不同治療方式對高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者生存時間的影響

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1672-7770（2025）03-0278-07

Abstract： ObjectiveTo investigate the impact treatment methods on the survival status patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsThe clinical data 376 patients with Hunt Hess grade IV- V cerebral aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the Hospital from October 2O14 to December 2021 were analyzed retrospectively. The Kaplan Meier method was used to describe the distribution survival time and the Log-rank test was used to analyze the influence diferent treatment methods on survival time.One year after onset，the prognosis patients was evaluated with the modified Rankin scale（mRS）. ResultsAmong the 376 patients，154 patients were treated conservatively and 222 patients were surgically treated. The median survival time patients with conservative treatment was 4 days. The three-day，one-week，two-week，three-week，one-year and long-term survival rates were 66.2% ， 26.0% ， 12.3% ， 5.8% ， 1.9% and 1.3% ，correspondingly. Among 222 surgically treated patients，145 patients received micro-clipping surgery，whose median survival time was 1 296 days. The three-day，one-week，two-week， three-week，one-year and longterm survival rates were 89.0% ， 69.0% ， 62.1% ， 57.2% and 47.6% ，correspondingly. Seventyseven patients underwent interventional embolization.The three-day，one-week，two-week，threeweek，one-year and long-term survival rates were 98.7% ， 81.8% ， 71.4% ， 70.1% and 66.2% ， correspondingly. The results the Log-rank test indicated a strong correlation between treatment methods，surgical modes，and survival rates（all Plt;0.05 ）．According to the mRS scores，there were significant differences in prognosis among patients with different treatment methods（ Plt;0.01） and conservative treatment showed poorer outcomes. Similarly， significant diferences were observed in prognosis among patients with different surgical approaches，where interventional embolization demonstrated better outcomes （ Plt;0.01 ）.ConclusionsThe short-term mortality patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage was high. Surgical treatment， especially interventional embolization，could significantly improve prognosis and extend the life the patients.

Key words： aneurysmal subarachnoid hemorrhage； microsurgical clipping； interventional embolization；conservative therapy；survival analysis

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是第三大常見的腦卒中形式，約有 20%～40% 為高分級 aSAH^[1-3] ，其病情重，病死率高，如果不及時采取相關治療措施，死亡率為 75%～100%^[4-7] 。近年來隨著手術技術、材料及神經重癥監護治療的進步，死亡率較之前有所下降，但相較于其他類型的腦卒中，仍然較高。導致其不佳預后的因素有很多，包括動脈瘤再次破裂出血、年齡、急性腦積水、顱內出血、腦水腫、治療方式和時機等，其中治療方式是最重要的影響因素之_[8-9]。有研究表明，早期手術治療能改善高分級aSAH患者的預后，延長生存期，但目前對最佳治療方式的選擇仍存在爭議[9]。本研究回顧性分析2014年10月—2021年12月江蘇省蘇北人民醫院神經外科收治的376例Hunt-Hess分級IV-V級aSAH患者，從生存狀況的角度分析治療方式對高分級aSAH患者的影響。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入的376例Hunt-Hess分級 級aSAH患者，其中男154例，女222例；年齡28～80 歲，平均 （61.9±10.4） 歲；V級209例，V級167例。納入標準：（1）18＼～80歲；（2）術前或發病后早期（3d）Hunt-Hess分級 IV-V 級；（3）頭部計算機斷層掃描（computedtomography，CT）計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或數字化減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）證實是顱內動脈瘤破裂導致的SAH；（4）責任動脈瘤為囊性動脈瘤。排除標準：（1）責任動脈瘤為血泡樣動脈瘤或梭形動脈瘤；（2）術前或發病后早期（3d）Hunt-Hess分級明顯改善且低于V級者；（3）合并心臟、肝臟、肺、腎臟等重要器官功能衰竭者；（4）早期肺部感染嚴重，需要呼吸機支持者；（5）合并煙霧病、血管畸形、顱腦外傷等顱腦疾病者。所有患者家屬均簽署知情同意書。1.2影像學檢查及數據采集頭部CT顯示患者均存在SAH。根據改良Fisher分級，I-Ⅱ級44例，ⅡI-V級332例。經DSA或CTA檢查證實，患者均存在責任動脈瘤。共有376個責任動脈瘤，其中位于眼動脈起始處12個，后交通動脈起始處116個，脈絡膜前動脈起始處7個，前交通動脈110個，大腦前動脈13個，大腦中動脈68個，基底動脈頂端11個，小腦后下動脈21個，小腦上動脈4個，大腦后動脈5個，椎動脈9個。動脈瘤直徑為 2.0～41.0mm ，平均（2 （7.1±4.6）mm 。收集患者年齡、責任動脈瘤大小及位置、Fisher分級、Hunt-Hess分級、治療方法、手術方式、生存時間等臨床資料。生存時間定義為發病至隨訪截止日期的時間，單位為天。長期生存定義為隨訪結束時仍然存活且未處于病危、病重狀態。

