經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的效果

[關鍵詞]椎間盤移位;最小侵入性外科手術；內窺鏡檢查；治療結果[中圖分類號]R681.53 ［文獻標志碼］A [文章編號] 2096-5532（2025）03-0441-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2025.61.103 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）][網絡出版]https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250731.1031.002； 2025-07-31 13：12：18

Therapeutic efect of percutaneous ransforaminal endoscopic discectomyforlumbardisc herniationWU Zhihui，GENGTongyu，LI Pengcheng（Minimaly Invasive Orthopedics Department， Shangqiu First People's Hospital，，Shangqiu 4761oo，China）

[Abstract]ObjectiveToinvestigate the eficacyof percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）in the treatmentoflumbardischerniation（LDH）．MethodsTheclinical dataof8 patients withLDHwhohadundergonePTEDin ourhospitalfromJanuary2O23toApril2O24wereretrospectivelyanalyzed.Thepatientswerefollwedupfor6monthspostoperatively.Theywereevaluatedfor pain inthelow back and legs using thevisualanalogscale（VAS）andforlumbarspine function usingtheOswestryDisabilityIndex（ODI beforesurgeryandat3days，3months，and6monthsaftersurgery.Theefficacyof the treatment was evaluatedacording tothe modified MacNabcriteriaat6monthsaftersurgery.ResultsTheVASscoreandODI ofthepatientswere significantlydecreasedat3days，3months，and6monthsaftersurgery，compared withthosebefore surgery 0 ?F=787.705-1398.469 ， Plt;0.05 ）. The VAS score and ODI were significantly lower at 3 months than at 3 days after surgery （ ）and significantly lower at 6 months than at 3 months after surgery（ ΔPlt;0.05Δ .At6 months after surgery，the outcome bymodifiedMacNabevaluationwas excelentin34cases，goodin45cases，feasiblein7cases，andporin2cases，withanexcellent/good rate of 89.77% .ConclusionPTED is effective and safe for the treatment of LDH，which can effectively relieve pain and improve lumbar function.

[Key words]intervertebral disc displacement；minimall invasive surgical procedures；endoscopy；treatment outcome

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種常見的脊柱疾病，主要癥狀包括腰部疼痛、下肢放射性疼痛和神經功能損害[1]。統計數據顯示，LDH在成年人中的發病率為 1%～3% ，尤以 30～50 歲人群多見，嚴重影響病人的生活質量和工作能力[2]。后路髓核摘除術等傳統手術方法可有效治療LDH，但存在創傷大、恢復期長及并發癥風險高等問題[3]。隨著微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術（PTED）逐漸成為一種新的治療方法[4-6]。然而，關于PTED 治療在不同病人群體中的效果和安全性仍缺乏系統研究。因此，本研究收集在我院采用PTED治療的LDH病人的臨床資料進行分析，以評估其效果與安全性。

1資料與方法

1.1 研究對象

本研究納人2023年1月—2024年4月在我院行PTED治療的LDH病人88例，其中男性4O例，女性48例；年齡 32～80 歲，平均 （53.88±14.22） 歲。所有病人均首次接受腰椎手術治療，且在接受保守治療（包括物理療法和藥物療法）至少3個月無效后選擇行PTED治療。術前癥狀包括腰痛、下肢放射痛和麻木感，直腿抬高試驗結果均呈陽性。納人標準： ① 經MRI或CT影像學檢查確診為LDH;

② 腰痛或坐骨神經痛持續3個月以上，且保守治療效果不明顯； ③ 無嚴重神經損害（如馬尾綜合征）；④ 符合手術指征并愿意接受PTED治療； ⑤ 自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準： ① 存在骨質疏松且不適宜手術者； ② 合并多節段椎間盤突出者；③ 脊柱結構異常者，如嚴重脊柱側彎或椎體滑脫等；④ 有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，無法耐受手術治療者。本研究已經獲得醫院倫理委員會審批（KS2024043）。

