基于Kolcaba舒適理論的護理干預在老年腰椎融合術后病人中的應用

KeywordsKolcaba's comfort theory; lumbar fusion; pain; comfort; satisfaction; nursing

腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病、椎間盤突出、椎管狹窄及脊柱不穩等病癥的核心外科手段，通過植入骨移植物或融合器實現椎體間骨性連接，以恢復脊柱穩定性，并緩解神經壓迫[1]。該手術雖能明顯改善病人的疼痛癥狀及肢體功能，但作為創傷性操作，其術后恢復周期長、并發癥風險高，尤其是老年病人因生理功能衰退、合并癥多等特點，術后易面臨持續性疼痛與多維度舒適度下降的問題，成為影響康復進程的關鍵挑戰[2]。有研究表明，老年腰椎融合術后病人重度疼痛發生率高達 52%～68% ，而舒適度不良則與疼痛互為因果，形成惡性循環，不僅明顯延長住院周期，還可增加并發癥風險，降低遠期生活質量[3]。因此，術后疼痛與舒適度的早期干預對優化康復結局至關重要。當前，術后護理的相關研究多聚焦于疼痛的生理管理，如藥物鎮痛、物理治療等[4]，忽視了疼痛與舒適度的多維關聯性及心理社會因素的作用，難以滿足老年病人對“身心社環\"整體舒適的需求，導致康復依從性不足及護理效果受限。Kolcaba舒適理論是以“舒適”為核心概念的多維度理論框架，將舒適定義為身體、心理、社會及環境4個維度的即時積極狀態，并提出通過針對性干預提升舒適度，以促進健康行為的核心路徑[5]。研究證實，該理論在感染科中能有效提升患兒舒適度并改善預后。但在老年腰椎融合術領域的應用仍處于探索階段[6]。基于此，本研究旨在以Kolcaba舒適理論為指導探討其對老年腰椎融合術病人康復效果的影響，以填補該領域理論轉化與實踐優化的不足，為提升術后護理質量提供科學依據。

工 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年10月—2024年12月江蘇省無錫市第二人民醫院行腰椎融合術的老年病人158例為研究對象。納入標準：1）年齡 ?65 歲；2）經影像學及臨床表現確診為腰椎退行性疾病，如腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性腰椎側彎等，且接受首次單節段腰椎后路椎間融合術;3）意識清楚，具備基本的溝通能力；4）病人及家屬簽署研究知情同意書，并自愿參與本研究。排除標準：1）合并嚴重系統性疾病，如心功能不全、糖尿病、肝腎功能不全與惡性腫瘤等;2）精神疾病或認知障礙；3）有腰椎手術史；4）術中或術后出現嚴重并發癥，如術中大出血（失血量 、術后早期（ lt;72h） 出現腦脊液漏、神經根損傷等；5）參與其他干預研究者。采用兩獨立樣本均數比較的樣本量計算公式： n= [2×（Z_1-α/2+Z_1-β）²×σ²]/d² ；其中， α 取0.05，雙側檢驗的臨界值 Z=1.96;β 取0.10，檢驗效能對應的 Z= 1.28;σ 為預試驗中兩組疼痛評分的合并標準差（假設兩組標準差相等）， σ 取 1.2;d 取0.5，為組間均數差值（即效應量），計算得出最小樣本量為142例，考慮 10% 的脫落率，最終納人158例。通過隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各79例。對照組中，男36例，女43例；年齡 （67.32±5.21） 歲；體質指數（BMI）（ 24.35± 3.12）kg/m² ；文化程度：小學及以下24例，初中22例，高中或中專20例，專科及以上13例;婚姻情況：已婚68例，未婚或離異11例；病程 （5.42±2.13） 年；疾病類型：腰椎管狹窄癥35例，腰椎滑脫癥28例，退行性腰椎側彎16例；手術方式：后路腰椎椎間融合術45例，經椎間孔腰椎椎間融合術34例。觀察組中，男38例，女41例；年齡 （67.15±5.18） 歲；BMI為 （24.18±3.09）kg/m² 文化程度：小學及以下23例，初中21例，高中或中專21例，專科及以上14例；婚姻情況：已婚67例，未婚或離異12例；病程（ 5.38±2.09 5年；疾病類型：腰椎管狹窄癥34例，腰椎滑脫癥29例，退行性腰椎側彎16例；手術方式：后路腰椎椎間融合術44例，經椎間孔腰椎椎間融合術35例。兩組病人基線資料比較，差異均無統計學意義 （Pgt;0.05） 。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（編號：WXEY202216）。

