陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位治療研究進展

中圖分類號：R687.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.12.038 文章編號：1006-1959（2025）12-0179-04

ResearchProgresson Treatmentof OldDistal RadioulnarJointDislocation

TAO Baochen，F(xiàn)AN Hongwei，LI Yanhong，SONG Tiebing，ZHAO Jun，XIA Junqing ）rthopaedicTraumaJointWard，Xi'anHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xi'an7OO21，Shaanxi，China

Abstract：staldoatpotofsatitsistfctureoueopdsa jintdisoadalf thetreatmntfsctudsoossoallidttsuiif lowerradiouistfcloiidiiyttesadft contiuespttfdstalatiissatldscl methodsofuetoengalfagdisdtiolatest osteotomy extension combined with iliac bone grafting，soft tissue reconstruction.

Keywords：Distal radioulnar joint;Old injury;Surgery treatment

下尺橈關(guān)節(jié)脫位（distal radioulnarjoint，DRUJ）是臨床常見的關(guān)節(jié)慢性損傷之一，常與腕部骨折合并出現(xiàn)，，因其為腕部尺側(cè)柱主要組成部分，其生物力學(xué)功能丟失，導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)及生理性軸向負(fù)荷傳遞能力下降。由于早期腕部骨折治療同時對下尺橈治療忽略、漏診，其漏診率最高達(dá)到 50%^[2] ，易導(dǎo)致出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性損傷。目前陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位治療仍以手術(shù)治療為主，其臨床治療不斷總結(jié)改進，對生物力學(xué)認(rèn)知也存在一定差異，現(xiàn)對下尺橈關(guān)節(jié)治療不同方式及生物力學(xué)特點進行總結(jié)，以期指導(dǎo)臨床。

下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。下尺橈背側(cè)韌帶及腕三角軟骨盤的背側(cè)緣在前臂旋前時背側(cè)緣緊張；旋后時下尺橈掌側(cè)韌帶及三角軟骨盤的掌側(cè)緣緊張。因此韌帶及軟骨盤的損傷或斷裂將會導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失，因此前臂旋轉(zhuǎn)過程中易出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)的掌側(cè)及背側(cè)脫位4。尺骨小頭位置的正常在腕部力學(xué)傳遞中起著至關(guān)重要的作用，影響腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及尺側(cè)柱軸向力學(xué)傳遞。故臨床治療中，需對其生物力學(xué)穩(wěn)定性進行有效恢復(fù)，以維持腕部正常力學(xué)傳遞。

1下尺橈關(guān)節(jié)解剖及特點

下尺橈背側(cè)及掌側(cè)韌帶、腕三角軟骨盤是維持

2手術(shù)治療

2.1尺骨截骨短縮內(nèi)固定術(shù)以往研究中尺骨小頭切除術(shù)（Darrach手術(shù)）導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)穩(wěn)定性及功能喪失，因此保留尺骨頭完整性尤為關(guān)鍵。尺骨頭作為腕關(guān)節(jié)重要解剖結(jié)構(gòu)，其與三角軟骨復(fù)合體共同維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，目前的治療中對尺骨的重要性較為關(guān)注，其結(jié)構(gòu)的改變也是導(dǎo)致腕部旋轉(zhuǎn)活動受限及疼痛的重要因素之一[6.7]。邊澎濤等8采用改良Milch術(shù)在尺骨下1/3皮質(zhì)部位截骨，短縮至橈尺關(guān)節(jié)面平行后采用加壓接骨板進行尺骨固定，以達(dá)到盡可能恢復(fù)下尺橈解剖關(guān)系，糾正其畸形與外觀，短期可獲得良好的術(shù)后效果，但因其解剖結(jié)構(gòu)的改變，遠(yuǎn)期有腕關(guān)節(jié)退變加速可能。陳軼騰等[在原尺骨截骨術(shù)基礎(chǔ)上進一步改良，在尺骨近端 6～7cm 截骨后行尺骨短縮復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，采用鎖定鋼板予以固定尺骨截骨端，1枚克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，對于固定后尚欠穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)。胡建煒等采用尺側(cè)伸肌與屈肌間隙進入，對尺骨截骨短縮內(nèi)固定，并探查腕三角軟骨，予以修復(fù)或切除治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)損傷，在生物力學(xué)方面，其認(rèn)為尺骨的短縮，可降低下尺橈旋轉(zhuǎn)肌力，對前臂矯形后軟組織平衡起到積極作用，這種手術(shù)方式操作相對簡單，固定牢靠，且可降低腕部假關(guān)節(jié)出現(xiàn)等特點，取得一定臨床療效。

