨折與跌落、摔傷或交通意外等相關，導致病人遭受劇烈的疼痛并嚴重影響日常活動能力，極大地降低了病人的生活質量[2]。胸腰椎骨折保守治療往往效果不佳且伴隨較多并發癥，手術治療是臨床上廣泛使用的治療手段，能夠有效地恢復脊柱的正常高度和曲度，減少脊柱活動度的喪失，改善病人的臨床癥狀[]。骨科手術因其手術方式、體位選擇以及使用的醫療器械的多樣性和復雜性，導致病人術中壓力性損傷風險增加[4]。壓力性損傷會造成病人局部皮膚和皮下組織出現血液循環障礙、組織缺氧，最終可能發展為組織破潰、壞死和潰瘍等一系列生理、病理變化，增加病人痛苦[5-6]。因此，識別胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的危險因素，并構建相應的風險評估模型，對于早期識別高危人群、指導醫護人員提前干預具有重要意義。目前，盡管已有研究關注胸腰椎骨折術中壓力性損傷的影響因素，但缺少能夠量化預測風險的模型。列線圖模型是一種綜合考慮多個影響因素，并將預測結果通過可視化方式呈現的工具，在臨床結局事件的預測中應用廣泛[7]。基于此，本研究建立胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的風險預測模型，以期為醫護人員早期識別、早期干預提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2022年4月一2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術的250例病人為研究對象。納入標準：影像學檢查診斷為胸腰椎單椎體壓縮性骨折；手術由同一組醫師團隊執行，手術過程中病人均處于俯臥位；年齡 gt;18 歲；臨床資料齊全。排除標準：術前存在失禁性皮炎、皮膚炎癥等皮膚問題；術前已有壓力性損傷；伴有精神障礙；合并心血管疾病或其他腦部疾病。根據樣本量估算公式8]： n=Z²×P（1-P）/d² ，結合研究報道和臨床實踐經驗，設定事件發生率 P=0.18 O本研究采用 95% 的置信區間（CI，即 Z=1.96 ，允許的誤差幅度 d=0.05 。據此計算，至少需要的樣本量為227例。考慮到可能存在的資料缺失約為 10% ，最終選取250例在我院行胸腰椎骨折手術的病人作為研究對象，以7：3比例分為建模集（ _.n=175） 和驗證集（ ?= 75），并將建模組病人按照是否發生術中壓力性損傷分為損傷組和非損傷組。本研究經我院醫學倫理委員會討論審核通過（批號：2022-031-15）。

1.2資料收集方法

通過電子病歷及問卷收集病人相關資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）是否異常（異常為 lt;18.5kg/m² 或 gt;24.0kg/m² ）、吸煙飲酒史、糖尿病史、高血壓、血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中保護性材料類型、術中是否牽引、敲擊、復位、使用骨科醫療器具。

1.3壓力性損傷評估

根據壓力性損傷的分級標準[，對病人術中發生的壓力性損傷進行評估。工期：皮膚組織保持完整，但出現紅斑且紅斑在受壓時不褪色；Ⅱ期：部分表皮層缺失，暴露真皮層；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見腐肉；V期：全層組織缺失；V期：不可分期；VI期：深部組織損傷。損傷組病人壓力性損傷分期超過I期。

1.4 統計學方法

采用SPSS24.0軟件進行統計學分析，定性資料以例數、百分比 （% 描述，行 χ² 檢驗；定量資料以均數 ± 標準差 描述，行獨立樣本 t 檢驗；采用R4.2.1繪制列線圖、校準曲線圖；以受試者工作特征（ROC）曲線評估風險預測模型的預測效能，采用驗證集對模型進行驗證。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的單因素分析

建模集175例病人中，26例（ 14.86% 術中發生壓力性損傷。單因素分析發現，兩組病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲擊、術中牽引比較，差異有統計學意義 （Plt;0.05） 。見表1。

2.2胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的多因素 Logistic回歸分析

以胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷為因變量（發生 =1 ，未發生 =0. ，以表1中差異有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸，自變量賦值見表2。Logistic回歸分析結果顯示，病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲擊、術中牽引均是胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的獨立影響因素 （Plt;0.05） ，見表3。

2.3胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷風險預測模型 的構建

根據多因素logistic回歸分析結果進行模型構建：logit（P）=-6.325-0.165× （血紅蛋白） -0.278× （血清清蛋白 ）+1.108× （手術時間 ）+0.124× （術中出血量 ）+2.725× （術中敲擊 ）+2.591× （術中牽引），并繪制列線圖，見圖1。ROC曲線下面積（AUC）為0.987（20 [95%0.069，1.000）] ，其敏感度為 92.3% ，特異度為 98.7% ，見圖2。Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優度檢驗結果顯示 χ²=3.345，P=0.911 ，擬合情況較好，預測價值高，見圖3。

