極外側入路顯微鏡微通道技術治療極外側型腰椎間盤突出3例報告并文獻復習

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】1672-7770（2025）03-0352-04

Abstract：ObjectiveTo investigate the effct using extreme lateral approach under microscope and microchannel technologyforsurgical treatment extradiscal herniation.MethodsTheclinicaldata3cases extreme lateral disc herniation who weresurgically treated with theextreme lateralapproach microscopemicrochannel technologyinHejiangCityPeople'sHospital fromAugust2O21to September2O24 wereretrospectivelyanalyzedand the relevant literature were reviewed.ResultsAll3cases werelocatedattheL4/5 segment.During theoperation，it was confirmed that theywere extremely lateral disc hemiation.After successul discectomy，thenerve decompressioneffct wasdefinite，there was nocerebrospinal fluid leakage，andno incisionorcentral nervous system infectionoccued. The symptoms the three cases disappeared completely during the 3-12 months follow-up after surgery. No spinal instability was found inthepostoperativeX-rayexamination.ConclusionsThe extreme lateral approach with microchanel technology isused to treat extreme lateral discherniation.Theoperation time isshort，thetrauma is small，the effect is definite with a low recurrence rate，and the impact onspinal stability is small.

Key words：extreme lateral lumbar disc herniation；microsurgery；microchannels；outcome

極外側型腰椎間盤突出（farlaterallumbardischemiation，FLLDH）是一種少見類型腰椎間盤突出癥，影像學表現不典型，容易漏診及誤診，如保守治療效果較差，可以采取手術治療。傳統開放手術采用后正中入路或旁正中入路，往往需廣泛的肌肉剝離和椎板關節突切除，創傷較大，術后易發生局部瘢痕增生、腰背疼痛等，影響手術療效。近年來，隨著微創脊柱外科技術的發展，使得手術暴露過程中椎旁組織的損傷減少到最小，微創脊柱手術（minimallyinvasivespine，MIS）的方法能讓外科醫師達到開放脊柱手術的目的，基金項目：四川省醫學青年創新科研課題立項項目（Q22024）并且不過多破壞脊柱穩定性，減少內固定使用率，受到越來越多的患者歡迎，為目前的發展趨勢[1-2]。本研究納人2021年8月—2024年9月在合江縣人民醫院應用顯微鏡微通道技術通過極外側入路切除頸椎椎管啞鈴型腫瘤的3例患者，取得了良好的療效[3]，在此基礎上應用于FLLDH的治療。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入應用極外側入路顯微鏡微通道技術手術治療極外側型腰椎間盤突出的3例患者。病例1，男性，70歲，因“右下肢疼痛伴局部麻木不足4年，加重2月”于2021年8月4日入院，查體：術前視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分3分，右側直腿抬高試驗及加強試驗 Ξ（Λ+Λ） ，右膝關節下外側及小腿上外側局部感覺減退，肌力正常，病理征陰性。病例2，女性，66歲，因“右側臀部、下肢疼痛1年”于2024年9月2日人院，院外經反復保守治療無效。查體：VAS評分8分，右側直腿抬高試驗及加強試驗Ξ（Λ+Λ） ，右側小腿外側、后側感覺減退，肌力正常，病理征陰性。病例3，女性，72歲，因“左下肢疼痛麻木不適10年余，加重5天\"于2024年9月11日入院，查體：VAS評分8分，右側直腿拾高試驗及加強試驗 Ξ（Λ+Λ） ，右側小腿外側感覺減退，肌力正常，病理征陰性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理準則，所有患者和/或家屬均簽署知情同意書，相關數據嚴格保密。本研究方案于2021年8月5日經合江縣人民醫院倫理委員會審批（審批號：2021-008）。

1.2影像學資料3例患者術前均行腰椎正側、過伸過屈位X線片排除脊柱不穩定，行腰椎計算機斷層掃描（computedtomography，CT）及核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查均提示L4/5椎間孔及（或）外側存在軟組織影，神經根結構及周圍脂肪間隙顯示不清，均未見明顯骨質增生及鈣化壓迫，其中病例1椎間孔外側軟組織影一度誤認為神經鞘瘤。見圖1、圖2。

