1例疑似頭孢菌素類與碳青霉烯類交叉過敏致DRESS病例報道

中圖分類號R979.9 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）15-1915-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2025.15.17

DRESS caused by suspected cross-allergy between cephalosporins and carbapenems： a case report HELu，QIAN Yan（ Afliated ， ，）

ABSTRACTOBJECTIVETo explore the pathogenesis，diagnosis andtreatment drug reaction with eosinophiliaand systemic symptoms（DRESS）causedbycrossallergybetweencephalosporinsandcarbapenems，andprovidereference forsafeclinical medication.METHODS Clinicalpharmacistsparticipated inthediagnosisandtreatmentprocessapatientwithseverepeumonia whose DRESScausedbysuspected cro-alergy betweencephalosporinsandcarbapenems inourhospital.Atthesame time， relevantstudiesonthepathogenesis，diagnosis，treatment，andcros-alergybetweencephalosporinsandcarbapenemswere retrievedforanalysis.Basedonthclinicalmanifestationsandtreatmentprocessthispatient，theposiblemechansmscrossallrgy betwencephalosporinsandcarbapenemsand thetreatmentstrategiesforDRESSwere discussed.RESULTSThe RegiSCAR score this patient was 6 points，confirming the diagnosis DRESS. There may be β -lactam ring-specific human leucocyteantigenallelesorT-cellreceptors，whichledtosuspectedcros-alergicreactionsbetweencephalosporinsand carbapenems.Theclinicalpharmacistssuggesteddiscontinuingcephalosporinsandcarbapenemsandusingmethylprednisolone combinedwithimmunoglobulinfortreatment.Thephysicianadoptedthepharmacist’ssuggestion，andthepatientdidnothave feveragainandtherash graduallysubsided.CONCLUsIONs Thereisa posibilitycross-allrgy betweencephalosporinsand carbapenemscausing DRESS.Forpatientswith DRES，itisrecommended topromptlyinvestigatethesuspecteddrugsand discontinuethem.Thecombinationglucocorticoidsandimmunoglobulinisafeasibletreatmentoption.istutionswith conditions should conduct herpesvirus screening and treatment.

KEYWORDSdrug reactions with eosinophilia and systemic symptoms；drug hypersensitivity syndrome； eosinophilia; β -lactams; allergicreaction

伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀的藥物反應（drugreaction with eosinophilia and systemicsymptoms，DRESS），又稱藥物超敏反應綜合征（drug-inducedhyper-sensitivitysyndrome，DIHS），是一種少見而嚴重的藥物不良反應，以發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多以及潛在的臟器功能損害為主要表現。DRESS的發病率為0.01%～0.1% ，成人較兒童更多見，死亡率約 10% ，主要死亡原因為嗜酸性粒細胞浸潤所致肝損傷[-2]。研究顯示，DRESS與特定藥物誘發的免疫應答反應密切相關，其中 β -內酰胺類抗菌藥物中最常見的誘發藥物為阿莫西林克拉維酸鉀或哌拉西林他唑巴坦。本研究團隊臨床藥師參與了1例疑似頭孢菌素類與碳青霉烯類交叉過敏致DRESS的高齡重癥肺炎患者的救治。本文對該病例進行報道，并對DRESS的發病機制、診斷、治療及致敏藥物交叉過敏原因進行文獻復習，以期為后續臨床安全用藥提供參考。

1病例資料

1.1基本信息

患者，男，89歲，2020年8月18日因反復發熱 29d 人我院重癥監護病房（intensivecareunit，ICU）。患者人院前于外院治療29d，診斷為肺部感染；入院前反復發熱，以夜間發熱為主要特征，最高體溫 39.1^°C ，伴咳嗽、咳痰。院外予以左氧氟沙星抗感染治療后，血培養提示頭狀葡萄球菌（耐甲氧西林試驗陽性），抗菌藥物調整為比阿培南聯合萬古霉素抗感染。7月23日，患者體溫升高至 39.1^°C ，血壓下降至 78/58mmHg（1mmHg=0.1333 kPa ，予以多巴胺升壓治療后好轉，但仍反復發熱且伴發皮疹（具體時間及情況不詳）；患者表達功能障礙無法判斷是否存在皮膚瘙癢癥狀。8月12日，復查胸部CT仍提示雙肺慢性支氣管炎伴感染，停用比阿培南及萬古霉素，后續抗菌方案不詳。后患者仍反復發熱，為求進一步治療，轉入我院ICU。

