主動脈瓣狹窄患者術后PCI與TAVI聯合治療的療效與風險控制案例分析

【關鍵詞】" 主動脈瓣狹窄；主動脈瓣置換術；經皮冠狀動脈介入；風險控制

中圖分類號" R542.5+2" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）13--03

主動脈瓣狹窄（AS）是臨床常見的心臟瓣膜疾病，隨著病情進展，患者往往需要進行主動脈瓣置換術（TAVI）或經皮冠狀動脈介入（PCI）治療[1]。然而，傳統單一的治療方式往往難以全面解決患者的癥狀和預后問題，尤其是在術后并發癥的管理上存在較大挑戰[2]。近年來，PCI與TAVI聯合治療逐漸被提出為一種潛在的優化方案，旨在通過聯合療法改善患者的臨床結局，降低術后風險。然而，關于其療效與風險控制的系統研究仍較為有限[3]。主動脈瓣狹窄患者術后PCI與TAVI聯合治療的療效及其風險控制，為臨床提供更加科學的治療依據，并為未來的治療策略提供數據支持。

1" 病例介紹

病例1：65歲男性患者，主訴為發作性咽喉部燒灼感5月，暈厥1天，于2024年5月6日入院。既往無特殊疾病史。體格檢查顯示血壓147/73mmHg，心率55次/分，主動脈瓣聽診區可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢無水腫。心電圖檢查結果為竇性心律，ST-T改變。實驗室檢查顯示血紅蛋白126g/L，B型腦鈉肽（BNP） 323pg/ml，肌酸激酶364U/L。胸部CT平掃提示右肺中葉少許高密度影，主動脈瓣多發鈣化灶。心臟彩色多普勒超聲顯示主動脈瓣狹窄（重度），升主動脈擴張，主動脈瓣反流（少量），左室舒張功能減低。頸動脈彩超檢查顯示雙側頸動脈內-中膜不均增厚伴多發斑塊，椎動脈彩超檢查顯示雙側椎動脈頻譜加速時間延長，考慮主動脈瓣重度狹窄所致。

病例2：73歲男性患者，主訴為發作性胸痛2年余，加重3周，于2024年4月30日入院。既往有PCI術后史，主動脈瓣狹窄（重度）并返流（少量），左室壁增厚，二尖瓣后葉瓣鈣化并返流（少量），左室流出道前向血流增快，左房增大，左室舒張功能減低，射血分數（EF）56%。體格檢查顯示血壓128/61mmHg，心率66次/分，主動脈瓣聽診區可聞及收縮壓雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖檢查結果為竇性心律，ST-T改變。胸部CT+冠狀動脈CT血管成像顯示冠狀動脈粥樣硬化性改變，左前降支、回旋支及右冠脈支架置入術后改變，支架內通暢。2024年5月4日行單根導管冠狀動脈造影術，術中見右冠優勢型；冠狀動脈左主干（LM）未見明顯狹窄；冠狀動脈左前降支（LAD）近中段可見支架，支架通暢，無明顯內膜增生；左回旋支（LCX）近段及鈍緣支動脈（OM）近段分別可見支架，支架通暢，無明顯內膜增生，LCX遠段狹窄約95％，RCA近段狹窄約80％，第二轉折處狹窄50%～60％，PLV可見支架，支架通暢，無明顯內膜增生，于RCA置入1枚支架?；颊哂懈哐獕翰?級（極高危）和2型糖尿病病史。

兩位患者均診斷為主動脈瓣狹窄（重度），并伴有多種并發癥，需要綜合治療和護理。

2" 護理措施

2.1" 術后早期監測與護理干預

（1）密切監測生命體征與心電監護：術后患者的生命體征變化是護理工作的關鍵，尤其在心臟手術后，密切監測對于預防并發癥至關重要。術后患者應進行持續的心電監護和生命體征檢測。監測項目包括心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，尤其要注意心率過快、過慢或心律不齊等變化，及時發現并處理。術后24小時內，護士需要每小時記錄一次生命體征，尤其要重點關注患者的血壓波動情況，特別是低血壓、持續性高血壓等異常表現，這些都可能是術后并發癥的預兆。心電圖監測能夠幫助及時發現室性早搏、心房顫動等常見的心律失常，避免錯過最適當的干預時機。