1.3 治療方法

1.3.1保守治療包括抗血管痙攣、控制血壓、維持水電解平衡、降低顱內壓、預防肺部感染、保持呼吸道通暢、營養支持等。

1.3.2顯微夾閉術對前循環動脈瘤大多采用額顳頂大骨瓣或擴大翼點入路；后循環動脈瘤采用顳下入路、枕下正中和遠外側入路。顯微鏡下夾閉動脈瘤，應用術中行熒光造影或DSA檢查夾閉后效果，確保動脈瘤完全夾閉，載瘤動脈及分支通暢。根據患者病情不同，通過清除血腫、腦室穿刺外引流、切除部分腦組織降低顱壓，獲取手術操作空間。術后給予腰穿或腰大池引流，其他治療原則同保守治療患者。

1.3.3介入栓塞根據動脈瘤形態采用相應的技術進行動脈瘤栓塞治療，如窄頸動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，寬頸動脈瘤則用雙微導管技術或支架輔助技術進行栓塞。對于伴有嚴重腦積水患者，則先放置腦室外引流管，但暫不釋放腦脊液，然后行動脈瘤栓塞，術后開放引流管。對于需要進一步開顱手術治療的患者，例如顱內血腫清除或單純去骨瓣減壓，則對寬頸動脈瘤行“姑息性”栓塞，二期采用支架輔助栓塞治療；并且，術中不進行全身肝素化，僅在導引導管中用 2IU/mL 濃度的肝素生理鹽水進行沖洗。若術中發現明顯血管痙攣，則應用尼莫地平、法舒地爾或者罌粟堿經導管進行動脈灌注。術后治療同顯微夾閉患者。

1.4隨訪所有患者均在出院后1個月、3個月、6個月及1年分別進行1次醫學評估，以后每年進行一次醫學評估，內容包括是否死亡、意識、語言、肢體活動和認知情況，頭部CT、核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）、CTA、DSA等影像學檢查。通過電話、門診及住院方式進行隨訪。發病后12個月采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale， mRS 評分評價預后，0＼～2分為預后良好， 3～ 5分為預后差，6分為死亡。隨訪日期截至2022年12月31日或死亡時，隨訪時間12＼～95個月。

1.5統計學分析采用SPSS23.0統計軟件分析。計量資料以均數 ± 標準差 表示，組間比較采用單因素方差分析，計量資料的比較采用秩和檢驗和 χ² 檢驗。用Kaplan-Meier繪制生存曲線，描述生存時間和生存率。生存率的單因素對比使用Logrank檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1基線資料比較按治療方式不同，分為三組，保守治療組154例，顯微夾閉手術組145例，介入栓塞組77例。三組之間的年齡、責任動脈瘤位置、瘤徑、改良Fisher分級和Hunt-Hess分級等基線資料比較，均無明顯差異（ ?Pgt;0.05） 。見表1。

2.2不同治療方式預后情況根據mRS評分，不同治療方式患者的預后差異有統計學意義（ ）。保守治療組、顯微夾閉組及介入栓塞組之間的預后良好率及病死率均存在明顯差異（ ），保守治療組的病死率明顯高于顯微夾閉組和介人栓塞組，而顯微夾閉組和介人栓塞組的預后良好率明顯高于保守治療組。不同手術方式患者的預后存在明顯差異，介人栓塞組的預后良好率明顯高于顯微夾閉組（ 。見表2。

2.3不同治療方式的各時間段生存率保守治療患者的中位生存時間是4d。3d、1周、2周、3周、

1年及長期生存率分別為 66.2%.26.0%.12.3% 、5.8% 、 1.9% 和 1.3% 。顯微夾閉手術治療的患者中位生存時間是1296d。3d、3周、3個月、1年及長期生存率分別為 89.0% %.69.0% （204號 ，62.1，57.2% 和47.6% ；介人栓塞治療的患者 ^3d，3 周、3個月、1年及長期生存率分別為 98.7%.81.8%.71.4% 、70.1% 和 66.2% 。見圖1。

