基于數據挖掘探析刺血法治療急性痛風性關節炎的臨床應用規律

Abstract：ObecieloeallicaioofoletpuceieatfuteouttitiG）e Sinomed，WanfangtabasendoualaabaseearcdfotelteratureetreaentofGAylodtingucuerothe establishmentoftabasetoovemerTtabeofpricingblodpritoasablsdExcel19susdtoalyee frequencyandrequecyofprickingblodpartsandpricingbloodoperatioprocessSSodeler18.OndSSS6.Oereusedforeltio analysisadcusteranalysis.CytoscapeanddhatscomereusedtoealiedatavisualizationugradeResultsAtotalof9lierauresere includedndsecedorrst superficialsasistntndicogeomolyuseecifiupotsreSnt，Yuaointndingntedos wasmainlybasedontespleehaeloffaiin，telivrerdaofojueyndtheomacherianoffoyngingTeaart wasinthelolsog XuehaiandTaibai）ndecompaibilitelatiosipaichongXigjXiang）ereainedSifectieusteserebdbuster analysis.TecomonlyusedblodletingpunctureasteredgededepricingmetodTeamoutofleedingasusually-5mle durationofusiupgasostloseftreattalciodttealsbot （204 4 8 h .ConclusionThedeaofblood-leingpuncuretoreatAGAisanlyasedoncaringhatandrelievingpaintakingintoaccuntclearing livereguaidabitdongodsaecindild intensity of bloodletting is aimed at eliminating its evil.

Key Words：Blood-letting puncture；Acute gouty arthritis；Data mining

急性痛風性關節炎（acutegoutyarthritis，AGA）是血尿酸過飽和后析出并以結晶形式沉積于關節及關節周圍組織而引起的急性炎癥反應，早期臨床表現為突然發作的單一關節紅腫熱痛和功能障礙。初次發作常呈自限性，1＼～2d或幾周后可自行緩解。但發病期間，患者需要忍受關節劇痛和行動受限帶來的種種不便，這對日常生活、社會人際關系及心理健康方面造成極大的困擾1。隨著經濟發展和飲食結構的改變，痛風患病人群逐年增加，自1990年到2019年，我國痛風標化發病率增長了 1 1 4 . 1 3 % ，標化患病率增長了 。痛風已成為重大公共衛生問題。西醫治療AGA以快速抗炎鎮痛為主要目的，目前一線用藥為秋水仙堿和非甾體抗炎藥，見效快，但治療期間可能會發生胃腸道風險、肝腎損傷和皮疹等不良反應，甚至危及生命。刺血療法是一種特殊的針刺方法，具有泄熱止痛、祛瘀生新、疏經通絡的作用，多應用于實證、熱證、癡血、疼痛等，臨床應用廣泛。近年來，有不少刺血療法治療痛風性關節炎的臨床研究，認為刺血可以降低尿酸鹽濃度，減少尿酸鹽的沉積，減輕關節炎癥反應，具有良好的解熱鎮痛消腫作用4。本研究基于數據挖掘手段，收集各大數據庫文獻資料，探析刺血療法治療AGA的臨床應用規律，以了解刺血常用選穴部位、器具、方式、出血量及間隔頻率等情況，以期為臨床應用刺血療法治療AGA提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源以“痛風\"\"放血療法\"為主題詞檢索中國知網（CNKI、中國生物醫學文獻服務系統（Sinomed）、萬方數據庫和維普期刊數據庫中刺血療法治療AGA的相關文獻，檢索時限為建庫至2023年11月。

1.2納入標準 ① 研究類型為隨機或半隨機對照試驗研究、觀察性研究； ② 以痛風性關節炎急性發作期患者為研究對象； ③ 符合急性痛風性關節炎的診斷標準（2015年ACR/EULAR的痛風分類標準）；④ 以中醫理論為指導，文章內明確記載刺血部位、操作方法及刺血器具等信息。

