多模態(tài)影像輔助手術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)在腦深部血腫的應(yīng)用療效和預(yù)后比較

【中圖分類號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）03-0325-05

Abstract：ObjectiveTo compare the efficacy and prognosis between multimodal surgery and traditional craniotomy in deep cerebral hematoma.MethodsAtotal of 65 patients with deep cerebral hemorrhage who underwent surgical treatment in Department of neurosurgery， from January1，2018 to December31，2022 wereanalyzed retrospectively，and they were divided into conventional groupand minimally invasive group according tosurgical methods.There were 32 patients receivedmultimodal minimally invasive puncture surgery and33patientsreceived conventional craniotomy surgery.Preoperativeand postoperative head computed tomography（CT）examinations were performed to confirm the diagnosis in both groups.Preoperative and postoperative hematoma volume，length of hospital stay，Glasgow outcome scale（GOS）score and national institute of health stroke scale（NIHSS）score of patients 6 months after surgery，and postoperative adverse events were recorded.Hematoma clearance rate，GOS score，NIHSS score 6 months after operation and the incidence of adverse events were compared between the two surgical methods.ResultsThere were no significant diferences in age，gender，blood pressure and underlying diseases between the two groups （ Pgt;0. 05 ）．The NIHSS score difference and hematoma clearance rate of the two groups were statistically significant（ Plt;0.05 ）．Postoperative adverse events，NIHSS score before surgery，GOS score 6 months after surgery and length of hospital stay were not statistically significant between the two groups （ Pgt;0 .05）．ConclusionsFor thepatients with deep cerebral hematoma，multimodal surgery has more advantages for the improvement of postoperative qualityof lifeand has better hematoma clearance rate.

Key words：multimodal surgery；deep cerebral hematoma；applied effect；prognosis

腦出血是一種高死亡率的卒中亞型（1個(gè)月內(nèi)死亡率約為 40% ），而存活下來的部分患者通常都伴有非常嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，在全球范圍內(nèi)每年約有200萬的新發(fā)病例，占所有卒中的 10%～15% ，在亞洲比例約為 20%～30%^[1] 由于腦出血量與死亡率和不良功能預(yù)后密切相關(guān)，因此手術(shù)治療腦出血一直是被提倡的方法[2]。利用影像引導(dǎo)及微創(chuàng)手術(shù)，已開發(fā)多種新方法及技術(shù)輔助手段，目的是減輕對(duì)周圍未受血腫影響的大腦損害[3-4]。腦深部血腫（即位于腦皮質(zhì)下 3cm 以上的顱內(nèi)血腫開顱清除的死亡率較高，然而隨著神經(jīng)內(nèi)鏡和止血?jiǎng)┑陌l(fā)展，手術(shù)清除深部血腫比以前更安全，創(chuàng)傷更小[5]。微創(chuàng)手術(shù)在治療腦深部血腫方面具有很大的潛力，并可能改善患者預(yù)后[6-7]。多模態(tài)影像融合技術(shù)是醫(yī)學(xué)影像的技術(shù)突破，可將通過不同影像檢查方法得到的影像資料進(jìn)行融合重建，經(jīng)處理后形成一種具有綜合信息的圖像，提取出更準(zhǔn)確、全面、可靠的信息使顱骨、正常腦組織、病變等在同一圖像中呈現(xiàn)出來[8]，可提供準(zhǔn)確信息來輔助醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷和分類，提高診斷準(zhǔn)確率，該技術(shù)對(duì)術(shù)前精準(zhǔn)定位、手術(shù)方案的制定及入路選擇具有重大意義。神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)通道更小，視野好，有利于治療深部血腫，且不提高并發(fā)癥發(fā)生率[7，9-10]。本研究回顧性分析 2018年1月1日—2022年12月31日在阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的65例丘腦出血患者，旨在研究微創(chuàng)穿刺術(shù)（即多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航3D打印術(shù) + 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)）與常規(guī)開顱術(shù)的手術(shù)效果及預(yù)后比較，探討更適合腦深部血腫的手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入65例丘腦出血患者，根據(jù)患者手術(shù)方法隨機(jī)抽取33例常規(guī)手術(shù)患者及32例多模態(tài)手術(shù)患者，分為兩組即常規(guī)組與多模態(tài)組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）證實(shí)為丘腦出血；（2）出血量大于 30mL ；（3）發(fā)病 24h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦腫瘤、腦外傷、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形所致出血及腦梗死后出血；（2）凝血功能障礙的患者；（3）術(shù)前有嚴(yán)重的器官功能障礙（心、肺、肝或腎等）者。其中33例行傳統(tǒng)開顱術(shù)（常規(guī)組），32例多模態(tài)手術(shù)（多模態(tài)組）。數(shù)據(jù)采集包括性別、年齡。記錄的病史包括吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓和腦病。術(shù)前評(píng)估患者的意識(shí)程度、血腫量，術(shù)后復(fù)查CT血腫量、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后1周格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgowcomascale，GCS）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national instituteofhealthstrokescale，NIHSS）評(píng)分。根據(jù)CT掃描計(jì)算血腫體積，公式為 A×B×C/2 ，其中A為最大出血層面上的最大直徑， B 為垂直于A的最大直徑， c 為垂直血腫深度。記錄術(shù)后6個(gè)月的，包括患者性別、年齡、血壓、抽煙、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血腫量、術(shù)后血腫量、術(shù)后不良事件、術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgowoutcomescale，GOS）評(píng)分等資料，術(shù)后患者康復(fù)情況通過GOS評(píng)分、NIHSS差值評(píng)估。本研究獲得阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：[2022]85號(hào)）。

