DRG支付下基于因子－聚類法的BR29病組分類控費(fèi)的探索

Abstract：ObjectiveTexplorethaidominantfactorsfeitheospitalizomedicalexpesesofpatientswithBR29diseaseundrDRG payentdiid toJuneO，2O2，49titsioalteofiseaseeoldinophespialiijgaplefeading the9sub-itesofagelngthofandotalostofospitalatiothctalyssmetoddustergmetodresedtoucee dimensionandusteralssrficatioRsultsThetitsreainlyaleurbnesidentsndutpatientsTemdiana oldndtepadaltspialud thefirstcategossocospialtdcoials andthethidategasthecalostfctoofospialtioCocusdrtroltecsieohfospialodical expesestolil fees；themedicalisuraneptsouldfallneouofeaseopotsmproacusntsf payment standards，and scientifically achievea win-win situation among doctors，insurance and patients.

Keywords：DRG payment；Factor analysis；Clustering；Medical cost control

近年來，越來越多的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)，醫(yī)保患者群體也隨之?dāng)U大，費(fèi)用也逐年上漲，部分醫(yī)院“收不抵支\"的情況也時(shí)有發(fā)生[-3]。如何在有限的資源內(nèi)以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的雙向提升為前提，達(dá)到合理控費(fèi)的目標(biāo)成為“醫(yī)、保、患\"三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究以BR29病組為例，擬從醫(yī)保結(jié)算清單各項(xiàng)費(fèi)用為切入點(diǎn)，使用因子分析法、聚類分析法尋找并分析影響B(tài)R29病組住院醫(yī)療費(fèi)用的主要支配因子，并對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和歸類，以提出相應(yīng)管理建議，為控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)提供參考點(diǎn)。

1資料與方法

1.1資料來源選取烏魯木齊DRG統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)中新疆某三甲醫(yī)院2022年7月1日-2023年6月30日已入組腦缺血性疾患病組（BR29：腦缺血性疾患）且病例類型為正常的出院患者549例，病案數(shù)據(jù)源于醫(yī)院上傳的病案首頁信息，費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)源于醫(yī)保結(jié)算清單信息。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)提取及其標(biāo)準(zhǔn)化所需數(shù)據(jù)包含性別、年齡、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)科科室、入院途徑以及住院醫(yī)療費(fèi)用、床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（包含麻醉費(fèi)）護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)（包含西藥費(fèi)、中成藥、草藥費(fèi)）。將年齡、住院天數(shù)及9項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用指標(biāo)采用SPSS中的Z-score法進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，即以新疆BR29病組的收費(fèi)為基準(zhǔn)，患者醫(yī)療總費(fèi)用低于收費(fèi)基準(zhǔn)為盈余，高于收費(fèi)基準(zhǔn)為虧損，獲得結(jié)余變量。

1.2.2因子分析根據(jù)年齡、住院天數(shù)及9項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)計(jì)算相關(guān)系數(shù)矩陣，采用因子分析法根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，運(yùn)用最大方差法獲取共性因子并對(duì)提取出的公因子進(jìn)行解釋和命名[4.5]。

1.2.3聚類分析通過SPSS中的系統(tǒng)聚類分析法對(duì)所選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，將最近的2個(gè)指標(biāo)合并成一個(gè)新類，重新計(jì)算新類與其他類的距離，直至所選指標(biāo)成為一類為止。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)使用SPSS21.0中“分析” “分類” “系統(tǒng)聚類”，輸出聚類圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪圖，不服從正態(tài)分布的定量資料采用 [ M （ I Q R ） ] 描述，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bon-ferroni法。計(jì)數(shù)資料采用 [ n （ % ） 描述，多組比較采用 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法。 P lt; 0 . 0 5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)Bonferroni法校正， 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況納入的549例正常入組BR29病組的醫(yī)保患者中，城鎮(zhèn)職工454人（ 8 2 . 7 0 % ，城鄉(xiāng)居民95人（ 1 7 . 3 0 % ）；男性314人（ 5 7 . 1 9 % ），女性235人中 4 2 . 8 1 % ）；轉(zhuǎn)科36人（ 6 . 5 6 % ），未轉(zhuǎn)科513人中 9 3 . 4 4 % ）；急診患者252人（ 4 5 . 9 0 % ，門診患者297人L 5 4 . 1 0 % ）；盈余244人（ 4 4 . 4 4 % ），虧損305人中 5 5 . 5 6 % ；年齡中位數(shù)為68歲；住院天數(shù)中位數(shù)為 。見表1。