1.2 方法

對照組實施常規護理干預。1）術后生命體征監測：定時測量血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，記錄異常情況并及時處理；2）疼痛管理：根據醫囑給予鎮痛藥物，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物，并觀察藥物效果及不良反應；3）體位護理：指導病人保持正確臥位，定時協助翻身，預防壓力性損傷及深靜脈血栓；4）飲食指導：提供高蛋白、高纖維素飲食建議，促進傷口愈合及腸道功能恢復；5功能鍛煉指導：術后早期指導病人進行下肢被動活動及深呼吸訓練，逐步過渡到主動活動；

6）并發癥預防：觀察切口愈合情況，預防感染，指導病人咳嗽排痰，預防肺部并發癥；7）出院指導：告知病人出院后注意事項，包括活動限制、復診時間及藥物使用方法。

觀察組開展基于Kolcaba舒適理論的護理方案，方案由護理團隊與多學科專家（康復師、心理治療師）共同設計，護理團隊的核心成員包括臨床醫生、主任護士、臨床護士，負責理論框架的落實與護理措施的可行性評估。康復師則提供術后康復護理中的生理舒適維度相關指導，確保設計的護理方案能夠有效緩解病人的術后疼痛與促進功能恢復。心理治療師幫助護理團隊確保方案能有效減輕病人的焦慮、抑郁等情緒困擾。方案內容設計首先從理論框架的選定人手，護理團隊深入查閱Kolcaba舒適理論的相關文獻、前沿研究和已有的護理方案[8]，提供理論的基本結構、應用場景及實施效果評估方法。隨后根據病人群體特點確定方案的設計重點，通過團隊內部討論與專家咨詢，明確Kolcaba舒適理論護理的4個維度：生理舒適、心理舒適、社會舒適、環境舒適。最后結合循證護理方法，在多次小組討論、專家評審和試點實施的基礎上形成系統、全面、個性化的護理方案。共干預2個月。

1.2.1 生理舒適維度

于術后當日由專科護士、主治醫生實施。

1.2.1.1 疼痛特征識別

1）評估準備：制訂疼痛評估記錄單，內容包括病人信息、疼痛控制目的、疼痛評分、實施干預方式及時間、效果評價、復評時間；2）評估病人對疾病知識的掌握程度和對疼痛的看法；3）疼痛強度與變化規律：使用數字評分法（NRS）[9對病人疼痛強度進行量化評估，并記錄疼痛的變化趨勢；4）伴隨癥狀與影響：詢問病人是否有伴隨癥狀，如麻木、刺痛等，并記錄這些癥狀對病人日常活動和睡眠的影響；5）評估方法與頻率：依據疼痛評分的高低設置評估頻率，對于 NRS?5 分的病人，每4h評估1次； 3～5 分則每日評估2次；并于鎮痛措施實施 30min 后再次評估。

1.2.1.2 疼痛知識啟蒙

1）疼痛概述：疼痛定義、概念、發生機制、不良影響、管理原則、急性疼痛與慢性疼痛的區別、護士在疼痛管理中的角色和任務、常見疼痛管理誤區；2）測量和記錄：疼痛原因和影響因素、疼痛評估和處理流程、常用疼痛評估工具及使用方法、疼痛評估頻率和內容；3）介紹疼痛治療策略選擇與目標、非藥物干預方法、藥物鎮痛機制與副作用管理、疼痛評估與干預時機、心理因素對疼痛的影響及干預，并介紹心理舒適度的重要性。