1.2圍手術(shù)期處理所有患者術(shù)后均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的治療和護(hù)理。患者人院后常規(guī)行頭顱CT掃描、血常規(guī)、凝血功能、免疫檢測(cè)及血生化檢查，計(jì)算血腫量達(dá)手術(shù)指征與家屬溝通取得同意后采取手術(shù)治療。

1.3外科手術(shù)所有手術(shù)均由不同病區(qū)主治醫(yī)師以上的醫(yī)生主刀（使用內(nèi)鏡病區(qū)與常規(guī)手術(shù)病區(qū)）。必要時(shí)行開顱去骨瓣減壓術(shù)、氣管切開、腰椎穿刺、腰大池外引流術(shù)。所有開顱血腫清除手術(shù)均遵循微創(chuàng)原則。手術(shù)步驟參照下文，術(shù)后即刻行CT復(fù)查，評(píng)價(jià)血腫清除效果。

1.4手術(shù)方法

1.4.1多模態(tài)組所有多模態(tài)手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，取仰臥位，氣管內(nèi)插管麻醉，頭偏手術(shù)對(duì)側(cè) 50^° ，頭架固定，采用病變側(cè)小馬蹄形切口。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前將患者薄層頭顱CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航創(chuàng)建腦內(nèi)血腫3D模型（圖1-3），根據(jù)血腫形態(tài)確定手術(shù)入路及路徑，分層切開頭皮、肌肉，剝離骨膜，頭皮夾及電凝止血后皮瓣?duì)恳蝻D下，顱骨鉆孔2枚，造合適大小骨窗，嚴(yán)密懸吊硬膜，于穿刺點(diǎn)皮層造瘺后放入一次性腦牽開器（由一個(gè)引導(dǎo)器和一個(gè)牽開器組成，這兩個(gè)部分由一個(gè)彈簧鎖扣鏈接），放人 0^° 神經(jīng)內(nèi)鏡，從牽開器內(nèi)放人吸引器邊止血邊進(jìn)入血腫腔，清除血腫后觀察是否存在活動(dòng)性出血，予電凝正血，止血滿意后，無菌生理鹽水沖洗殘腔，予正血紗布鋪墊，取出牽開器，放置引流管，分層縫合肌層、皮下組織及皮膚。