1.3手術方法3例患者均采用氣管插管全麻，俯臥位，懸空腹部，術前C臂正位定位L4/5節段，中線旁開 4cm 取1.5cm 切口，止血鉗沿關節突關節外上側鈍性分離至橫突，不可盲目深人，將內徑 1.4cm 逐級擴張通道置入橫突根部，以橫突-關節突交界區為骨性標志，經C臂X光機正側位再次確認位置（圖1A、B）。顯微鏡下仔細清除關節突及橫突根部軟組織，注意保護關節囊，磨除少許橫突根部及下關節突關節外側骨質。至關節突關節外下方及橫突根部深面尋找神經根，神經根周圍存在脂肪間隙及靜脈叢，尋找并不困難，向外側牽拉神經根顯露L4/5向外側突出椎間盤，如纖維環無破口則應用小圓刀切開纖維環，予小號髓核鉗摘除突出纖維環及髓核組織，充分減壓神經根。探查神經根活動度良好無壓迫，并至Kambin三角向內上方椎間孔方向再次探查有無脫出髓核，充分確認減壓，雙極電凝精細止血后常規沖洗，傷口不安置引流管，復位肌肉，嚴密縫合肌膜、皮下，真皮內連續縫合關閉切口，切口周圍局部阻滯。

1.4術后管理患者術后第2天下床活動，盡早鼓勵患者行腰背肌鍛煉。術后常規復查腰椎CT三維重建了解關節突關節切除情況，復查腰椎MRI了解椎間盤切除情況及神經根減壓情況。術后3＼～4日出院，2周、1個月、6個月、1年門診或電話隨訪，采用VAS評分評估術后癥狀緩解情況。

2結果

3例患者術中發現1例椎間盤髓核脫出壓迫神經根，術后病檢提示為脫出髓核，2例椎間盤突出壓迫神經根。3例患者術中均無硬脊膜破裂及神經根損傷，鏡下操作時間平均65min ，平均出血量 20mL ，術后均無術區感染，術后患者根性疼痛立刻緩解。隨訪至2周時，2例根性疼痛及腰痛均消失，1例根性癥狀明顯減輕；隨訪至3個月時，3例腰痛及腿痛癥狀均完全消失，VAS評分0分；隨訪至1年患者癥狀無復發及新發腰背痛。

3討論

FLLDH是一種特殊類型腰椎間盤突出癥，發病率較低，約占所有腰椎間盤突出的 2.6%～11.7%^[4] ，因其突出范圍靠極外側，常向同節段椎間孔區域壓迫出口根，加之神經根活動度小、椎間孔周圍結構增生等，往往壓迫嚴重，疼痛癥狀較為劇烈[5-6]，本研究3例患者均出現類似臨床癥狀。FLLDH突出位于椎間孔及椎管之外，甚至部分脫出與椎間盤分離，臨床上易于與椎旁占位相混淆，常規CT或MRI矢狀位多不包括椎旁，加之部分臨床醫生對FLLDH認識不足，臨床上容易誤診、漏診[7-8]，并且部分游走的椎間盤組織與神經根關系密切，增強MRI表現為病變邊緣強化，周圍肌肉軟組織水腫，臨床上更需與神經鞘瘤相鑒別[8]，病例1就一度被誤診為椎旁占位神經鞘瘤，經反復影像學資料確認及手術最終確診為椎間盤脫出髓核。因此，當臨床癥狀與影像學表現不符時，臨床醫生應仔細辨別CT或MRI軸位圖像，必要時加做增強MRI及軸位薄層掃描以鑒別診斷。

FLLDH保守治療成功率低，一經確診，應盡快手術[7]傳統手術需廣泛剝離肌肉，暴露脊柱結構，甚至切除較多的骨性結構，影響脊柱穩定性，術后容易發生肌纖維瘢痕化，是術后發生腰背痛的常見原因[9]。另外，FLLDH突出位于椎管之外，位置深在，周圍解剖結構復雜，肉眼暴露較為困難，手術難度較大[10-11]。通道椎間孔技術出血量少，手術創傷小，但只能顯示術區二維圖像，手術通道空間有限，術者僅能用一只手進行鏡下操作，同一時間術區只能使用一種器械，增加手術難度及學習曲線[12]，且椎間孔鏡的小通道通常通過“Kambin三角”到達椎間盤，限制醫生在椎管內操作，縮小了該技術的手術適應證。相反，通道下顯微技術允許手術醫生雙手操作，手術通道可以容納多種顯微器械通過，操作自由度高，工作范圍廣，將工作通道放在適合的位置，可以同時行椎間盤摘除，椎管減壓和神經根減壓，其手術適應范圍廣，可應用于椎間盤突出、椎管狹窄、椎管腫瘤等[2，13-14]，同時，手術顯微鏡帶來的三維立體效果有別于椎間孔鏡的顯示效果，使硬脊膜及神經的損傷概率大為降低。