2.2Sauve-Kapandji手術(shù)尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)（Sauve-Kapandji手術(shù)）常應(yīng)用于下尺橈關(guān)節(jié)失穩(wěn)或陳舊性脫位患者[12]。鄭曉勇等[13]對7例青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者采用此種術(shù)式，在尺側(cè)腕伸肌、小指固有伸肌間隙顯露尺骨，在尺骨近端 1.5～2cm 處以2＼～3枚螺釘固定下尺橈關(guān)節(jié)與橈骨平齊位置，并將旋前方肌尺側(cè)緣與尺側(cè)腕伸肌腱膜加強縫合，術(shù)后腕部中立位石膏托固定3周。此種術(shù)式旨在保留尺骨頭及三角軟骨復(fù)合體，保留其相對接近正常的解剖力學(xué)傳導(dǎo)，保持尺骨骨性支撐，維持腕部軸向負(fù)荷傳遞。術(shù)后腕部功能優(yōu)良率達(dá)到 85.71% 。此種術(shù)式因面臨尺骨近端殘端疼痛、不穩(wěn)及骨性融合欠佳問題，而存在一定爭議[14]。

2.3改良Sauve-Kapandji手術(shù)傳統(tǒng)Sauve-Kapandji術(shù)式面臨的尺骨近端殘端不穩(wěn)而導(dǎo)致的疼痛問題。房燚等[對其進行改良，截骨后尺骨近端經(jīng)髓腔攻骨隧道，尺骨近端不穩(wěn)定問題采用劈開尺側(cè)腕伸肌腱性部分穿過并予以收緊縫合，懸吊尺骨近端，在生物力學(xué)方面可有效通過穩(wěn)定性懸吊，提高前臂旋轉(zhuǎn)角度，提高握力。蘇琦等為了降低尺骨近端殘端疼痛不穩(wěn)問題，減少尺骨近端不穩(wěn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥，對此術(shù)式進一步改良，對13例陳舊性下尺橈脫位患者采用改良術(shù)式進行固定，將尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌各劈開約1/3并通過尺骨近端鉆孔交叉縫合聯(lián)合固定懸吊于尺骨，并對旋前方肌尺骨足印區(qū)重新附著，在生物力學(xué)方面可通過交叉編腱的方式進一步對尺骨近端穩(wěn)定性進行加強，以達(dá)到骨性及軟組織的正常生物力學(xué)傳遞，取得良好的治療效果，可有效降低握力下降及腕部尺側(cè)活動不穩(wěn)，通過改良進一步提高了Sauve-Kapandji手術(shù)的治療優(yōu)良率[7，18]。

2.4袢鋼板彈性固定下尺橈關(guān)節(jié)生物力學(xué)為微動關(guān)節(jié)，彈性固定理念復(fù)合其生物力學(xué)功能需求。韋露等[19對10例下尺橈脫位患者采用用微型袢鋼板對下尺橈關(guān)節(jié)進行固定，由尺骨莖突上約 2cm 切口，下尺橈復(fù)位后前臂旋轉(zhuǎn)中立位由尺側(cè)向橈側(cè)攻4層皮質(zhì)骨隧道，通過微型袢鋼板在前臂旋前約 50^° 的角度將袢環(huán)綁扎固定，形成關(guān)節(jié)外捆綁。SatriaO等[2采用雙組袢鋼板固定下尺橈關(guān)節(jié)，通過兩組骨隧道不同角度固定下尺橈關(guān)節(jié)，并活動良好的臨床療效。在生物力學(xué)方面復(fù)合下尺橈彈性固定原則，且前臂旋前約 50^° 位復(fù)合骨間膜特點，在旋轉(zhuǎn)體位時可有效降低過度松弛或緊張的缺點，良好的骨間膜松緊度可對下尺橈的軸向穩(wěn)定性重要作用2]。

2.5橈骨截骨延長聯(lián)合髂骨植骨術(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高度丟失是陳舊性骨折常見并發(fā)癥，部分橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定骨折保守治療固定后其高度丟失[22]，將導(dǎo)致尺側(cè)柱負(fù)荷增大[23]，而增大創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)病發(fā)生率。劉剛等[24對12例陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位伴橈骨短縮 gt;3mm 患者采用橈骨截骨延長聯(lián)合髂骨植骨進行治療，根據(jù)橈骨短縮及缺損程度取合適大小自體髂骨，并在橈側(cè)柱及中間柱置入接骨板及螺釘，修復(fù)伸肌支撐帶固定。恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的高度也是有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能及減少術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛的重要因素[25。其生物力學(xué)方面通過糾正橈骨短縮，維持外側(cè)柱及中間柱長度，減少尺側(cè)柱負(fù)荷，保留下尺橈彈性微動解剖關(guān)系，獲得良好恢復(fù)效果。2.6軟組織修復(fù)重建陳舊性下尺橈脫位的軟組織修復(fù)重建作為腕部生物力學(xué)的重要組成部分2，符合彈性固定、微動理念。李穎等[2取掌長肌，通過下尺橈由尺側(cè)向橈側(cè)骨道傳入，橈側(cè)以袢鋼板固定，尺側(cè)與附近骨膜、尺橈關(guān)節(jié)韌帶、三角韌帶等軟組織縫合加強，輔助克氏針及石膏外固定重建下尺橈穩(wěn)定性。王鋒等28同樣采用掌長肌腱重建下尺橈穩(wěn)定性，其更接近于下尺橈彈性解剖關(guān)系，其采用掌、背側(cè)雙切口顯露下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)，并取掌長肌 10cm 備用，直視下清理下尺橈并復(fù)位，通過交叉韌帶定位器在乙狀切跡由掌側(cè)緣向背側(cè)緣攻 2.0mm 第一骨隧道，并通過掌長肌腱，由尺骨的尺側(cè)皮質(zhì)向尺骨腕關(guān)節(jié)面的中央小凹攻第二骨隧道，將掌長肌兩頭由第二骨隧道穿出，復(fù)位尺橈關(guān)節(jié)收緊重建韌帶的同時用錨釘縫合固定收緊韌帶組織，修復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。有研究[29.30采用Adams-Berger法韌帶重建治療慢性橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)鉆孔，將切取的掌長肌腱穿過橈骨隧道；并在尺骨頸和莖突隱窩之間鉆孔，將肌腱兩個斷端經(jīng)尺骨隧道引至尺骨頸處，前臂置于中立位，克氏針固定，抽緊縫合掌長肌腱。在生物力學(xué)方面，韌帶重建可對背側(cè)及掌側(cè)韌帶進行修復(fù)，并保留三角軟骨盤或進行修復(fù)，更接近于下尺橈正常生物力學(xué)關(guān)系，取得良好術(shù)后效果。