患者既往有高血壓病史30年，糖尿病病史20年，青光眼手術史，現左眼失明。臨床診斷為冠心病、陣發性房顫。患者入院后停用院外藥物；既往有青霉素過敏史：家屬訴 30～40 年前患者于外院行青霉素皮試時，出現頭暈癥狀，不伴皮疹，未行特殊處理自行緩解，后未再使用過青霉素類藥物；無其他食物及藥物過敏史。

1.2 入院檢查

入院查體：患者體溫 ，心率85次/min，呼吸15次/min，血壓 131/69mmHg ；神志模糊，呼吸平穩，對答不切題，查體合作；胸廓外形正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心界叩診無擴大，心律齊，無雜音；皮疹已消退，但右側腳踝皮膚稍紅，皮溫較左側稍高。血常規檢查示：白細胞計數（whitebloodcell，WBC） 5.00×10⁹L^-1 ，中性粒細胞百分比（neutrophil percentage， NEUT% ） 81.8% ，嗜酸性粒細胞計數（eosinophil count，EOC） 0.16×10⁹L^-1 ，嗜酸性粒細胞百分比（eosinophil percentage， EO% ） 3.2% ，C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP） 63.16mg/L ，白蛋白 25.7g/L 內生肌酐清除率 103.7mL/min 。CT檢查報告示：雙肺散在炎癥，胸腔大量積液，心包少量積液。心電圖未見明顯異常。入院診斷：肺部感染、代謝性腦病、冠心病、陣發性房顫、高血壓3級、2型糖尿病、腦梗死后遺癥。

1.3 診療經過

8月18日患者最高體溫 38.1^°C ，給予物理降溫、頭孢他啶（2g，ivgtt，q12h）抗感染治療。8月19日，患者大腿雙側及軀干出現散在淡紅斑樣皮疹，體溫 ，血壓下降，心率110次 /min ，血氧飽和度 98% ，靜脈給予林格氏液、人血白蛋白后患者血壓為 100/56mmHg 。皮膚科會診考慮為藥物性皮炎，停用頭孢他啶，換為頭孢哌酮/舒巴坦（ （3g，ivgtt，q8h） ，另給予氯雷他定 10mg 、依匹斯汀 20mg 口服，鹵米松外用對癥處理。8月21日，患者皮疹無明顯好轉，并再次出現發熱，最高體溫 38.5^°C ；當天血常規檢查示：WBC 8.10×10⁹L^-1 NEUT% 72.9% ，EOC 0.66×10⁹L^-1 EO% 8.1% ， CRP66.29mg/L ，降鈣素原（procalcitonin，PCT） 0.86ng/mL ;給予物理降溫。8月23日患者體溫 37.0^°C ，全身皮疹較前增多，軀干、雙下肢顯著，面部潮紅，顏面部水腫；血常規檢查示：WBC10.35×10⁹L^-1 ， NEUT% 51.2% ，EOC 1.89×10⁹L^-1 EO%18.3% （較前明顯升高）；考慮藥物性皮炎癥狀加重，給予甲潑尼龍（ 40mg ，ivgtt，qd）抗炎抗過敏治療，頭孢哌酮/舒巴坦調整為比阿培南 （0.3g，ivgtt，q8h） ，當夜患者未再出現發熱。8月25日，患者體溫正常，但雙小腿、雙上肢可見彌散性紅色丘疹及瘀點、斑，較前加重，遂將甲潑尼龍加量至 60mg ，qd。8月28日，患者雙上肢及雙下肢出血斑顏色較用藥前變淺，皮疹范圍較前縮小，未再出現發熱，同時考慮肺部感染癥狀好轉，停用比阿培南。8月30日，患者雙上肢及左下肢皮疹較前好轉，調整甲潑尼龍為 40mg ，qd。9月3日，患者全身皮疹顏色較前明顯變淺，范圍較前縮小，停用甲潑尼龍。