2.4 風險預測模型的驗證

將75例驗證集病人代入風險預測模型，AUC為0.962[95%CI（0.920，1.000）] ，其敏感度為 93.8% ，特異度為 94.9% ，校準圖中校準曲線貼近標準曲線，提示該模型一致性較好，見圖4、圖5。

3 討論

3.1胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷現狀

術中壓力性損傷是一種急性組織損傷，通常在手術后 72h 內出現，偶爾延遲到術后6d內出現，壓力性損傷的發生不僅會導致病人術后住院時間的延長，還會嚴重影響病人的生活質量。據報道，骨科手術中壓力性損傷的發生率達 18.5%^[9] 。繆苗等[10]的研究顯示，150例胸腰椎骨折手術病人中， 16.0% 的病人出現壓力性損傷。本研究中，175例建模集病人中， 14.86% 發生壓力性損傷，與繆苗等[1研究結果比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。

3.2 胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的影響因素

3.2.1 血紅蛋白和血清清蛋白

本研究結果顯示，術中發生壓力性損傷的病人血紅蛋白和血清清蛋白水平更低，與徐玉琴等[1的研究結果一致。血紅蛋白和血清清蛋白是評估營養狀況的兩個關鍵指標，當這兩項指標的水平下降時，提示病人可能面臨營養不良的風險。營養不良會引起體內脂肪層減少和肌肉質量下降，同時減弱機體的代謝和修復能力，當皮膚受到壓迫時，由于缺少足夠的脂肪和肌肉組織的保護，更易發生缺血和缺氧，導致發生壓力性損傷的風險增加[12-14]。

3.2.2 手術時間

本研究結果顯示，術中發生壓力性損傷的病人手術時間更長。手術持續時間延長，病人皮膚所受的外部壓力相應增加，導致血液循環受到阻礙，手術過程中病人無法瀕繁改變體位，受壓部位可能長時間處于缺血和缺氧狀態，故手術過程中壓力性損傷的風險相對較高[15]。

3.2.3 術中出血量

本研究結果顯示，術中發生壓力性損傷的病人術中出血量更大。手術過程中，較大的出血量可能影響局部血液循環，組織受壓后再灌注，可能會釋放超氧陰離子，造成皮膚組織損傷[16]。陳豆豆[17]研究也證實術中出血量是骨科手術病人術中發生壓力性損傷的獨立影響因素。

3.2.4 術中敲擊、牽引

本研究顯示，術中敲擊和牽引是胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的獨立危險因素。分析原因：手術中，進行敲擊和牽引操作可能引發人體的反作用力，這種反作用力可以轉化為剪切力、壓力以及摩擦力，進而提升為壓力性損傷發生的可能性[9]。

3.3胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的風險預測模型預測效果較好

AUC gt;0.7 時，表示模型預測效果良好，本研究基于病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲打、術中牽引構建預測胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷的風險預測模型，經驗證模型具有良好的一致性及穩定性，具有較高的預測效能，能有效預測胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的風險。

3.4護理

針對胸腰椎骨折手術病人術中壓力性損傷的影響因素，可采取以下措施：1）強化生化指標監測，對于血紅蛋白和血清清蛋白水平低的病人，應及時進行營養支持，以減少術中壓力性損傷的風險。2）護士需提前準備手術所需物品，熟悉手術流程，術中與醫生緊密協作，提高手術效率和成功率，縮短手術時長，減少術中出血。手術時間較長時，在確保手術不受影響的前提下，每隔2h對病人可能受壓的區域進行輕微的位置調整，以緩解壓力，預防壓力性損傷。3）在病人易受壓部位使用保護墊等措施，以減輕皮膚所受壓力，降低損傷風險。

4小結

血紅蛋白、血清清蛋白、手術時間、術中出血量、術中敲打、術中牽引是胸腰椎骨折病人術中發生壓力性損傷的獨立影響因素，以此構建的預測模型具有良好的預測效果，能夠為降低胸腰椎骨折病人術中壓力性損傷發生風險提供參考依據。本研究可能存在一些不足，如研究為回顧性和單中心研究，結果存在一定偏倚且代表性有限，未來可以通過多中心研究增強樣本的代表性，并進行前瞻性研究，以進一步完善模型。

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（本文編輯 張建華）