1.3排除標準 ① 研究對象為處于發作間歇期或慢性期的痛風性關節炎患者； ② 研究類型為動物實驗研究，或綜述、系統評價、會議記錄、醫案經驗及個案報道等； ③ 文章未明確刺血部位、操作方法及器具選擇，或信息模糊難以提取； ④ 文章內所使用刺血療法在非中醫理論指導下進行，如藏醫、蒙醫、苗醫等； ⑤ 文獻重復發表； ⑥ 各種手段無法獲取全文者。1.4數據錄入與質量控制使用MicrosoftOfficeEx-cel2019建立數據庫，由兩名研究員獨立完成數據提取、錄人和處理，內容包括文獻標題、第一作者、發表時間、研究類型、研究對象、診斷標準、刺血部位、刺血方式、刺血器具、出血量、拔罐與否、拔罐時間、單療程刺血次數、兩次刺血間隔時間和是否配合其他治療，由第三名研究員進行核對，如有爭議則經行三人討論解決。

1.5數據規范化處理參考《針灸學通用術語》《腧穴定位圖》《針灸技術操作規范》等國家現行標準對刺血部位、刺血方式與器具選擇、出血量等進行標準化規范。局部青紫血絡等統稱為\"痛處淺表瘀絡”；足一重穴等無規范名稱的特殊穴位、下肢青紫瘀阻脈絡、對應點等均記為其他部位；取穴為并穴、遠端井穴等未明確腧穴名稱的，記為“痛處所經經脈井穴”；有序的多點點刺如梅花穴、三角形點刺等均屬于“圍刺”操作；無序的多點點刺均記為“散刺”；一次性無菌注射器針頭、7號針頭等均統稱為\"注射針頭”；一次性采血針、血糖采血針等均統稱為“采血針”；改良火針、三棱針彎折等均屬于其他器具；1滴血為 充分放血、血色由暗紅色轉變為淡紅色、血液自然停止等均記為見赤為止，數滴、少量、至癥狀緩解等放血量不具體者均記為其他出血量。

1.6統計學方法使用Excel2019對所納入數據進行頻次頻率統計分析，利用dychats.com進行可視化升級；采用SPSSModeler18.0統計分析軟件對刺血部位進行網絡和關聯規則分析，對刺血方式與刺血器具進行導向網絡分析，運用Cytoscape3.10.0進行可視化分析；使用SPSSStatistics26.0對刺血部位進行聚類分析并繪制譜系圖。

2結果

2.1納入文獻情況檢索數據庫共獲得3692篇，使用NoteExpress4.0進行重復性檢驗，共剔除746篇文獻，根據納入和排除標準，閱讀剩余2946篇文獻的標題和摘要，初步篩選獲得644篇文獻，再進行全文閱讀后，最終納入269篇文獻。對納入的文獻進行整理，共提取281個處方，其中單純刺血處方83個，配合其他療法（如中藥、電針、針灸等）處方198個。

2.2刺血治療AGA刺血部位分析

2.2.1刺血部位頻次分析281個刺血處方共涉及78個部位，累積使用頻次680次，其中腧穴使用總頻次627次，痛處淺表瘀絡使用總頻次46次，其他部位出現7次。對出現頻次 ？ 1 0 次的刺血部位進行統計分析，阿是穴為最常用的刺血部位，其次痛處淺表絡、太沖、行間、內庭、陷谷、三陰交和太白亦選用較多，見表1。

2.2.2刺血腧穴特定穴頻次分析所使用腧穴共涉及13種特定穴，累積使用頻次486次，其中以輸穴（96次）原穴（83次）和榮穴（74次）為常用特定穴類別，見圖1。

2.2.3刺血腧穴歸經頻次分析所使用腧穴歸經涵蓋十二正經及督脈共13條經脈，以及如膝眼穴等歸屬于經外奇穴。除阿是穴外，對腧穴歸經使用頻次進行統計分析，主要應用經絡為足太陰脾經（101次）、足厥陰肝經（89次）足陽明胃經（77次），見圖2。