9月9日，患者再次出現發熱，夜間最高體溫 ；血常規檢查示：WBC 8.72×10⁹L^-1 NEUT% 74.8% ，EOC 0.48×10⁹L^-1 EO% 5.5% ，CRP 48.66mg/L PCT 0.14ng/mL ;考慮為肺部感染復發，啟用比阿培南（ （0.3g，ivgtt，q8h） 抗感染治療。9月10日早晨，患者臀部再次出現紅斑樣皮疹，考慮為比阿培南造成的不良反應，將比阿培南調整為亞胺培南/西司他丁（ 500mg ，ivgtt， ，同時予以復方甘草酸苷注射液 60mL 靜脈滴注，氯雷他定 10mg 口服，依匹斯汀膠囊 20mg 口服，鹵米松乳膏外涂對癥處理;患者夜間最高體溫 38.4^°C 。9月11日，患者皮疹無明顯好轉，突發肝功能異常，丙氨酸轉氨酶 54U/L ，堿性磷酸酶 218U/L ；給予多烯磷脂酰膽堿（ 465mg ，ivgtt，qd）3d后，復查以上指標正常，遂停用多烯磷脂酰膽堿。9月14日，患者最高體溫 37.7^°C ，臀部及雙上臂內側皮疹范圍擴大;血常規提示：WBC 5.43×10⁹ L^-1 ， NEUT% （204號 62.1% ，EOC 0.83×10⁹L^-1 ， EO% （20 15.3% ，CRP 61.52mg/L ，PC 。9月15日，患者最高體溫 38.1^°C ，軀干、四肢皮疹范圍較昨日明顯擴散，請臨床藥師會診。臨床藥師對患者用藥史進行梳理排查，發現患者皮疹與 β. -內酰胺類藥物使用密切相關，患者發熱癥狀可能為藥物不良反應所致。管床醫生遵臨床藥師會診建議，停用亞胺培南/西司他丁，加用甲潑尼龍（60mg，ivgtt，qd）聯合靜脈注射免疫球蛋白（intravenous im-munoglobulin， IVIg）[0.4g/（kg?d） ，ivgtt]抗過敏治療。9月16日，患者體溫下降，最高體溫 37.1^°C 。9月18日，患者紅斑顏色稍變淡、范圍稍縮小，停用IVIg，繼續用甲潑尼龍（ 60mg ，ivgtt，qd）抗過敏治療。9月21日，患者皮疹較前明顯消退且未見新發皮疹，甲潑尼龍減量至40mg，qd。后續患者皮疹逐漸好轉，9月24日臨床將甲潑尼龍調整為潑尼松片 30mg ，qd;9月28日停用復方甘草酸苷注射液；10月3日患者全身紅斑丘疹基本變暗，遺留部分色素沉著、脫屑，停用潑尼松片。患者皮疹逐日消退且未再新發皮疹及高熱，感染指標無明顯異常，肺部感染癥狀轉歸，轉出ICU。患者在ICU住院期間，多次床旁胸片復查提示胸腔積液或肺炎可能，多次心電圖復查提示心律異常。患者用藥及檢查指標變化情況見圖1、圖2。

2 分析與討論

2.1 DRESS的發病機制

DRESS屬于Vb型過敏反應，具有遲發性，但患者若再次暴露于同一種藥物 24h 內即可能出現癥狀[3]。DRESS為T細胞介導的反應，基本過程為特異性抗原與T細胞受體（Tcellreceptor，TCR）結合，通過激活 CD4⁺T 細胞，生成多種T細胞亞型，其中輔助型T細胞2（Thelpercell2，Th2）分泌的白細胞介素5（interleukin-5，IL-