1.2手術方法

手術在局部麻醉下進行，病人保持俯臥位。常用的鎮靜劑是右美托咪定或丙泊酚與瑞芬太尼的混合物，并根據病人對神經根刺激的反應調整劑量。術前通過C臂透視確認椎間盤突出的具體位置，并標記穿刺方向。穿刺路徑從頭側向尾側傾斜， L₅/S₁ 段與上關節突之間的夾角為 40^°～50^°，L₄/L₅ 和 L₃/ L₄ 分別為 30^°～40^° 和 25^°～30^° 。 L₅/S₁ 的切口距離正中線為 12cm，L₄/L₅ 和 L₃/L₄ 為 10cm，L₂/L₃ 為8cm 。在穿刺點局部注射 10g/L 利多卡因 2～ 3mL ，并沿路徑注射 10g/L 利多卡因 8～10mL 。穿刺針在側位透視下與縱軸夾角為 55^°～65^° ，在正位透視下與前后方向的夾角為 30^°～40^° 。穿刺針到達上關節突后，再注入 10g/L 利多卡因 2～3mL 以麻醉關節面。然后插入導絲，移除穿刺針，并用錐形擴張管將路徑擴展至 8mm 。將Tom Shidi針沿導絲推入Kambin三角區域，并更換為鈍針繼續深入至突出椎間盤處。再次插入導絲，移除Tom Shi-di針后，用 4mm 鉆擴大神經孔，并根據解剖需要將孔徑擴展至 8～9mm 。必要時可使用 6～9mm 安全鉆逆時針旋轉，以避免損傷軟組織。插入 7mm 錐形桿和工作套管，尖端指向后縱韌帶。連接內鏡和灌洗系統，確保生理鹽水流動順暢。在內鏡下用鉗子清除破裂的椎間盤組織，根據需要調整灌洗速度以止血，必要時使用雙極電凝。通過觀察神經根搏動及摘除組織與MRI影像的比較，評估減壓效果。在移除工作套管前，可注射糖皮質激素以減輕術后疼痛。最后用可吸收縫線關閉切口，完成手術。

1.3 術后處理

術后需評估病人腰腿痛緩解程度，并通過雙下肢直腿抬高試驗來檢查神經功能。根據病人疼痛緩解情況給予營養神經藥物、脫水治療和鎮痛等對癥處理，并囑病人臥床休息。術后第3天，病人可佩戴腰圍，并在床下進行一些輕度活動。術后3個月內，病人應避免長時間久坐、過度疲勞和重體力勞動，盡量減少劇烈運動。此外，病人需要定期復診，建議術后1、3、6、12個月時到醫院復診，以監測恢復進展。

1.4 觀察指標

詳細記錄手術相關信息，包括手術的具體時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥等。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，評分范圍為 0～10 分，分數越高，疼痛越嚴重。對于功能障礙，采用Oswestry功能障礙指數（ODI進行評估，最高分為50分，得分越高表示病人的功能障礙程度越嚴重。病人術后隨訪時間6個月。術后6個月，根據改良的MacNab標準評價手術效果[8]：若疼痛完全消失，可恢復正常工作和活動為“優”；若疼痛緩解，但只能從事輕微工作為“良”；若疼痛有所減輕，但無法正常工作則為“可”；若疼痛無改善且需采取其他治療措施則為“差”。按以下公式計算手術優良率：優良率 （優例數 + 良例數）/總例數 ×100% 。

1.5 統計學分析

采用SPSS25.0統計軟件進行統計分析處理。計量資料以 x±s 表示，不同時間點數據比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較采用Bonferroni法。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 臨床效果

所有病人手術均順利完成。手術時間為 40～ 110min ，平均 （74.66±18.67）min ；;術中出血量 5～ 20mL ；術后住院時間 2～7d ，平均 （4.52±1.69）d， 06例病人出現并發癥，其中術后出血3例，術后感染3例，并發癥發生率為 6.82%（6/88） 。術后6個月手術優良率為 89.77%（79/88） ，其中優 38.6%（34/ 88），良 51.1%（45/88） ，可 7.95%（7/88） ，差 2.27% （2/88）。典型病例見圖1。

2.2病人手術前后VAS評分及ODI比較

與術前比較，術后3d、3個月、6個月時病人的VAS評分及ODI均顯著降低，差異均有統計學意義 （F=787.705～1 398.469，Plt;0.05）） ；與術后 3d 比較，術后3個月時的VAS評分及ODI顯著降低（ ?Plt;0.05） ；與術后3個月比較，術后6個月時的VAS評分及ODI顯著降低 （Plt;0.05） 。見表1。

3討論

LDH是骨科常見疾病，主要癥狀包括腰痛和下

圖1病人治療前后的影像學表現

病人，男，34歲， LDH（L₄/L₅） 。a：術前正位片，脊柱無側彎;b：術前CT，椎間盤突出無鈣化;c：術前MRI矢狀位，椎間盤巨大脫出并向」游離;d：術后CT，去除關節突骨質較少;e：術后2個月 MRI矢狀位，脫出椎間盤完全去除;f：術后2個月 MRI軸位，脫出椎間盤完全去除。

表1病人手術前后VAS評分及ODI比較 （n=88，x±s）

注：與術前比較， ^*F=787.705～1 398.469，Plt;0.05 ；與術后3d比較， ^?Plt;0.05 ；與術后3個月比較， ΔPlt;0.05 。