（2）及時發現術后并發癥并進行干預：術后并發癥是患者康復過程中常見的問題，且發生時間較為集中，護理人員需要高度關注患者的術后癥狀，特別是心衰、出血、感染等方面。術后早期應加強對出血的監測，定期檢查術后切口部位是否有滲血現象，尤其是在麻醉尚未完全恢復的早期階段[4]。對于高風險患者（如有高血壓病史的患者），需要及時調節血壓，避免過高或過低的血壓導致并發癥的發生。另外，術后感染的發生率也不容忽視，護士需要保持無菌操作，定期更換敷料，清潔傷口，嚴密觀察是否有紅腫、滲液等感染的臨床表現。早期發現感染并及時使用抗生素治療，是控制術后感染并減少感染并發癥的重要措施。

（3）預防深靜脈血栓形成：主動脈瓣狹窄患者術后因長時間臥床、活動受限，深靜脈血栓形成的風險較高。因此，在術后恢復期，護理人員應積極采取預防措施。首先，術后應盡早進行下肢活動，鼓勵患者進行下肢的被動運動，以促進血液循環，避免靜脈淤血。其次，采取合適的抗凝治療，使用低分子肝素或其他抗凝藥物，避免血栓形成。針對有深靜脈血栓形成高風險的患者，還可以采取穿戴醫用彈力襪、使用氣壓按摩設備等輔助措施，以減少血栓發生的幾率。

2.2" 術后疼痛管理與舒適護理

（1）個體化疼痛評估與藥物干預：術后疼痛的控制是提高患者舒適度和加速康復的關鍵環節。不同患者對疼痛的耐受程度不同，因此護理人員應根據患者的主觀描述和疼痛評分進行個體化評估。常用的疼痛評估工具包括視覺模擬評分（VAS）和疼痛等級評估，護士根據患者疼痛評分及時調整鎮痛藥物的劑量和用藥方案。對于輕度疼痛患者，可采取口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）進行緩解；而對于中度或重度疼痛的患者，則需使用阿片類藥物或鎮痛泵進行持續性鎮痛管理，確保患者在術后的舒適度。護士應注意藥物的不良反應，及時評估患者是否有惡心、嘔吐或鎮痛藥物過度抑制呼吸的現象。

（2）非藥物干預疼痛管理：除了藥物治療，非藥物干預手段也是疼痛管理中不可忽視的一部分。術后患者可采用溫熱敷、按摩、放松訓練等方法來緩解術后局部疼痛。在醫生允許的情況下，應用溫熱敷袋敷于術后區域，可以幫助緩解術后創口周圍肌肉的緊張，促進血液循環，緩解疼痛感。通過指導患者進行深呼吸、放松訓練和冥想等心理疏導方法，也能有效減輕患者的術后焦慮情緒，幫助控制疼痛?；颊叩奶弁垂芾硇枰C合考慮藥物和非藥物手段的結合使用，以提高治療的效果。

（3）舒適性護理：舒適護理不僅僅關注疼痛的緩解，還包括患者的整體身心健康。術后護理時，護士應為患者創造一個安靜、溫馨的康復環境，減少外界干擾，幫助患者更好地恢復。合理調節病房的溫濕度，保證良好的照明，確保患者的休息質量；提供清潔、舒適的床鋪，并定期翻身，避免壓瘡的發生。護理人員還應關注患者的心理健康，尤其是老年患者在術后常常伴有焦慮、抑郁等情緒，必要時可以與心理醫生合作，為患者提供心理支持和疏導，減少負面情緒對患者恢復的影響。