1.2.1.3 差異化管理

1）鎮痛方案：包含藥物鎮痛（非甾體抗炎藥、阿片類藥物、神經調節藥物）物理鎮痛（熱敷、冷敷、按摩和理療）。2非藥物治療： ① 自我管理法，即鼓勵病人記錄每日的疼痛程度、伴隨癥狀及疼痛緩解措施的效果，幫助其更好地了解自身疼痛模式； ② 音樂療法，即在病人疼痛較輕時，通過聽音樂來轉移注意力，減少對疼痛的集中注意力； ③ 冥想，即通過深度冥想和正念練習，幫助病人集中注意力； ④ 深呼吸訓練，即通過控制呼吸放松全身，減少疼痛相關的緊張反應； ⑤ 情緒疏導，即通過與病人的對話了解其疼痛引起的情緒波動，幫助病人表達內心的情感。3）鍛煉緩解法： ① 自我感知伸展法，即病人坐在床邊或椅子上，雙腳平放在地面，雙手輕放在大腿上，通過觀察身體的舒適度，病人將注意力集中在腰部區域，慢慢地進行輕微的側屈或扭轉動作，帶動脊柱進行輕微的活動； ② 泡沫肌肉松解，即病人使用泡沫滾筒進行腿部、背部等區域的輕度按摩，目標是幫助松解因術后臥床或肌肉不活動引起的肌肉僵硬，并提高血液循環，促進功能恢復。每個區域可進行1～2min 的放松。

1.2.2 心理舒適維度

于住院期間由心理治療師、康復師實施。

1.2.2.1接受承諾療法

1）評估與教育：心理治療師首先與病人進行詳細的訪談，評估其對疼痛的情緒反應（如焦慮、恐懼、憤怒等），隨后講解疼痛的生理機制及其對情緒的影響，通過案例分析講解疼痛是康復過程的一部分，幫助病人認識到疼痛并不等于失敗。2）情緒接受練習：當疼痛發生時，指導病人進行深呼吸練習（腹式呼吸），并引導病人將注意力集中在“觀察”疼痛的出現，而不是立即反應或抗拒。病人被鼓勵去感受疼痛的存在，但不必將其與負面情緒綁定，進而減少對疼痛的恐懼和過度反應。

1.2.2.2 心理劇法

1）情境扮演：治療師根據病人的具體情況與心理狀態選擇適合的疼痛情境，如果病人常因劇烈疼痛而感到焦慮和無助，設置“在家中忍受腰椎術后疼痛時如何向家人表達自己的需求”的情境；隨后病人扮演自己在疼痛出現時的角色，體驗和表達疼痛帶來的身體與心理反應。病人可以描述自己在疼痛發生時的焦慮、沮喪等情緒，同時模擬在家中或醫院環境中的互動，如與家屬溝通、與護理人員互動等。2）情緒識別：在角色扮演過程中，治療師引導病人識別與疼痛相關的情緒反應，例如，“你在疼痛時感到憤怒還是害怕？為什么”，病人需要將這些情緒反應通過語言或動作表現出來。例如，當疼痛加劇時，病人可能會表現出緊張、抓緊身體等動作，通過這些動作，治療師可以幫助病人識別疼痛背后的心理因素。3）情緒反思：角色扮演結束后，治療師與病人共同討論這些情緒反應的來源和如何影響病人對疼痛的感知，通過共情的方式幫助病人理解和處理這些情感，例如，“如果你感到憤怒或無助時，如何通過放松技巧來緩解這些情緒”；最后，鼓勵病人將這些情緒調節策略應用到實際生活中，在真實的疼痛情境中學會更健康的情緒應對方法。

1.2.3社會舒適維度

于術前1周開始，涵蓋整個住院期間，由護士實施。

1.2.3.1 家庭支持教育

在病人住院初期，由護理人員組織家庭護理培訓課程，向家屬講解術后護理知識，如疼痛管理、活動限制、情感支持等。通過面對面的溝通幫助家屬更好地了解病人的需求和術后常見問題，提升家屬對病人康復過程的理解與支持能力。為促進病人與家屬的情感連接，每日設立固定時間段供家屬與病人互動，如提供專門的探視時段；同時，鼓勵家屬在護理人員的幫助下參與病人的護理工作，如協助病人走動、幫忙做康復鍛煉等，增強家屬參與感。

