工傷認定視角下適用腦死亡標準的難點及對策*

摘 要：死亡時間判定對于突發疾病死亡職工認定視同工傷至關重要。適時引入腦死亡作為工傷認定時的死亡標準，有利于彌合法律滯后與醫學進步之間的鴻溝，彰顯《工傷保險條例》對勞動者權益保護的立法目的和價值導向。在司法實踐中，適用腦死亡作為工傷認定時的死亡標準尚存在法律條文規定不明確、臨床判定技術門檻難度高、病歷記載內容難以兼顧工傷認定、腦死亡司法判定實際操作難度大、適用腦死亡標準統一共識難達成等諸多困難，需要通過修訂相關法律規范、組建腦死亡判定專家庫、規范臨床判定檢察項目、研究制定司法判定指引、加強檢法會商凝聚共識等多維度綜合施策、協同發力，推動腦死亡標準在工傷認定領域落實落地落細。

關鍵詞：行政訴訟監督 視同工傷認定 突發疾病死亡 腦死亡標準

我國《工傷保險條例》第15條第1款第（一）項

將“在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的”規定為視同工傷的情形，但由于現行法律法規未對死亡標準予以明確規定，工傷認定應適用何種死亡標準可謂仁者見仁、智者見智。辦好視同工傷認定案件，亟待確立一個既符合大眾認知，又符合法律精神，也合乎醫學科學規范的死亡標準［1］。

一、引入腦死亡標準的必要性和可行性

醫學上的死亡標準主要分為兩種：一種是臨床死亡標準，即以心跳呼吸停止作為死亡的判斷依據，另一種是腦死亡標準，即以包括腦干在內的全腦機能不可逆轉的消失作為死亡的判斷依據。相對于臨床死亡標準，工傷認定時適用腦死亡標準具有明顯的優越性。

（一）現代醫學技術對公眾關于臨床死亡標準的認知造成很大沖擊

現代醫學技術突飛猛進，致使心跳呼吸停止不再是死亡判定的唯一標志，比如，呼吸機可以在患者自主呼吸消失的情形下維持呼吸，維持呼吸也就維持了心跳；心臟壞死后可以通過手術移植，也可以用人工心臟代替給人體供血從而延續患者的生命。

（二）確立腦死亡標準有助于緩解工傷認定案件中倫理與法理沖突

采取輔助措施持續救治可以延緩臨床死亡時間，親屬不放棄搶救合乎情理，但視同工傷要求死亡發生在入院搶救48小時之內，否則人社部門不予認定工傷，由此引發“為認定工傷而放棄搶救違背倫理、不放棄搶救難以認定工傷”的“兩難之境”。適用腦死亡標準有利于實現法、理、情的有機統一。

（三）以腦死亡作為工傷認定時的死亡標準是大勢所趨、民之所盼

經檢索中國裁判文書網發現，河南、河北、陜西、山西、山東、青海和廣西等高級人民法院均有將腦死亡作為工傷認定時死亡標準的判例，中級和基層人民法院類似的判例則更多。張某訴河南省某市人力資源和社會保障局工傷認定檢察監督案，適用腦死亡標準認定視同工傷［2］，入選最高檢行政檢察典型案例，經中央電視臺《今日說法》等欄目多次報道，在社會上引起強烈反響、深受社會各界好評。

二、適用腦死亡標準認定視同工傷的難點分析

（一）法律條文未明確規定腦死亡標準

《工傷保險條例》第15條第1款規定表明，死亡結果是突發疾病職工認定視同工傷的前提條件，且死亡結果必須發生在入院搶救48小時之內。《民法典》第15條雖然明確規定以死亡證明、戶籍登記及有效身份登記等證據來確認死亡時間，但并未明確規定死亡時間是腦死亡時間還是臨床死亡時間。原國家衛生和計劃生育委員會、公安部、民政部《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛規劃發〔2013〕57號）同樣沒有明確醫療衛生機構依據何種死亡標準開具《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

（二）臨床判定腦死亡技術門檻要求高

《中國成人腦死亡判定標準與操作規范（第二版）》（以下簡稱《標準與規范》）要求判定醫師均為從事臨床工作5年以上的執業醫師，且僅限神經內科、神經外科、重癥醫學科、急診科、麻醉科醫師，并經過規范化腦死亡判定培訓。臨床判定標準要求深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸三項標準必須全部符合，其中，每項標準又細化為多項指標，執業醫師非經專門培訓很難適應判定工作。

（三）病歷記載內容難以兼顧工傷認定

醫生的首要職責是搶救病人，在入院搶救48小時這一關鍵節點，是否對病人安排腦電圖等必要檢查項目，取決于病因、病情、醫療條件及搶救需要等多種因素，往往難以顧及日后工傷認定的需要，導致腦死亡司法判定時缺少腦電圖、短潛伏期體感誘發電位、經顱多普勒超聲等相關檢查數據支撐。

（四）腦死亡司法判定實際操作難度大

腦死亡判定不但需要多學科醫學專家，而且需要經過嚴格的判定程序，導致腦死亡標準的適用面臨重重困難。從司法實踐來看，符合條件的判定人員少之又少，具有判定實踐經驗的判定人員則更少，組織實施腦死亡司法判定并非易事。