2.2.5刺血部位關聯分析對所納入281個處方中使用頻次 ？ 1 0 次的刺血部位進行關聯分析，利用SPSSModeler18.0統計分析軟件中Apriori算法模型構建關聯規則，按規則支持度 gt;0 . 0 7 、規則置信度 gt; 0 . 8 提升度 gt;1 . 0 條件篩選，得到13條有效關聯規則，最終結果見表2。支持度最高的關聯規則是內庭-阿是穴和行間-阿是穴，提示在內庭和阿是穴、行間和阿是穴在同一個處方中同時出現的概率最高，但提升度較低。置信度最高的組合是陷谷、行間-太沖與陷谷、太沖-行間，提升度同樣較高，為臨床常見搭配。提升度最高的兩組為行間、太沖-陷谷與內庭、太沖-陷谷，提示正相關性高，關聯度強。對16個使用頻次 ？ 1 0 次的部位進行關聯分析并構建網絡圖，運用Cytoscape對網絡共現圖進行可視化升級，見圖4，每個節點代表一處部位，兩點之間連線代表共現，節點大小表示該部位參與共現的總頻次，連線粗細表示兩個部位共現的頻次。參與共現總頻次前7名的部位為阿是穴、三陰交、太沖、陰陵泉、血海、太白、行間。綜合分析，刺血治療AGA的關鍵腧穴為阿是穴、太沖、行間、陷谷、內庭、三陰交、陰陵泉、血海和太白共9個腧穴，核心配伍關系為太沖-行間-陷谷。

2.2.4刺血腧穴分部頻次分析依據國家標準，腧穴分部分為4個部分，從頭至足，依次是頭項部、背部、上肢部、下肢部。對所選腧穴分部進行統計分析發現，以下肢部為多見（352次），見圖3。

2.2.6刺血部位聚類分析對使用頻次 ？ 1 0 次的刺血部位行聚類分析，采用SPSSStatistics26.0統計分析軟件中系統聚類和Pearson相關性方法繪制譜系圖，見圖5。得到6個聚類有隱白-大敦、行間-陷谷-內庭-太沖、丘墟-血海-太白-三陰交-陰陵泉-陽陵泉、委中、痛處淺表瘀絡-痛處所經經脈井穴、阿是穴。

2.3.2刺血器具選擇頻次分析281個處方共使用8種針具，累積使用頻次296次，其中臨床應用最常見的刺血器具為三棱針（124次），其次也可選用注射針頭（67次），見圖7。

2.3刺血治療AGA操作過程分析

2.3.1刺血方式頻次分析所納入281個處方共涉及7種刺血方式，累積使用頻次311次，其中點刺法（186次）為應用最廣泛的刺血方式，其次為刺絡法（53次），見圖6。

2.3.3刺血方式與刺血器具關聯分析使用SPSSModeler18.0統計分析軟件，以點刺法、刺絡法、叩刺法為目標字段，刺血器具為源字段，進行導向網絡分析，以三棱針點刺最為常見，其次尚有注射針頭點刺、火針點刺、注射用針刺絡、三棱針刺絡和皮膚針叩刺的常見應用組合。如圖8所示，節點之間連線越粗表示兩者共現頻次越多。

2.3.4出血量分析對所納入281個處方出血量進行統計分析，可以劃分為8個類別：0.5～1、1～5、5～10、 未提及和其他出血量，其中其他出血量指放血量不具體者（29次）以及 等難以分類者（8次）。刺血治療AGA每次總出血量以見赤為止為主要判斷標準，其次以 1～5 m l 和 1 0 ～ 5 0 m l 為多見，在單純刺血治療處方中則以 1 0～5 0 m l 和 1～5 m l 為多見，若配合其他療法，則以 、5～1 0 m l 為常見，具體結果見表3。

2.3.5拔罐時間分析共112個處方涉及拔罐輔助放血治療，對拔罐時間進行統計分析，可分為以下5個類別： 和不具體。“不具體”中以達到目標出血量為拔罐時間主要衡量標準。刺血治療若使用拔罐輔助放血，一般使用時長多為 5 ～ 1 0 m i n ，或以目標出血量為結束指標，見表4。

2.3.6單療程刺血次數分析269篇文獻中刺血治療1個療程的刺血次數進行分析，結果見表5，“其他次數\"代表有1～3次、2～5次、1～7次等和直至腫痛消退。分析結果可知，1個療程以刺血治療3～5次最常見。2.3.7兩次刺血治療間隔時間分析所納入269篇文獻，含兩次及兩次以上刺血治療262篇，對兩次刺血間隔時間進行頻次統計，以間隔 為多見，其次為間隔 2 4 h 或間隔 。明確放血量 的文章有45篇，1篇文章僅放血1次，對其中44篇文章的刺血間隔時間進行統計分次，可知大劑量放血常見間隔時間為 或 4 8 h 。明確放血量 ？ 1 0 m l 的文章有90篇，1篇文章僅放血1次，對剩余89篇文章進行刺血間隔時間頻次統計分析，可知小劑量放血間隔時間以 為主，其次為間隔 2 4 h 。綜合分析，刺血治療兩次刺血間隔時間通常間隔 2 4 ～ 7 2 h 0以 4 8 h 為主，若放血量大則間隔時間偏長，若放血量小則間隔時間偏短，見表6。