2.2因子分析結(jié)果因子分析顯示，KMO值為0.71，Bartlett'S球形檢驗(yàn)的近似 值為 0因子分析法提取到3個(gè)因子F1、F2及F3，可解釋原信息的 5 9 . 4 5 % ，見表2。另外，床位費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)同屬一個(gè)因子，能夠反映患者住院期間的常規(guī)費(fèi)用因素，因此定義為“住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子”；化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)同屬一個(gè)因子，均與診療過程費(fèi)用相關(guān)，因此定義為“住院診療過程費(fèi)用因子”；檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、年齡3個(gè)項(xiàng)目反映多方面情況，因此命名為\"住院特殊費(fèi)用因子”，見表3。2.3聚類分析采用聚類分析驗(yàn)證因子分析結(jié)果。由圖1可知，分類結(jié)果與因子分析結(jié)果基本一致，但原屬于F1“住院診療過程費(fèi)用因子\"的藥品費(fèi)歸在了F2“住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子\"中，從因子得分系數(shù)數(shù)值上看，藥品費(fèi)在F1“住院診療過程費(fèi)用因子\"與F2“住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子”上的數(shù)值較為接近。然而，聚類分析顯示檢查費(fèi)、年齡、手術(shù)費(fèi)各成一類，這可能是其劃分患者發(fā)生變化的主要原因，因此結(jié)合因子分析與聚類分析結(jié)果，將住院患者各醫(yī)療費(fèi)用歸為3類，見表4。

2.4不同費(fèi)用聚類的患者一般特征分析聚類1有284例患者，表現(xiàn)為年齡小、門診途徑入院、住院天數(shù)短、醫(yī)療總費(fèi)用少、盈余多；聚類2有228例患者，表現(xiàn)年齡大、急診途徑入院、住院天數(shù)長(zhǎng)、住院醫(yī)療總費(fèi)用多、虧損多；聚類3有37例患者，其表現(xiàn)與聚類2相似，與聚類2相比，主要表現(xiàn)為住院天數(shù)較短、醫(yī)療總費(fèi)用較少、轉(zhuǎn)科患者多、虧損較少。經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，除性別外，不同聚類間在年齡、住院天數(shù)、是否轉(zhuǎn)科、人院途徑、結(jié)余分類以及13類費(fèi)用項(xiàng)目上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 。以聚類1與聚類2的成對(duì)比較為例，在性別、手術(shù)費(fèi)及是否轉(zhuǎn)科項(xiàng)目上無顯著性差異（ 外，其余指標(biāo)間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ，見表5。