（五）適用腦死亡標準統一共識難達成

不同法院之間、法檢兩院之間對于腦死亡作為工傷認定時的死亡標準均存在較大意見分歧。從行政訴訟監督的成效來看，法檢兩院之間達成共識、經檢察監督法院再審改判的案例少之又少，其根本原因在于大部分法院不認可腦死亡作為工傷認定時的死亡標準。

三、推動腦死亡作為工傷認定時死亡標準的對策

推動腦死亡作為工傷認定時的死亡標準，需要從立法、司法、政府、醫院與社會等多維度綜合施策，協同發力。

（一）修訂完善相關法律規范

對于“48小時之內”的起算時間，原勞動和社會保障部《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（勞社部函〔2004〕256號）第3條已明確規定，“……‘48小時’的起算時間，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間”。對于“48小時”的截止時間，腦死亡在時間上往往早于臨床死亡，根據《工傷保險條例》的立法目的，為彰顯對勞動者權益保護的價值導向，建議以腦死亡時間作為截止時間修訂相關法律規范，從立法層面確立腦死亡作為工傷認定時的死亡標準。

（二）組建腦死亡判定專家庫

腦死亡判定專家庫建設是在工傷認定領域推廣腦死亡標準的有效舉措，是適應腦死亡判定工作常態化的重要保障［3］。鑒于腦死亡判定的高度專業性，探索組建腦死亡判定專家庫，一是要確定專家庫建設基本原則，即規模適度、結構優化、積極參與、動態管理等。二是要明確入庫專家的選任條件，執業醫師應從事臨床工作5年以上，所在專業科室僅限神經內科、神經外科、重癥醫學科、急診科和麻醉科五個科室，并經過規范化腦死亡判定培訓［4］，一般不得具有對發生醫療事故負有責任、違規執業受到處分、因違法違紀行為受到處理、未通過醫師定期考核、曾被撤銷醫師資格證書或者醫師執業證書等不宜選任的情形。三是要規范入庫專家的選任程序。首先，法院與檢察院結合腦死亡司法判定需要，聯合向當地紅十字會提出入庫專家選任需求。其次，全市各醫療機構按照專業互補、結構優化、公正公信、優中選優原則推薦入庫專家候選人。再次，衛健部門和紅十字會聯合對入庫專家候選人進行資格審查，綜合研究確定入庫專家擬任人選。最后，經公示無異議的，衛健部門和紅十字會聯合為入庫專家頒發聘書，正式選任。四是要定期更新和維護入庫專家。專家實行任期制，符合條件的，可以多次續聘，不符合條件的，及時免除任職資格；出現的空缺，每年初進行補充選任［5］。

（三）規范臨床判定檢查項目

為兼顧日后工傷認定需要，一是探索把腦死亡判定納入醫療救治程序。由司法機關牽頭，研究出臺規范性文件或者推動制定地方性法規，在病人入院搶救48小時這一關鍵節點，明確規定主治醫生對病人是否符合腦死亡判定先決條件進行先行評估。二是明確啟動腦死亡判定程序的條件。第一步，主治醫生了解病人是否具有申請工傷認定的客觀需要。第二步，在入院搶救48小時這一關鍵節點，主治醫生對病人是否符合腦死亡判定先決條件進行評判，并在病程記錄中載明。第三步，如符合腦死亡判定先決條件，選派入庫專家進一步判定病人是否符合腦死亡臨床判定標準，根據需要對病人進行相關項目檢查，并在病程記錄中載明。第四步，對于可能發生腦死亡的病人，由入庫專家進行腦電圖、短潛伏期體感誘發電位、經顱多普勒超聲等確認試驗所需的相關檢查。三是遵循腦死亡判定標準與操作規范。主治醫生和入庫專家在判定操作過程中應嚴格遵守《標準與規范》的具體規定及要求，確保腦死亡判定的科學性、準確性與權威性。

（四）研究制定司法判定指引

有必要遵循以下原則研究制定腦死亡司法判定指引：一是要忠于腦死亡判定標準。《標準與規范》從判定先決條件、臨床判定標準和確認試驗標準三方面對腦死亡判定標準及操作規范予以明確。對于具體司法案件，判定工作應基于上述標準與規范，綜合全案證據進行分析、評估、研判，根據臨床實踐經驗和法醫學理論，經全面會商論證得出科學結論。二是要有充分證據作為支撐。明確規定需要調取病人的完整病例資料，必要時到醫院進行調查核實。為判定腦死亡奠定堅實基礎。三是必要時應借助外部專家。當前，各專業日益細分深化，領域特殊性越來越強，可以探索建立醫學專家輔助司法辦案機制，借助外部優質專家資源，協助法院、檢察院開展技術性證據專門審查，合力解決腦死亡等專業性技術難題。

（五）加強檢法會商凝聚共識

一是搭建多層次業務會商平臺。檢察長、法院院長定期會商，牽頭解決腦死亡工傷認定領域重大共性問題。業務部門對口會商，研討腦死亡工傷認定領域類案問題。個案辦理專題會商，解決勞動關系認定模糊、法律與政策沖突等復雜問題。二是完善常態化交流協作機制。試行行政審判部門和行政檢察部門人員互派交流、掛職鍛煉等增進職業共同體意識，梳理高頻爭議點聯合研究發布典型案例指導辦案。三是構建一體化協同聯動機制。聯合開展調處化解等共同解決涉法涉訴矛盾糾紛，探索構建“司法建議+檢察建議”模式合力督促行政機關糾正錯誤，確保視同工傷認定問題得以解決。.