3討論

“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，《格致余論》認為痛風的病因是血分受熱，復感寒涼，污濁凝澀。國醫大師朱良春創立“濁瘀痹”一名[，認為\"濁瘀\"乃是痛風的主因，外感風寒濕熱之邪則為誘因，更強調\"濁瘀\"的存在。痛風患者發病前大多有高尿酸血癥。仝小林院士指出血尿酸升高是由于膏人中滿，氣血運行不暢，積聚成濁而成[，膏濁流注于關節，則發為痛風。急性發病者，關節腫脹劇痛，皮色深紅，觸之灼手，以濕熱毒蘊證為主要證型[1，濕毒、熱毒為標，濁為主要病理因素，脾胃運化失常為本，治療應以清熱解毒，通絡止痛為主，并兼以泄濁化瘀，調理脾胃。

3.1刺血部位分析

3.1.1常用刺血部位分析刺血療法可以“出惡血，生新血”，用于治療AGA可以通過影響TLRs樣受體[5，13]、降低炎性因子水平[4]、上調抗炎因子水平[15]和降尿酸等機制達到緩解疼痛、保護關節的目的。最常用的刺血部位為阿是穴，即AGA患者疼痛關節紅腫熱痛最明顯處或痛風石所在之處，刺之一般可刺破關節囊，使關節內沉積的尿酸鹽結晶排出體外，減弱關節腔內尿酸鈉鹽的刺激。石學敏教授對于痛癥亦是找準壓痛點，行刺絡拔罐以達改善癥狀的目的。其次可選擇痛處淺表瘀絡，即疼痛關節局部或附近青紫、怒張最明顯的淺表靜脈，刺絡可以直接排出脈絡中的惡血，祛癡生新，改善局部微循環狀態，以疏經通絡、消炎止痛。十四正經中常用腧穴為太沖、行間、內庭、陷谷、三陰交和太白，結合特定穴及歸屬經脈分析，太沖為原穴，屬肝經，原穴為臟腑原氣所留之處，反應臟腑病變，亦為輸穴，“輸主體痛”，陰經輸穴五行屬土，可影響脾胃功能，故刺激太沖穴可調理肝脾、清熱止痛，并可調節5-HT、TNF- 等血管活性物質以鎮痛；行間為榮穴，屬肝經，“滎主身熱”，刺之可清肝經郁熱，內庭屬胃經，刺之可清胃腑之熱，均能清痛風之熱毒，消腫止痛；陷谷為輸穴，屬胃經，陽經輸穴五行屬木，故刺激陷谷穴可調肝和胃、理氣通絡止痛；三陰交為足三陰經交會穴，主“足下熱痛，不能久坐，濕痹不能行\"；太白穴屬脾經，為輸穴、原穴，有健脾和胃、清熱化濕泄濁、通絡止痛的作用。

3.1.2常用刺血部位的特定穴、歸經和分部分析常用的特定穴為輸穴、原穴和滎穴，輸穴主痛證，原穴調理臟腑，榮穴主熱證，正應治AGA之通絡止痛、清熱解毒、調理脾胃及泄濁化之法。另外井穴善治急證、熱證及痛證，亦是較為常用，刺之可激發臟腑經氣，調和氣血陰陽、疏通經絡[18]。歸經以足太陰脾經的頻次最多，說明治療AGA須顧護脾胃，泄濁化瘀。刺血腧穴選擇以下肢部穴位為主，因AGA好發于下肢[，以足部第一跖趾關節最為常見，其次為踝、膝關節，體現了近部取穴原則。