3總結(jié)

下尺橈關(guān)節(jié)作為前臂重要解剖結(jié)構(gòu)，承載著在腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)運動、力學(xué)傳遞等作用，其正常解剖關(guān)系的丟失，常導(dǎo)致腕部力學(xué)平衡打破，導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥。臨床中常因漏診或忽略下尺橈正常解剖關(guān)系而延誤其最佳治療時機，而形成陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致腕部疼痛伴旋轉(zhuǎn)活動受限，功能部分喪失等。隨著醫(yī)者對其認(rèn)識的不斷深入，目前下尺橈的正常解剖及生物力學(xué)已被廣泛關(guān)注，在存在臨床癥狀的陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療中，重建下尺橈穩(wěn)定性手術(shù)治療為其主要解決方式，不同的術(shù)式均各有利弊。

隨著對腕關(guān)節(jié)尺側(cè)柱認(rèn)知的不斷深入，尺骨小頭切除術(shù)已被其他術(shù)式所替代；尺骨短縮術(shù)，可保留下尺橈關(guān)節(jié)完整性，但存在一定缺陷，易出現(xiàn)尺骨近端因截骨后不穩(wěn)，殘留疼痛情況，尺骨殘端疼痛不穩(wěn)定的風(fēng)險是真實存在的，尺骨融合、尺骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)損傷是導(dǎo)致尺骨殘端不穩(wěn)定的部分原因。Milch手術(shù)及改良Milch手術(shù)通過接骨板固定尺骨截骨殘端，解決了尺骨截骨后殘端不穩(wěn)定問題，術(shù)后近期療效肯定，但因其改變原有下尺橈的解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期療效而言，有加速下尺橈關(guān)節(jié)退變風(fēng)險。改良Sauve-Kapandji手術(shù)進一步改良，將尺骨近端通過骨髓道肌腱轉(zhuǎn)位方式進行軟組織固定，進一步降低了尺骨近端殘端不穩(wěn)、疼痛及骨性融合欠佳問題，提高了尺骨截骨及Sauve-Kapandji手術(shù)的優(yōu)良率。袢鋼板彈性固定及軟組織重建符合下尺橈彈性固定、微動關(guān)節(jié)的生物力學(xué)理念，其在固定過程中遵循彈性固定觀點，保留下尺橈關(guān)節(jié)及其微動關(guān)系，更大程度保留尺橈骨旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能。結(jié)合不同陳舊下尺橈脫位特點，合理運用不同術(shù)式特點結(jié)合不同損傷類型采用個體化固定方式。

總之，下尺橈關(guān)節(jié)脫位作為腕部骨折常見合并損傷之一，損傷后出現(xiàn)尺偏不穩(wěn)定及握力減退、腕部慢性疼痛等并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、合理固定決定著其預(yù)后，故盡早地恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分重要。因此，臨床醫(yī)師在治療腕部骨折時需警惕下尺橈的聯(lián)合損傷脫位，以免漏診發(fā)展成為陳舊損傷；陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的外科手術(shù)治療也需遵循個體化方式，依據(jù)其損傷類型、脫位程度，采取合理的固定方式，盡可能保留其尺側(cè)柱及下尺橈生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，正確通過不同手術(shù)特點采用不同手術(shù)技術(shù)。未來下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性損傷的治療趨勢更傾向于其微創(chuàng)解剖彈性固定，保留下尺橈關(guān)節(jié)微動關(guān)系，使其更傾向于正常的解剖關(guān)系，可最大限度保留其腕部功能，降低其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良率。

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收稿日期：2024-06-04；修回日期：2024-06-18

編輯/成森