1.4.2常規(guī)組所有開顱手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中也常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，取仰臥位，氣管內(nèi)插管，頭偏向?qū)?cè) 50^° ，頭圈固定，采用改良的翼點(diǎn)入路切口，起自耳屏前 1cm 向上折向后再折向前。常規(guī)消毒鋪巾，分層切開頭皮、肌肉，剝離骨膜，顱骨鉆孔3枚，造合適大小骨窗，嚴(yán)密懸吊硬膜，切開硬膜后骨窗周圍腦棉鋪墊，于皮層造瘺，進(jìn)人血腫腔，清除血腫后觀察是否存在活動(dòng)性出血，止血滿意后，無菌生理鹽水沖洗殘腔，予止血紗布鋪墊，放置引流管，分層縫合肌層、皮下組織及皮膚。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組間符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)，以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ 表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以 M（P₂₅，P₇₅） 表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)，以例數(shù)表示， Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料對(duì)比兩組數(shù)據(jù)的年齡、性別、血腫位置、抽煙、飲酒史及基礎(chǔ)疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗死）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），表明兩組資料具有可比性。見表1。

2.2兩組患者治療及應(yīng)用對(duì)比兩組數(shù)據(jù)的術(shù)前血腫量、術(shù)后不良事件（兩組均存在1例患者術(shù)后癲癇不良事件）、術(shù)前NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt; 0.05），血腫清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0. 05. 。見表2。

2.3兩組患者預(yù)后數(shù)據(jù)比較兩組數(shù)據(jù)的術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，NIHSS評(píng)分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 。見表3。

3討論

在過去的研究中，腦深部血腫的治療仍存在爭(zhēng)議，不論是單純的保守藥物治療還是積極手術(shù)干預(yù)，都無法明確患者的生存益處[11-12]。腦出血造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生在兩個(gè)階段，早期出血對(duì)腦實(shí)質(zhì)的破壞及血腫周圍炎癥、水腫對(duì)臨近活性腦組織的損傷。相比較第一階段，第二階段的神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，功能恢復(fù)可能性降低[12-13]。對(duì)腦出血損傷的神經(jīng)生理基礎(chǔ)的研究提供了微創(chuàng)手術(shù)清除血腫的研究切入點(diǎn)，亦在探索不同手術(shù)方式對(duì)第二階段神經(jīng)損傷的改善療效[11-13]

隨著多模態(tài)微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的不斷更新，越來越多的研究開始探索多模態(tài)微創(chuàng)手術(shù)在腦深部血腫中的應(yīng)用[14]，多模態(tài)手術(shù)可以通過CT、核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）等檢查數(shù)據(jù)重建顱內(nèi)病變，給神經(jīng)外科醫(yī)師提供手術(shù)導(dǎo)航、幫助選擇入路，使手術(shù)更加安全、有效，結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)可減輕手術(shù)患者腦損傷，改善患者預(yù)后。相較于傳統(tǒng)術(shù)式，內(nèi)鏡手術(shù)所需要的手術(shù)時(shí)間較短，可以減輕顱高壓對(duì)腦組織的損傷，改善患者術(shù)后功能恢復(fù)[15]，這與本研究的結(jié)果相符。據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡手術(shù)可以減少超過 50mL 殼核出血的并發(fā)癥[16]，對(duì)于需要盡早降低顱內(nèi)壓力的出血性梗死患者具有更好的預(yù)后[17]。內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率的提高可減少住院時(shí)間、短期死亡率及因腦室出血引起慢性腦積水的概率[18]。對(duì)于腦室出血合并重度腦積水患者具有更好的血腫清除率、更短的引流時(shí)間及更大改善預(yù)后的潛力[19-21]。在更進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)年齡、基底節(jié)區(qū)血腫、高血糖、低蛋白血癥及不使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是導(dǎo)致內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后不良的新因素，因此使用多模態(tài)手術(shù)可以改善患者預(yù)后，增加患者生存率[22]。