3.1.3刺血部位關聯分析與聚類分析關聯規則分析顯示太沖-行間-陷谷為常見配伍關系，太沖、行間均屬肝經，太沖、陷谷均為輸穴，行間屬滎穴，“滎輸治外經”，共行通絡止痛之效[20。網絡共現圖顯示刺血治療AGA的核心腧穴與常用刺血部位相比，痛處淺表血液瘀滯脈絡參與共現總頻次較小故不在此列，而陰陵泉和血海參與共現總頻次則在太白穴之前。陰陵泉、血海均屬足太陰脾經，陰陵泉為治濕要穴，有健脾利濕之效，刺血為瀉法，故可利濕泄熱；血海為脾經所生之血匯集之處，可治諸血證，活血化瘀，引血歸經，之于痛風，可泄濁化瘀、清熱利濕。

聚類分析共得到6個有效聚類。隱白-大敦均為井穴，分屬足太陰經和足厥陰經，有泄熱、緩急止痛之效。行間-陷谷-內庭-太沖與關聯分析結果相比，常見組合中增加了內庭穴，亦有滎輸配伍治外經之義。丘墟-血海-太白-三陰交-陰陵泉-陽陵泉為膽經與脾經的腧穴相互配伍，“少陽循行于骨，主骨生病\"21]，膽經善治筋骨疾病，與脾經合用有清熱利濕、舒筋活絡、消腫止痛之效。委中穴位于胭橫紋中點處，為膀胱經之合穴，“所入為合”，匯聚了足太陽經的水液痰濕之氣，故易發生脈絡瘀阻，刺之可化通絡。痛處淺表瘀絡與痛處所經經脈井穴相伍，一方面直接局部刺絡放血，改善局部微循環，使尿酸鹽從血液中排除，另一方面取循經取遠端井穴，刺激臟腑經氣循行，使邪熱濁瘀隨血液排出。阿是穴單獨成類，又是最為常用的刺血部位，說明臨床中單用阿是穴刺血治療AGA十分常見。

3.2刺血操作分析刺血治療AGA常選用點刺法，是指快速刺入人體特定的淺表部位后快速出針并放出一定量血液的方法。此外還可以考慮刺絡法，不拘于痛處淺表脈絡，所選腧穴及其附近有青紫、怒張的淺表血絡亦可刺之。實現放血的器具一般選擇三棱針，古時又稱“峰針”，是一種“瀉熱出血\"的常用工具。臨床實踐中亦可就地取材，選用一次性無菌注射器針頭、一次采血針。皮膚針叩刺、火針點刺等亦為常見刺血形式。

“凡血絡有邪者，必盡去之，若血射出而黑，必會變色，見赤為止，否則病必不除而反為害血盡方可邪出”。刺血治療的療效與出血量息息相關，一般出血量的多少由操作醫護的經驗而定，以見赤為止一見血自凝或血色由紫黑轉為深紅、由深紅轉為鮮紅或淡紅為常見的判斷依據。出血量統計具體者，計量多在 ，若刺血療法聯合其他如中藥內服外用、電針、針灸等治療手段時，則適當減少放血的刺激量，常不多于 1 0 m l 。當出血量較少或未達到目標量時，邪濁難以盡去，可配合拔罐療法以增加出血量，以“察色定量，以量控時\"為控制拔罐時長的依據。

刺血法是一種瀉法，中病即止。臨床應用中1個療程內常行3＼～5次操作，間隔時間為 4 8 h 左右。血能載氣，津血同源，放血療法易傷津耗氣，小劑量放血間隔時間可短，大劑量放血間隔時間宜長不宜短，需充分給予機體恢復正氣抗邪外出的時間。臨床使用放血療法時，醫者可根據患者的體質選擇合適的扶正祛邪之法，切勿過用攻伐而枉顧正氣虛弱。

綜上，刺血治療AGA取穴思路以治標為主一清熱止痛，兼顧治本一一泄濁化瘀、清肝理脾和胃，放血常用三棱針點刺放血，可配合拔罐增強出血量，以盡去其邪為目標，根據治療刺激量適當控制出血量及調整治療頻率。刺血療法的關鍵是出血量，有少者數滴，有多者 1 0 0 m l ，臨床上尚未建立規范標準，還需大量的高質量的量效關系研究進行探索驗證，建立痛風刺血療法的操作標準。

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收稿日期：2024-08-17；修回日期：2024-08-25編輯/成森