5）可促進B細胞產生IgE和IgG、巨噬細胞失活、肥大細胞和嗜酸性粒細胞發生脫顆粒反應等，引起嗜酸性粒細胞性炎癥進而誘發DRESS[4]。藥物也可直接非共價地與人類白細胞抗原（human leucocyteantigen，HLA）結合，或者通過與TCR/HLAs結合改變其構象，以激活T細胞免疫。DRESS的誘發主要有以下3種可能[：（1）HLA等位基因決定的HLA蛋白可通過參與抗原呈遞和免疫突觸的形成參與抗原識別。藥物及其代謝產物可以特異性地與HLA蛋白或TCR結合進而引發上述T細胞免疫。目前研究顯示，不同HLA等位基因與阿巴卡韋、卡馬西平、萬古霉素、抗驚厥藥、別嘌醇、奈韋拉平、氨苯砜等藥物發生DRESS的易感性之間存在強烈的遺傳相關性[46]。（2）特定遺傳缺陷或其他因素導致細胞色素P450酶對特定藥物的代謝能力降低或喪失，使得藥物的有毒代謝產物聚集，激發機體免疫反應。（3）DRESS治療過程中使用糖皮質激素等免疫抑制劑，可使皰疹病毒[以人類皰疹病毒6型（human herpesvirus6，HHV-6）為主]再激活，而HHV-6可與 CD4⁺T 細胞上的HHV-6細胞受體CD134結合，從而激活皰疹病毒的特異性細胞及體液免疫應答反應，同時致敏藥物與病毒刺激T細胞之間發生顯著交叉反應，使得停藥后免疫反應不能終止[8-9]。

2.2 DRESS的診斷

DRESS在臨床上呈現多樣化表現，目前有3種診斷標準：Bocquet標準1]、J-SCAR標準[和RegiSCAR標準4]，其中最常用的診斷標準為RegiSCAR標準。RegiSCAR評分 lt;2 分為排除可能， 2～3 分為“可能\"病例， 4～5 分為“很可能\"病例， gt;5 分為“確定\"病例。評分標準詳見表1。

在本例案例中，由于檢查手段缺乏，未能對該患者HHV-6及非典型淋巴細胞進行檢測，因而無法推測該患者的病理機制。但根據RegiSCAR標準，通過以下發病特征可確診該患者為DRESS：患者進人我院ICU給予物理降溫處理后最高體溫 ?38.5^°C ，且反復高熱（0分）；患者于我院就診期間EOC持續升高，人院第5天EOC≥0.7×10⁹L^-1 ，最高達 1.89×10⁹L^-1（2 分）；患者皮疹面積較大，多發于四肢及軀干，累積超過體表面積 50% （1分），伴銀屑病樣脫屑，顏面部水腫（1分）；停用疑似藥物后皮疹仍不能快速消退，持續使用糖皮質激素約7d后皮疹才完全消退；患者入院時胸部CT提示肺部感染，但后續考慮患者無法脫機，僅多次行床旁胸片復查，患者胸腔積液較多，無法明確間質性病變情況，超聲心動圖和心電圖異常考慮與患者既往病史相關，其他臟器功能指標未達到評分標準，但DRESS復發時突發肝功能異常，且病程中2次出現需搶救的低血壓，可能與DRESS對器官損害相關；皮膚癥狀緩解 ?15 d（1分）：在院期間篩查乙型肝炎、丙型肝炎、支原體、衣原體、血培養均為陰性（1分）。綜合以上特征RegiSCAR評分為6分，考慮為“確定\"病例。