2.4生存率比較及生存曲線Log-rank檢驗發現不同治療方式對生存率影響有明顯差異，保守治療患者多達 98.1% 死于3周內，其生存率與手術治療組存在明顯差異（ Plt;0.01 ）；將兩種手術進行比較發現介入栓塞組生存率高于顯微夾閉組，兩者也存在統計學差異（ P lt; 0 . "0 5 "）"。見表3。Kaplan-Meier繪制不同治療方法的生存曲線，結合圖1可以看出在0～21d內三組生存率均急速下降，接近重疊，之后三組差異逐漸擴大。保守治療組雖在21d后生存率趨于平穩，但生存率極低（ lt;5% ）；介入栓塞組在 1000d 左右趨于平穩，生存率長期穩定在 60% 以上，而顯微夾閉組在1500d后生存率趨于平穩，晚于介人栓塞組，其生存率長期穩定在 40%～45% ，與介人栓塞組存在明顯差異。見圖2、3。

3討論

影響高分級aSAH預后的因素有很多，其中治療方式的選擇尤為重要。越來越多的證據表明，對高分級aSAH患者進行積極的手術治療能夠改善預后，提高生存率，特別是在早期、超早期就進行手術治療[4，6，10-11]。通過積極手術治療，一方面可以有效防止動脈瘤再次破裂出血，為進一步治療血管痙攣和腦積水創造基礎；另一方面還可以清除顱內血腫，去大骨瓣減壓，能夠有效降低顱內壓，增加腦灌注，改善腦代謝，促進神經功能的恢復，從而改善預后，延長生存期。

高分級aSAH患者病情兇險，自然史惡劣，致殘率、病死率高，院前死亡率為 12%～15% ，出血后24h 內有 33% 的患者死亡[12]，總體致殘率、病死率高于 50% [2.4]，保守治療患者在其中占比較高，據報道，單純保守治療的患者死亡率為 75% ～100%^[4-7] 。保守治療是高分級aSAH預后不良的獨立危險因素[8]。本組病例總體死亡率為 67.6% ，其中保守治療組死亡人數占總死亡人數的 59.8% ，保守治療的患者死亡率為 98.7% ，Hunt-Hess ΔV 級死亡率為 100% ，早期（3d）死亡率 66.2% ，與文獻報道一致。死亡原因主要有aSAH后原發性、繼發性腦損害及再出血所致的早期腦損傷，重癥肺炎和神經源性肺水腫所致的呼吸衰竭，多種原因引起的感染性休克，以及營養不良長期消耗等。針對上述死亡原因，在保守治療過程中積極采用相應的治療措施，可以在一定程度上延長生存時間，但無法大幅度提高長期生存率，因為保守治療無法有效解決顱內高壓和動脈瘤再出血的問題，最終仍會有90%以上患者死亡[4.7]

高分級aSAH患者腦損傷重，早期多數會死于顱高壓和再出血[7，11，1]，傳統觀點認為高分級患者無論是否手術治療，致殘率、病死率均很高，主張先保守治療，待病情穩定或臨床狀態改善后再行手術治療。然而，近年來，隨著手術技術、介入材料及神經重癥診療技術的發展，高分級aSAH患者殘死率正逐漸下降，每年約下降 0.5%～0.8%^[14-15] ，越來越多的學者開始主張手術治療，認為高分級aSAH通過積極手術治療可以獲得更好治療效果，特別是Hunt-Hess IV級的患者[4-5，8，10]。對于一些 Hunt-HessV級患者，甚至心搏驟停患者經過心肺復蘇后積極手術治療仍能獲得令人鼓舞的結果[16-18]。Ridwan等[1手術治療了21例心搏驟停的高分級動脈瘤，有3例（ 15% ）長期存活。Haug等[17]手術治療了70例術前 Hunt-Hess ΔV 級患者，35例（ 50% ）長期存活。Wostrack 等[18]對103例世界神經外科醫師聯盟委員會（WorldFederationNeurosurgicalSocieties，WFNS）V級患者積極手術治療，短期生存率達到了 70% ，其中有 26% 的患者獲得了良好預后。Zheng等[19]比較了手術治療和保守治療高分級aSAH患者療效，結果顯示手術治療組患者的1年后生存率明顯高于保守治療組。本組手術患者1年后生存率為 54.1% ，而保守治療僅為 1.3% 。有研究認為，經過手術治療的高分級aSAH患者，其生存率可達到 60%～80% ，甚至 20%～50% 患者能夠獲得較高的生存質量[2，18]。手術處理破裂動脈瘤和控制顱內高壓是治療高分級aSAH的關鍵[20]