1.2.3.2 社交互動

組織定期的院內病人交流會，主題可設置為術后疼痛管理、術后情緒調節等內容，特別針對術后恢復期的病人分享各自的康復經歷、疼痛管理經驗和情感反應，同時在病人身體條件允許的情況下，安排適當的社交活動，如術后輕度活動鍛煉班，包括簡單的康復鍛煉和日常活動等，幫助病人在群體中找到共鳴，提升信任感和歸屬感。

1.2.4環境舒適維度

于住院期間由康復治療師、護士實施。

1.2.4.1 跨感官體驗

1）光影療法：利用柔和的光線和不同色彩的環境調節，幫助病人放松神經系統。可以在病房中加入自然元素，如植物、海洋聲音或風鈴音等，創造放松氛圍。2）嗅覺療法：通過使用精油等天然物質（如薰衣草、迷迭香等）創造愉悅的嗅覺體驗，幫助病人減輕焦慮，提升舒適感。3）觸覺放松訓練：通過溫暖的毛毯或輕柔的按摩手法促進病人的觸覺放松體驗，緩解肌肉緊張和精神壓力。

1.2.4.2 功能性空間設計

1）靈活活動空間設計：通過可移動家具、隔斷和模塊化設計病房和康復區域，創造可隨時改變的活動空間，并融入感官刺激元素，如墻面上裝飾有自然風景的圖畫，地面設計為柔軟而不滑的材料，允許病人在休息和康復活動之間輕松轉換。病人可在病房內根據需要自由地調整床位與活動空間，進行簡單的伸展、走動或康復訓練。2）情緒緩解區域：設立“放松區\"或“冥想區”，該區域配備冥想墊、柔軟的靠墊、輕音樂播放設備及溫暖的光線。病人可在感到焦慮或壓力時自行選擇進入該區域，進行放松和冥想，減少術后恢復中的情緒負擔。

1.3 觀察指標

1.3.1 舒適度

于干預前后采用Kolcaba舒適狀況量表（GeneralComfortQuestionnaire，GCQ）[io]進行評價，包括生理舒適度、心理舒適度、社會舒適度及環境舒適度4個維度，共20個條目，采用Likert5級評分法，總分為 20～ 100分，分數越高表明病人的舒適感較好。該量表的Cronbach'sα系數為0.87。

1.3.2 疼痛

采用 NRS^[9] 和面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，FPS-R）[]進行評價。NRS總分為 0～ 10分，0分為無痛感，得分越高表明疼痛程度越嚴重，其Cronbach's α 系數為0.97。FPS-R以面部表情為基礎，通過觀察病人表情來評估其疼痛水平，包括微笑、輕微疼痛表情、中等疼痛表情、強烈疼痛表情4種，本研究根據表情分別計 0～3 分，得分越高表明病人疼痛程度越嚴重。

1.3.3 滿意度

采用沈曲等[12]漢化的休斯頓疼痛情況調查表（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI評估病人滿意度。本研究選取疼痛對日常生活的影響（4個條目）對疼痛控制或緩解方法的滿意度（7個條目）和對疼痛控制教育的滿意度（5個條目）3個分量表進行評價，共16個條目，每個條目計 0～10 分，總分為 0～160 分，得分越高表明病人對疼痛控制情況的滿意度越好。該調查表的Cronbach's α 系數為0.77。

1.4 統計學方法

選用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數士標準差 表示，行t檢驗；定性資料用例數和百分比 （%） 表示，行 χ² 檢驗。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人疼痛程度比較（見表1）