表1RegiSCAR診斷DRESS的評分標準

a： ?2 個特征——紫癲性皮疹（除腿部外）浸潤、顏面部水腫、銀屑病樣脫屑。b：肝臟—2次檢測丙氨酸轉氨酶 gt;2 倍正常值或直接膽紅素 gt;2 倍正常值，或者1次檢測天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶均大于2倍正常值;腎臟——2次檢測肌酐 gt;1.5 倍基線或蛋白尿 gt;1g/d ，血尿、肌酐清除率或腎小球濾過率降低;肺——間質性肺病影像學證據（CT、胸片）、支氣管肺泡灌洗液或活檢標本異常、異常血氣分析；肌肉/心臟一—血清肌酸磷酸激酶 gt;2 倍正常值、肌酸磷酸激酶同工酶升高（骨骼肌、心肌）肌鈣蛋白T升高 ρgt;0.01μg/L） ，或影像學檢查（包括X線胸片、超聲心動圖、心電圖、肌電圖、CT或核磁共振成像）異常；胰腺—淀粉酶/脂肪酶 gt;2 倍正常值；其他器官。c： ?3 項陰性—抗核抗體、血培養、甲型肝炎/乙型肝炎/丙型肝炎血清學檢測、衣原體/支原體。

DRESS通常具有遲發性，常見的潛伏期為 2～4 周，但有研究報道，碳青霉烯類所致DRESS的平均潛伏期僅為 4d^[3] 。本例患者DRESS的遲發性不明顯，分析原因可能為患者院外曾有比阿培南導致皮疹、高熱不退的病史，在我院治療期間使用抗菌藥物時均在 β. -內酰胺類藥物中選擇，導致患者持續使用致敏藥物。

同時，本例患者入院CT雖提示存在肺部感染，但在我院就診過程中，患者WBC、NEUT % 、CRP始終表現為輕度異常，PCT入院初期稍高（ lt;1ng/mL ，此后持續低于 0.5ng/mL ，提示患者肺部感染并不嚴重。但患者卻反復發熱，臨床藥師分析患者在入院初期的發熱癥狀可能為肺部感染與DRESS相重疊，但后續發熱癥狀持續，特別是9月9日再發高熱可能與DRESS首次發病時糖皮質激素療程不足導致DRESS復發更為相關。

2.3 致敏藥物分析

患者的致敏藥物頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦）和碳青霉烯類（亞胺培南/西司他汀、比阿培南）均屬 β. -內酰胺類抗菌藥物。頭孢菌素結構與青霉素相似，但其 β -內酰胺環是與六元二氫噻嗪環而非五元噻唑烷環稠合。頭孢菌素在肝臟代謝，其 β -內酰胺環開環后最終形成的以C一7位側鏈為主的衍生物是其發生過敏反應的主要原因。若青霉素C一6位與頭孢菌素C—7位有相同或類似的R側鏈，則存在交叉過敏可能。碳青霉烯類骨架結構介于青霉素與頭孢菌素之間，區別在于青霉烷環的硫原子被碳原子代替，并在五元環的2，3位原子間有一雙鍵，由青霉素的五元環和頭孢菌素的共軛雙鍵融合，使得 β -內酰胺環更穩定，同時活化后的 β 內酰胺環表現出較強的抗菌活性[12-13]

頭孢菌素類和碳青霉烯類的藥品說明書均警告與其他 β. -內酰胺類藥物可能存在交叉過敏反應，由于 β. 內酰胺類藥物結構相似，對具有青霉素過敏史的患者，使用其他 β -內酰胺類藥物是否具有更高的過敏風險也一直存在爭議。但最近的研究認為， β -內酰胺類藥物大多數的過敏反應抗原是 β -內酰胺環裂解產物，由于碳青霉烯類的 β. -內酰胺環在正常代謝過程中不會裂解，所以碳青霉烯類通常與青霉素類或頭孢菌素類不存在交叉過敏反應[14-15]。有研究顯示，頭孢菌素類和碳青霉烯類與青霉素的交叉過敏率分別為 lt;5% 和 lt;1%^[16-17] 。所以，目前使用頭孢菌素類和碳青霉烯類并不是青霉素過敏患者的禁忌，碳青霉烯類甚至可作為青霉素過敏的替代治療方案。