標(biāo)準(zhǔn)的開顱手術(shù)在現(xiàn)在仍作為治療丘腦出血等腦深部血腫的治療手段，但由于血腫位置較深，距離錐體束較近，通常清除血腫所需時(shí)間較長(zhǎng)，并會(huì)增加損傷錐體束的風(fēng)險(xiǎn)及顱內(nèi)感染概率[23]。多模態(tài)手術(shù)在治療過程中可以精確血腫穿刺點(diǎn)，盡可能保留組織功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，可減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害[24]。一些不同的意見表明，內(nèi)鏡手術(shù)可以改善腦出血的并發(fā)癥，卻無法改善患者結(jié)局，對(duì)于不同部位的不同血腫，傳統(tǒng)手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)均各有特點(diǎn)，需要根據(jù)患者特點(diǎn)制定個(gè)性化治療方案，仍需研究驗(yàn)證內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腦出血的療效[25]。同時(shí)，對(duì)于丘腦出血破入腦室等腦深部血腫患者，有文獻(xiàn)表明腰椎穿刺術(shù)不僅可加速蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)毒性產(chǎn)物的清除，還可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染進(jìn)行快速診斷，對(duì)比腰大池引流術(shù)作用更好，能縮短患者住院時(shí)間[26]

兩組數(shù)據(jù)的住院時(shí)間及術(shù)后不良事件無明顯差異，在匯總數(shù)據(jù)后顯示微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后再出血率較常規(guī)組低，Shi等[27]認(rèn)為在開顱手術(shù)中去除血腫和骨瓣，導(dǎo)致血腫腔內(nèi)壓力迅速下降，導(dǎo)致再出血，顱內(nèi)壓的急劇波動(dòng)可能導(dǎo)致血管破裂再出血，但經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)清除血腫后，升高的顱內(nèi)壓逐漸下降，在血管中維持一定的壓力，血壓緩慢下降防止再出血事件發(fā)生。血腫清除率的數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出多模態(tài)手術(shù)具有更好的血腫清除率，該手術(shù)方式可以重建模型選擇適合穿刺地點(diǎn)及角度，從而最大限度降低組織損傷，因內(nèi)鏡體積較小，可以抵近觀察，在清除血腫時(shí)可以靈活切換角度，直視下清除血腫，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)予以止血，導(dǎo)致多模態(tài)組血腫清除率較常規(guī)組有所提高，通過提高血腫清除率可以改善患者預(yù)后從而改善患者生活質(zhì)量。術(shù)后NIHSS評(píng)分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明多模態(tài)微創(chuàng)手術(shù)具有更好的功能預(yù)后，這與Ding等[28]的Meta分析結(jié)果相符合。

本研究也存在不足之處，兩組手術(shù)由不同病區(qū)主治醫(yī)師操作，存在技術(shù)差異可能；樣本量小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能發(fā)生偏倚；不同病區(qū)收治急診患者存在隨機(jī)性，病情輕重不同的患者行相同手術(shù)，導(dǎo)致患者預(yù)后不同，最終導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)生偏倚。常規(guī)組術(shù)后不良事件的發(fā)生與多模態(tài)組相同，均為1例，可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究?jī)煞N手術(shù)方式不良事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：田野負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集與整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文初稿撰寫；寧亮負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施及影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估；陳洪山負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施及影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估；孫鵬舉負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施及影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估；朱司陽負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施及影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估；王柄森負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；赫道雯負(fù)責(zé)參與患者隨訪及數(shù)據(jù)收集；王世鑫負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；高志波負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整體研究方向、監(jiān)督數(shù)據(jù)分析、最終稿件的審定。

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（收稿2024-10-09修回2024-12-22）