微通道治療FLLDH手術入路包括椎板峽部外緣入路、橫突間入路、椎管內外聯合人路和椎旁肌間隙人路等[15]。椎板峽部外緣入路創傷較小，解剖定位明確，對腰椎穩定性影響不大，但椎板峽部離神經根較遠，定位神經根困難，手術安全性較低；橫突間入路創傷小，手術時間較短，但無明確骨性標志定位，盲目深入有損傷神經根風險；椎管內外聯合入路對病變區顯露充分，可同時顯露椎管內外病變，但手術創傷大，術后并發癥較多；Wiltse肌間隙入路通過正常生理性的肌間隙進行手術，對椎旁肌損傷極小，定位明確，易于操作，但在狹小的手術切口內尋找Wiltse肌間隙存在一定困難。通過鈍性分離肌肉定位橫突的微通道技術，利用離神經根更近的橫突根部定位，在切除椎間盤前定位神經，操作更加安全快捷，此入路同樣可以減少對椎旁肌肉的損傷，不破壞脊柱的穩定性，術后隨訪期無腰痛和腰椎不穩等，可作為FLLDH治療的優選手術入路[16]

在FLLDH切除手術中，由于腰椎關節突的遮擋，椎間孔區域成為手術的盲區，由于內側棘突阻擋，內側手術視角會受到限制，內側暴露椎間孔區域常需部分或全切除關節突關節，從而破壞脊柱關節結構，如單側關節突關節切除gt;50%，會引起嚴重脊柱失穩，需行內固定融合術[17-18]如果想保留關節突關節增加椎間孔區域的暴露，另一個方向是以關節突外側增加向外側的手術視角，理論上切口越向外側，椎間孔區域手術視角越大，越能減少關節突關節對椎間孔區域的遮擋，可以通過增加向外手術視角及磨除部分關節突增加椎間孔區域暴露范圍。研究表明，顯微鏡通道技術可以通過極外側入路改變手術視角，以增加手術工作距離換取暴露操作空間，最大程度上保留關節突的關節完整性，具有創傷小、出血少、手術時間短、手術視野清晰、安全性高且術后并發癥發生率低等特點[19-20]。同時，顯微鏡通道技術通過空氣介質，可以采取雙極電凝精細止血，止血效果確切，術后可以不安置引流，為術后早期康復提供了有利條件。

本研究均采取顯微鏡微通道技術，通過距中線旁 4cm 長 1.5cm 的切口，鈍性分離肌肉置入 1.4cm 直徑逐級擴張通道，利用C臂X光機定位橫突-關節突交界區，沿橫突根部下方定位神經根，通過磨除少許橫突根部、椎板峽部、關節突骨質，直達椎間孔及外側區域，術中未見神經根及硬膜囊損傷，顯示了良好的安全性，利用管狀牽開器持續牽開及顯微鏡抵近觀察，手術視野清晰，術中操作自由度高，減壓徹底，術后CT及MRI顯示肌肉損傷小，完整保留了關節突關節，維持了脊柱的完整性與穩定性，臨床效果確切，與國內外文獻報道具有一致性[15，19-21]。但是，顯微鏡微通道技術在1.4cm 直徑通道內需同時進入兩種甚至3種器械，需頻繁變換觀察角度及工作角度，需深刻理解通道方向、工作角度、顯微鏡視角之間的關系，同時具備嫻熟的顯微鏡下操作技巧方可開展，而神經外科醫師顯微鏡操作技術嫻熟，在通道下應用顯微鏡從事脊柱微創手術有著得天獨厚的優勢。此外，在采取顯微鏡微通道技術治療FLLDH手術中，還需注意：（1）術中微通道應精確定位橫突-關節突交界區是手術成功關鍵，術中應仔細甄別椎板峽部、關節突、橫突根部等骨性標記；（2）如術中迷失方向，可再次采用C臂X光機定位，避免盲目深入損傷神經根；（3）應充分了解神經根走形，沿關節突根部下方骨質表面操作可減少神經根損傷風險；（4）切除椎間盤后應全程探查椎間孔區域神經根，確保全程減壓，如探查椎間孔區域存在困難，可磨除部分椎板峽部及關節突關節外側骨質。

綜上所述，顯微鏡微通道技術治療FLLDH利用管狀系統持續牽拉及顯微鏡抵近觀察的特點，最大程度減少肌肉和關節突關節對手術的遮擋，可以清晰暴露椎間孔及外側區域，減壓效果確切，對椎旁肌肉及關節突損傷較小，不影響脊柱穩定性，具有創傷小，術后恢復時間短，手術并發癥少的特點。本研究為單中心回顧性研究，病例數較少，對于極外側入路顯微鏡微通道手術治療FLLDH，尚需長時間、大樣本及多中心隨機臨床對照試驗進一步驗證其有效性和安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。作者貢獻聲明：汪棋笙參與文章撰寫及投稿；汪棋笙、楊鑫、唐清明負責手術；汪棋笙、唐清明、李華國、徐輝、韓晉參與病例數據、影像資料、隨訪資料收集；侯黎明、劉亮負責整個項目的指導。

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