本案例中，患者在治療過程中先后使用了頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南和亞胺培南/西司他丁，在用藥后皮疹均加重。從DRESS發病機制分析，推測可能存在與 β. -內酰胺母環特異性結合的HLA或TCR結合位點。該患者可能存在 β -內酰胺環特異性的HLA等位基因或T細胞受體，使用具有 β. -內酰胺環的藥物后均可誘發或加重DRESS。但目前頭孢菌素類和碳青霉烯類誘發DRESS的相關報道較少，且尚未有研究報道與β. -內酰胺環相關的HLA等位基因，同時不能排除患者處于過敏狀態下，使用 β -內酰胺類藥物更易激發過敏或加重原有過敏反應，最終導致DRESS的可能。上述推論還有待后續進一步機制研究加以證實。

另外，HHV-6不僅可能激活T細胞免疫導致DRESS復發，而且可能與DRESS的嚴重并發癥（如肝炎）有關[4]。患者治療過程中DRESS復發時伴隨肝功能損傷，作者推測可能也與第一次發病使用糖皮質激素后導致皰疹病毒感染有關，但缺乏實驗室證據。通過本案例作者認為，對于具有青霉素過敏史的患者在使用其他β-內酰胺類藥物出現DRESS時，應謹慎選擇其他 β. -內酰胺類藥物，同時可通過病原微生物宏基因組測序等手段監測是否存在皰疹病毒復發并及時予以干預。以上結論還有待大規模的臨床研究加以驗證。

2.4 DRESS的治療

DRESS在治療上首先應立即停用疑似致敏藥物[4。治療方案的選擇目前大多源于病例對照或專家經驗，缺乏高等級的臨床證據。《藥物超敏反應綜合征診治專家共識》（2018年版）推薦使用的藥物包括糖皮質激素、IVIg、免疫抑制劑和抗病毒藥

2.4.1 糖皮質激素

有研究顯示，對于輕癥DRESS患者無需使用全身類固醇，僅進行物理降溫及外用糖皮質激素等支持治療，預后良好；對于重癥患者（轉氨酶超過5倍正常值，或合并腎損傷、肺炎和心肌損傷），靜脈糖皮質激素給藥是目前公認的首選治療方案[4，18]。調節性T細胞（regula-toryTcells，Treg）是負責調節機體免疫反應的T淋巴細胞，具有抑制細胞免疫及體液免疫的功能，可避免過度免疫反應損傷機體。DRESS急性期可刺激Treg擴增，從而抵消藥物特異性和皰疹病毒再激活誘導的T細胞免疫反應。然而，在DRESS癥狀緩解期，Treg功能會逐漸衰退，從而可能導致各種遲發的自身免疫性疾病。急性期全身糖皮質激素給藥不僅可以緩解組織損傷，還可恢復受損的Treg活性[18]。糖皮質激素的起始劑量為 1～ 2mg/（kg?d） 的潑尼松龍或等效劑量，隨后逐漸減量[19]。需要注意的是，即使DRESS臨床癥狀消失，糖皮質激素仍需在 6～8 周內逐漸減量，以防止DRESS復發和免疫重建炎癥綜合征[20]

但也有研究顯示，糖皮質激素的使用可能與DIHS/DRESS復發的風險增加、病毒激活、其他感染并發癥和自身免疫后遺癥有關[21-22]，同時，全身性皮質類固醇用藥并不能改善合并肝功能障礙的DIHS/DRESS預后[23]。所以，已有研究在探索通過聯用IVIg、環孢菌素、IL-5抑制劑、抗病毒、Janus激酶抑制劑等藥物來減少全身糖皮質激素的用量，具體見后文。