3討論

3.1探索主要支配因子的意義研究基于因子-聚類法把年齡、住院天數(shù)及9項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目分為了3大類，分別為住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子類、住院診療過程費(fèi)用因子類、住院特殊費(fèi)用因子類，其中住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子類包含的項(xiàng)目較多，是控制BR29病組醫(yī)療費(fèi)用的主要關(guān)注對(duì)象。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，每類中的各個(gè)項(xiàng)目之間相關(guān)性較強(qiáng)，共性較多8。在住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子類中，各項(xiàng)費(fèi)用受住院天數(shù)的影響較大，住院天數(shù)則可視為該類中的主要支配因子。因此，充分了解主要支配因子，有利于掌握影響B(tài)R29病組住院醫(yī)療費(fèi)用變化的本質(zhì)，再加以實(shí)施可行的干預(yù)措施，可達(dá)到控制整體醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.2合理控制各類醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)的增長(zhǎng)從結(jié)果來看，住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子類所支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的 4 5 . 8 3 % （其中藥品費(fèi)、治療費(fèi)占比分別為2 3 . 8 5 % . 1 8 . 0 1 % ；住院診療過程費(fèi)用因子類費(fèi)用占比為 2 2 . 5 7 % （化驗(yàn)費(fèi)占比 1 7 . 0 0 % ）；住院特殊費(fèi)用因子類費(fèi)用占比為 3 1 . 5 2 % （檢查費(fèi)占比 3 1 . 4 0 % ）。由此可見，檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)是構(gòu)成BR29病組醫(yī)療費(fèi)用的主要來源。已有研究表明，缺血性腦卒中患者的住院費(fèi)用均費(fèi)為15882.28元，藥品費(fèi)占比 4 4 . 3 8 % ，檢查費(fèi)占比 2 0 . 9 5 % ；榆林市某院的BR21、BR23和BR25組患者中位費(fèi)用均高于

8000元，藥品費(fèi)占比在 4 0 % 以上，研究提出DRG分組較為合理，但費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整勢(shì)在必行[。與多數(shù)研究一致，降低藥品費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同樣也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷之一[II，I2]。除此之外，患者的住院天數(shù)、年齡、手術(shù)費(fèi)也是影響醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素[13，14]。在住院基礎(chǔ)費(fèi)用因子類中，住院天數(shù)可以認(rèn)為是其他項(xiàng)目的“驅(qū)動(dòng)力”。科學(xué)合理控制住院天數(shù)，才能有效控制患者相關(guān)住院基礎(chǔ)費(fèi)用。值得注意的是，年齡在聚類1與聚類2組之間存在顯著性差異，中位數(shù)年齡分別為64歲與72.5歲，提示控費(fèi)措施應(yīng)與患者的年齡相適應(yīng)。

3.3提升醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)檢查費(fèi)是BR29病組患者住院醫(yī)療費(fèi)用中占比最高的項(xiàng)目，其次為藥品費(fèi)。因近年來藥品零加成政策與醫(yī)保支付制度改革的實(shí)施，使得藥品費(fèi)占比有所下降[15-17]。由于腦缺血性疾患的特殊性，醫(yī)生的診斷對(duì)各類檢查結(jié)果的依賴性較強(qiáng)，導(dǎo)致檢查費(fèi)成為BR29病組的主要收入，而能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療價(jià)值的治療費(fèi)占比相對(duì)偏低。因此，以提升患者預(yù)期治療效果的前提下，醫(yī)院應(yīng)積極加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范管理，主動(dòng)關(guān)注患者醫(yī)療費(fèi)用使用情況，避免過度檢查診療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并進(jìn)一步加強(qiáng)成本精細(xì)化管控，全面提升醫(yī)療工作質(zhì)量和效率。

3.4科學(xué)細(xì)化病組分組，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制2022年7月，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局官網(wǎng)公示了烏魯木齊地區(qū)按DRG分組權(quán)重談判結(jié)果。結(jié)果表明，“腦缺血性疾患\"在2022年烏魯木齊地區(qū)DRG基礎(chǔ)病組表中位列首位，權(quán)重為0.8637，亞專科有且僅有BR29[18]。北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRG）以及部分城市使用CHS-DRG或CN-DRG的“腦缺血性疾患”亞專科含有多個(gè)DRG，并賦予不同權(quán)重[9，20]。雖然使用的分組版本不同，但可借鑒病組的細(xì)化規(guī)則。在遵循\"組內(nèi)同質(zhì)性好、組間異質(zhì)性強(qiáng)\"的分組原則上，最大程度反映亞專科的資源消耗程度。醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化烏魯木齊地區(qū)DRG病組權(quán)重，加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)把握控費(fèi)主動(dòng)權(quán)，以避免“收不抵支\"而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行為。

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收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-03-05

編輯/成森