肢放射痛等，嚴重時可導致病人生活質量下降，工作能力受損[9]。其發病與長期從事高強度體力勞動、外傷和椎間盤退變密切相關[10]。隨著年齡的增長，尤其是20歲以后，椎間盤開始退變，其彈性和承受負荷的能力逐漸減弱。當椎間盤在此階段受到較大壓力時，可能會發生損傷，導致椎間盤突出[1]。研究表明，LDH的臨床治療包括物理治療、藥物治療和手術治療等多種方法[12]。研究表明，作為一種新興的微創手術方式，PTED尤其適用于特殊類型的LDH^[13] 。PTED通過側后方人路建立約 7.5mm 的手術通道，在內窺鏡直視下精準摘除突出椎間盤組織，解除對神經根的壓迫[14]。PTED具有創傷小、對正常生理結構影響小、住院時間短、復發率低、并發癥少等優點[15]，能夠顯著緩解疼痛和麻木，減少術中出血量，縮短手術時間和術后恢復時間，并且安全性高[16]

本文研究結果顯示，經過PTED治療后，病人的術后疼痛得到了不同程度的緩解，腰痛和腿痛評分明顯降低，ODI明顯改善。術后6個月隨訪時病人的腰腿痛VAS評分和ODI均較術前明顯降低。手術總體效果較為顯著，術后并發癥發生率較低，主要包括輕度出血和術后感染，無硬膜撕裂或嚴重神經損傷，術后6個月內無復發，進一步證實了PTED治療LDH的安全性和有效性。本研究中術后效果不佳的病人占比約為 10.23% ，主要表現為術后腰腿痛癥狀緩解不理想或殘余疼痛較為明顯。結合病人的術中記錄和術后隨訪，效果不佳的原因可能包括以下幾個方面： ① 部分病人術前未能充分評估多節段椎間盤病變或合并其他脊柱退變性疾病，導致手術減壓效果不理想； ② 對于椎間孔鏡技術難以完全減壓的病例，術后效果可能會受到影響； ③ 個別病人術后未能嚴格遵照執行康復計劃，如過早負重或從事體力勞動，可能導致癥狀復發或加重； ④ 病人對疼痛的感知和恢復能力存在明顯的個體差異，也可能影響效果評估。針對術后效果不佳的病人，本研究采取了以下干預措施： ① 通過術后CT或MRI復查評估術區減壓是否充分，并排查術后炎癥或其他潛在并發癥； ② 根據病人的具體情況優化術后康復計劃，包括增加物理治療、神經營養藥物支持和鎮痛治療等； ③ 對于術后減壓不充分或病變類型復雜的病人，建議行二次手術，必要時轉為開放性后路手術以徹底減壓。本研究中術后效果欠佳的9例病人中，2例行開放性后路減壓手術，術后隨訪顯示疼痛癥狀明顯緩解。

本研究回顧性分析了88例病人的臨床資料，具有以下優點： ① 病人年齡跨度較大（ 32～80 歲），涵蓋了不同年齡段，研究結果具有一定的代表性； ② 詳細記錄了病人圍術期指標、術后并發癥以及術后隨訪6個月的腰腿痛VAS評分和ODI，為全面評估PTED治療的效果和安全性提供了充分的數據支持； ③ 本研究結果進一步驗證了PTED治療在減少術中出血量、縮短術后恢復時間和降低術后并發癥等方面的優勢； ④ 與現有同類文獻相比，本研究不僅納入了不同年齡、不同病情復雜程度的病人，還建立了系統的術后隨訪方案（1、3、6個月），從而為臨床醫生提供了完整的恢復流程參考； ⑤ 本研究嚴格采用局部麻醉方式進行手術，降低了全身麻醉可能引起并發癥的風險。

作為一項單中心回顧性研究，本研究存在一定的局限性： ① 可能受地區和醫院操作規范的限制，結果尚需通過多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證； ② 主要關注術后6個月的短期效果，未能在更長時間（如1年以上）內評估PTED治療的效果和安全性，未來可通過延長隨訪時間來進一步完善數據；③ 未對手術操作細節（如穿刺路徑和內鏡設備）對療效的影響進行分層分析，這可能會限制對優化手術技術的指導價值。未來的研究應擴大樣本量，涵蓋不同地區和不同醫療機構，以進一步驗證研究結果的普適性。同時，結合影像學和生物力學指標可以更準確地評估病人的術后恢復情況。此外，對于術后疼痛未能完全緩解的病人，應加強個性化的術后康復管理，如優化術后疼痛管理方案和功能鍛煉計劃，探索減少術后殘余癥狀的干預措施。

綜上所述，PTED治療LDH能有效緩解疼痛、改善腰椎功能，具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、復發率低等優點，顯示出良好的臨床效果和安全性，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯 牛兆山）