2.4.2 其他治療藥物

當糖皮質激素治療效果不佳時，聯合使用糖皮質激素和IVIg可使患者獲益。IVIg可直接抑制T細胞、加速抗體代謝、中和補體、干擾抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用、恢復Th1/Th2細胞平衡、抑制細胞黏附、調節細胞增殖和凋亡以及增強糖皮質激素受體敏感性，因此，IVIg與糖皮質激素在免疫抑制上具有協同作用[24，但不可單獨使用[25]。一項回顧性病例對照研究比較了5例接受靜脈或口服環孢菌素 A[3～5mg/（kg?d），7 d后逐漸減量至 1.5～2.5mg/（kg^?d）] 治療的患者與21例接受靜脈甲潑尼龍 （1～2mg/kg ，每日1次，逐漸減量）治療的患者。結果顯示，環孢菌素A組較甲潑尼龍組治療起效快、療程短，縮短了住院時間，且發熱、白細胞、嗜酸性粒細胞和肝細胞標志物的轉歸速度更快；環孢菌素A組未觀察到復發，而甲潑尼龍組存在復發病例[2。但該試驗樣本量較小，環孢菌素A組可能排除了腎功能不全和其他高危用藥風險的患者，從而結論可能存在選擇偏倚。另一項回顧性研究顯示，在14例接受IL-5抑制劑聯合糖皮質激素治療的患者中，有13例患者的臨床癥狀迅速改善，同時EOC減少，也降低了全身糖皮質激素的用量[7]，對于嚴重或難治性DIHS/DRESS病例，或許可考慮該治療方案。在DRESS的治療中，目前推薦使用的抗病毒藥物包括更昔洛韋（靜脈注射）和纈更昔洛韋（口服）[46]。

一項個案研究對1例難治性DRESS患者的受累皮膚和血液樣本進行了單細胞RNA測序，發現 CD4⁺ 和 CD8⁺T 細胞中Janus激酶/信號轉導和激活轉錄因子信號通路激活，同時 CD4⁺ T細胞中有大量HHV-6B核酸富集，使用托法替尼聯合纈更昔洛韋有效控制了患者病情，并在體外試驗中抑制了藥物誘導的 CD4⁺T 細胞增殖[28]。所以，對于HHV-6陽性患者，或許應該進行抗病毒治療。

本例患者在我院治療期間，因高齡和臥床狀態，臨床醫生面對發熱時首先考慮為感染癥狀，從而始終選擇安全性相對較高的 β -內酰胺類藥物進行治療，導致患者未能及時脫離致敏藥物。患者第一次出現皮疹時使用糖皮質激素（ 40mg ，qd）治療后發熱逆轉，但皮疹仍持續加重，考慮與所調整的藥物仍為致敏藥物有關。9月9日患者再發高熱、皮疹伴肝功能異常，考慮與患者第一次皮疹好轉后立即停用激素而非逐漸減量，且療程（10d）過短導致DRESS復發有關，同時不排除使用糖皮質激素后導致了皰疹病毒復發，但缺乏實驗室證據。第二次出現皮疹時，臨床直接選擇糖皮質激素聯合IVIg治療，皮疹與高熱癥狀得到緩解。IVIg用藥3d后停藥，此后持續單用糖皮質激素并逐漸減量，糖皮質激素使用24d后患者出院，其間患者DRESS癥狀未再復發，但糖皮質激素使用療程（應為 6～8 周）仍不足，不排除后續DRESS復發的可能。另外，對DRESS復發的患者，應積極排查HHV-6感染，若存在感染應及時加用更昔洛韋。

回顧本例患者病史，其在使用頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物過程中皮疹面積持續擴大、高熱不退、EOC持續上升，與上述藥物使用存在合理的時間相關性。通過臨床藥師參與診療，停用可疑相關藥物，并靜脈給予糖皮質激素聯合IVIg治療及其他對癥處理后，患者病情最終得以好轉。

綜上所述，頭孢菌素類與碳青霉烯類存在交叉過敏導致DRESS的可能，對出現DRESS的患者建議及時排查可疑藥物并停藥；糖皮質激素聯合免疫球蛋白是可行的治療方案，有條件的醫療機構應進行皰疹病毒篩查和治療。

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