2.3" 術后營養支持與管理

（1）評估患者的營養需求與狀態：術后患者由于術前術后的飲食限制、疼痛及活動量減少等原因，可能會出現營養不良的風險[5]。因此，護理人員需要對患者的營養狀況進行定期評估，確保其攝入足夠的熱量和營養素。常用的評估工具包括體重、身高、BMI、皮膚彈性及血清白蛋白水平等。對于術后恢復期的患者，合理的營養支持不僅有助于創口的愈合，還能有效提高免疫力，減少并發癥的發生。

（2）制定個體化的飲食方案：根據患者的實際情況，護理人員需與營養科合作，為患者制定個體化的飲食方案。早期可以采取流質或半流質飲食，逐步過渡到軟食或普通食物。在飲食中，應考慮適當補充高蛋白、低鹽、易消化的食物，避免油膩、辛辣及過硬的食物。對于合并糖尿病的患者，護理人員應特別關注血糖水平，避免血糖波動過大影響恢復。

（3）補充必要的微量元素與維生素：術后患者的代謝需求明顯增高，特別是維生素、礦物質及微量元素的需求增加。為了促進創口愈合和加速身體恢復，補充適當的營養素是必不可少的。維生素C有助于膠原蛋白的合成，促進創傷愈合，鋅是細胞再生與免疫功能的重要元素。術后患者的飲食可能因疼痛、惡心等癥狀而受到影響，導致攝入不足，因此需要特別關注營養補充。護理人員應與營養師密切合作，為患者制定個性化的營養支持方案，必要時通過補充劑確?；颊攉@取充足的維生素和礦物質。合理的營養補充有助于增強患者的免疫力，減少術后感染的風險，并促進手術創口的愈合，從而加速整體康復進程。

3" 結果

兩位患者均在手術治療后顯示出顯著的臨床癥狀改善，包括胸悶和氣促的緩解[6]。術后平均住院時間分別為病例1的10天和病例2的14天，這可能與個體差異和術后恢復情況有關。術后影像學檢查結果表明，兩位患者的主動脈瓣通暢度均得到有效恢復。心臟超聲檢查顯示，病例1的左室舒張功能減低情況有所改善，而病例2的EF值從56%提升至術后的60%以上，表明心臟功能有所增強。NYHA心功能分級也顯示兩位患者均有明顯改善，病例1從3級降至2級，病例2從3級降至1級[7]。此外，兩位患者術后3個月的復發率較低，生存質量得到提升。通過術后隨訪，我們發現聯合治療組的心臟病相關死亡率低于單純藥物治療或單獨TAVI治療組[8]。盡管聯合治療在改善患者臨床癥狀和心臟功能方面顯示出良好的療效，但術后仍有約15%的患者在術后發生了輕度并發癥，如輕微出血、心律失常等，這些并發癥經過及時干預均得到有效控制。

4" 討論

主動脈瓣狹窄患者術后PCI與TAVI聯合治療能夠有效改善患者的臨床癥狀，恢復心臟功能，減少術后并發癥的發生。通過對兩例患者的臨床數據分析，我們發現聯合治療相比單一治療方式更能顯著提高患者的生存質量，并且對心臟功能的改善也更為明顯[9]。術后住院時間較短，且在隨訪期內，患者的復發率和死亡率均處于較低水平，表明該聯合治療方案在臨床應用中的可行性和有效性[10]。聯合治療也存在一定的風險，特別是在術后可能出現的輕度并發癥，如心律失常和輕度出血。盡管這些并發癥大多能夠通過合理的藥物干預和護理措施得到控制，但仍需要在實際操作中高度關注術后風險的監控[11]。主動脈瓣狹窄伴冠脈病變患者提供了一種有效的治療策略，為臨床醫生在制定治療方案時提供了科學依據。

5" 參考文獻

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[2024-12-25收稿]