高分級aSAH手術治療方式主要有顯微夾閉和介入栓塞術，兩種手術方式各有優缺點，目前尚未形成統一意見。對國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（International SubarachnoidAneurysm Trial，ISAT）中英國患者的10年隨訪研究顯示介人栓塞效果要優于顯微夾閉術，但其入組病例中高分級aSAH占比僅為 3.0% ，無法有效確定治療高分級aSAH的最佳方法[21]。許志劍等[11]用顯微夾閉術和介人栓塞術治療了162例高分級前循環動脈瘤，顯微夾閉治療的患者短期療效好，生存率高于介人栓塞術治療的患者；介入栓塞雖然能防止再出血，但無法同時降低顱內壓，是導致病死率高的原因。也有學者認為，兩種手術方法治療的患者的長期預后無明顯差異[22-23]而Hanalioglu等24用手術治療了141例高分級aSAH，結果顯示顯微夾閉治療的患者無論是短期還是長期預后均更好，生存率高于介入栓塞術治療的患者。Ishikawa等[25]比較了顯微夾閉和介人栓塞術對高分級aSAH的治療效果，介入栓塞組預后良好率明顯高于顯微夾閉組，但兩組的生存率無明顯差異。

本組中，介入栓塞組的預后良好率顯著高于顯微夾閉組，生存率也顯著高于顯微夾閉組，生存曲線明顯不同（圖3）。分析原因可能是高分級aSAH患者顱內壓高、腦水腫重及腦脆性高，手術分離動脈瘤的過程中不可避免會損傷腦組織，增加二次損傷。介入栓塞能夠迅速達到防止動脈瘤再出血的目的，避免了開顱夾閉動脈瘤過程中對腦組織及血管造成的損傷。對于需要清除顱內血腫或去除骨瓣降低顱內壓的寬頸動脈瘤，應避免使用支架輔助栓塞治療和栓塞過程中的全身肝素化，防止抗血小板聚集藥物和抗凝藥物影響后續的開顱手術操作[26]。本研究的做法是對動脈瘤進行“姑息性”栓塞，達到防止再出血目的即可，二期再應用支架輔助治療;并且，術中僅用肝素生理鹽水沖洗導引導管。對于需要腦室外引流、清除顱內血腫或去除骨瓣的患者，要轉換手術間，存在不能及時有效降低顱內壓情況，此類患者盡可能在復合手術室內實施。本組中，介入栓塞組有63例 （81.8% ）在復合手術室實施手術，其中有34例在腦動脈瘤栓塞前行腦室外引流術，19例在腦動脈瘤栓塞后立即行開顱血腫清除術或單純去骨瓣減壓術，10例在腦動脈瘤栓塞后立即行腦室外引流術及開顱血腫清除術或單純去骨瓣減壓術，術中未發生血栓事件，術后也未見開顱手術術區再出血情況發生，這可能也是介入栓塞組取得良好療效的原因之一。介入栓塞術在治療高分級aSAH方面存在優勢，有可能會進一步改善高分級aSAH的預后，提高生存率，特別是在復合手術室條件下[27]

總之，高分級aSAH患者病情危重，總體死亡率高，但如果能得到及時恰當的手術治療，部分患者可以獲得較好的預后并能長期存活。在符合手術室條件下，應首選介入栓塞治療。本研究為單中心回顧性研究，納入病例偏少，以電話隨訪為主，住院及門診隨訪較少，保守治療患者年齡偏大，病情較重，可能存在選擇性偏倚，需要進一步隨機、前瞻性、多中心、對照性研究來驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：宋炳偉負責研究的構思與設計、論文撰寫；甄勇負責論文質量的控制與審查，對文章整體負責；劉健偉負責數據整理與統計分析；何亮、申林海負責臨床資料的收集與整理。

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（收稿2024-09-03修回2024-11－16）