表1兩組病人疼痛程度比較

單位：分

2.2 兩組病人舒適度比較（見表2）

表2兩組病人舒適度比較

單位：分

2.3 兩組病人滿意度比較（見表3）

表3兩組病人滿意度比較

單位：分

3 討論

本研究結果顯示，觀察組疼痛程度評分低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt; 0.001），表明基于Kolcaba舒適理論的綜合護理方案在減少疼痛和提高病人的滿意度方面明顯優于傳統常規護理。黃玉梅等[13的研究結合藥物治療和基本的心理干預，觀察到病人的疼痛有所緩解，且一定程度上提高了滿意度。然而，與本研究結果不同的是，其護理干預未能全面考慮病人舒適感的多個維度，護理策略更多依賴于藥物治療及少量的情緒支持，缺乏從心理、社會及環境層面進行的系統性干預。而基于Kolcaba舒適理論的護理方案注重全人護理理念，強調病人的生理、心理、社會和環境等多方面舒適度的改善。本研究的干預措施通過系統性地整合這些維度，實施了一系列針對性的護理措施，有效達成了減輕疼痛、提高滿意度的目標。首先，疼痛管理不僅依賴于藥物鎮痛，還引入了非藥物干預，如物理鎮痛（熱敷、冷敷、按摩）情緒疏導、冥想和深呼吸訓練等。Kolcaba舒適理論明確指出，疼痛不僅是生理上的不適，還可能涉及病人的情緒、認知和社會互動等因素[14]。因此，單一的藥物治療并不足以滿足病人的舒適需求。本研究中多維度的疼痛管理策略有效緩解了病人的疼痛，減輕了由疼痛引起的焦慮和情緒波動，并提高了病人的整體舒適感。其次，本研究通過心理干預措施（如接受承諾療法、心理劇法等）有效減輕了病人因術后疼痛帶來的情緒困擾。Kolcaba理論中的心理舒適維度強調情緒狀態會明顯影響病人對疼痛的感知和應對能力[14]。本研究通過心理疏導幫助病人改變對疼痛的認知，學會接受疼痛，并通過冥想、深呼吸等方法調節情緒，減少了因疼痛產生的負面情緒反應，不僅減輕了病人的焦慮和抑郁情緒，還提高了他們的舒適感和滿意度。

本研究結果顯示，觀察組舒適度評分高于對照組，差異有統計學意義 （Plt;0.001） ，表明基于Kolcaba舒適理論的綜合護理方案在提高病人整體舒適度方面具有明顯效果。分析原因：生理維度中系統化的疼痛管理措施結合藥物和非藥物干預，如鎮痛藥物、熱敷、冷敷、冥想、深呼吸等，有效減輕了病人的術后疼痛，減少了因疼痛引發的生理不適。而心理舒適度的提升也是一個重要方面，Kolcaba舒適理論強調病人的情緒和認知是舒適度的重要組成部分。因此，本研究通過心理治療干預幫助病人認識到疼痛的存在，并逐步接受疼痛，減輕了病人的負面情緒[15]。深呼吸、冥想以及認知行為療法等方法使病人能夠在應對疼痛時保持心理的平穩與積極。這一綜合的心理干預不僅有效緩解了病人的術后焦慮，還增強了病人應對疼痛的自信心和自主能力，進一步提高了心理舒適度。其次，在社會舒適度方面，本研究通過加強病人與家屬的互動，促進病人的社會支持系統，明顯增強了病人的社會舒適感。通過定期的家屬教育、康復鍛煉指導以及情感支持活動，觀察組病人的社會支持有效增強。這與Kolcaba舒適理論強調社會舒適度高度契合。有研究表明，社會支持對病人舒適度的提高至關重要[16]。最后，在環境舒適度方面，本研究引入柔和的光線、芳香療法以及有助于放松的背景音樂等元素，使病人在術后恢復期間能夠獲得更加放松和安寧的環境，這有助于減輕病人的焦慮、壓力，提升其對環境的舒適感。加上病房內的環境變化不僅可以通過視覺和嗅覺刺激對病人進行放松，同時也通過感官體驗調節了病人的情緒狀態，從而改善了整體的環境舒適度。

4小結

本研究實施基于Kolcaba舒適理論的護理干預可以有效緩解老年腰椎融合術病人的術后疼痛，提升病人的整體舒適度，為術后護理提供了理論支持和實踐依據。然而，本研究仍存在一些局限性，如為單中心研究，樣本量較小，且干預效果可能受參與者個體差異（如文化背景、社會支持等）影響，未能完全排除外部變量對結果的干擾。因此，未來的研究可考慮在更廣泛的群體中開展多中心、多樣化的干預試驗，以驗證該護理方案在不同人群中的適用性和普遍性。

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