醫保支付方式改革對公立醫院運營管理的影響分析

醫保支付方式的改革是中國醫療體制改革的重要組成部分，其核心目標在于提升醫療服務的效率和質量。2021年11月19日，國家醫療保障局制定并印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，其中明確了在未來三年內逐步推廣按病種付費的具體實施路徑。隨著DRG和DIP等新支付方式的推廣，傳統的以服務數量為基礎的支付模式將被逐步替代，這將促使醫院更新運營管理理念，調整收入結構，優化資源配置。在此背景下。本文將深入探討醫保支付方式改革對公立醫院運營管理的具體影響，并提出相應的管理對策，以幫助醫院在改革過程中實現可持續發展，提高醫療服務的整體水平。

一、醫保支付方式改革概述

（一）傳統醫保支付

作為現代醫療保險體系的一個關鍵部分，醫保支付是醫療服務購買者（醫保管理部門）和醫療服務提供者（醫療機構）之間的一種主要的經濟關系，是國家通過對醫療服務提供者的一種限制或經濟刺激手段，對醫療服務行為進行規范和引導。醫保支付是醫療保險制度的重要組成部分，關系到醫療保險關系人的切身利益。在我國，醫療保險的付費模式主要包括按病種付費、按服務項目付費、按住院天數付費、總額預付和風險共擔機制等，可以很好地抑制不合理的醫療成本增加，但也會對服務品質產生一定的負面作用。按項目收費是指在醫療單位為病人提供的各種服務中，按照其所提供的服務內容，確定相應的收費標準。按項目支付是一種事后支付方法，因為沒有設置醫療保險報銷比例，所以支付標準是按照病人所接受的服務的多少和項目的多少來確定的。然而，對不合理的醫保支出增加卻無能為力。總體而言，傳統的醫療保險支付模式是一種比較“粗暴”的支付模式，存在著過度醫療現象，侵害了病人的權益，同時也會對醫療保險資金的利用產生一定的影響。

（二）DRG/DIP付費

1.采用疾病診斷關聯分類的結算模式

這種分類模式依據患者的疾病種類、治療方案、年齡層次、并發癥狀、病情的嚴重性與預后，以及醫療資源的消耗等多種因素，對患者進行分組管理。與按項目計費相比，疾病診斷關聯分類結算模式在費用控制上更為嚴格，促進了醫療機構管理工作的深化與成本核計的精確度提升。此模式借助疾病分類的規范化和統一的支付準則，實現了醫療費用結算流程及資源調配的規范化管理，保障了醫療單位的資源消耗與住院病人的數量、病況的復雜程度及服務力度之間建立起相應的比例關系。其優勢主要體現在：醫療保險管理機構可以依據預先設定的支付標準來控制成本支出，確保醫院獲得與其醫療資源消耗相匹配的合理補償，同時通過預算管理來分攤風險，克服按項目計費模式下風險集中于保險管理機構的問題，激勵醫院自發地優化治療程序，增強成本控制意識，提升服務效率[2]。

2.基于病種評分的結算模式

該模式主要依托海量數據的強大功能，以“疾病類型 + 治療方案”作為統一標準，對醫療信息進行科學分類與整合，確立每種疾病治療方案的標準化分值，真實體現病情的輕重緩急、治療的復雜程度、資源消耗量以及臨床操作的規范性。其主要優勢在于，采用數據實時控制策略的DIP，能夠預估各病種費用的均值，便于醫療保險部門進行預算總額的管控和個別費用的微調，保障醫保資金的風險處于可控范圍內。

二、醫保支付方式改革對醫院運營管理的影響

（一）更新醫院運營管理理念

首先，管理方式從粗犯型轉向了精準型。在DRG/DIP的支付體系下，醫療機構的業績可以橫向對比，促使了全面細致的管理策略的實施，探索如何提升工作效率、降低運營成本以及改善服務流程變得尤為關鍵。其次，成本核算從單個項目擴展到了整個病種。傳統的按項目收費模式導致醫院收入與工作量掛鉤，而在DRG/DIP體系下，醫院可能面臨工作量增加而利潤減少的局面，所以需要嚴格控制病種成本支出。最后，DRG/DIP付費模式可以助力醫院實現高質量發展目標，主要體現在醫保管理和成本控制方面，成為推動醫院內在質量增長的重要動力，助力醫院全面提升綜合競爭力[。

（二）改變醫院收入實現方式

隨著醫療保險結算方式的革新，醫院的盈利與疾病治療的成本節約緊密相關，取代了以往按照醫療服務項目計費的做法。依照以往服務項目結算體系，醫院在提供醫療服務中產生的風險完全由醫保管理機構負擔。然而，隨著醫保結算模式的改變，醫療成本的控制變成了醫院和醫保管理機構共同承擔的風險。醫保管理機構會對各種病癥的支付額度進行核算和規定，一旦醫療機構的實際治療成本超出了醫保管理機構設定的支付限額，超出部分將由醫療機構自行消化。

（三）影響醫院績效評價與分配

隨著醫療保險結算模式的持續革新、醫療市場競爭的激烈升級以及堅守公立醫院公益屬性的堅定立場，公立醫院績效評估體系面臨著全新的挑戰。DRG/DIP付費則根據病種和治療結果進行定額支付，醫院需要在控制成本的同時，確保患者得到高質量的醫療服務，使醫院績效評價不僅僅依賴于數量指標，更加強調了患者滿意度和臨床結果。在DRG/DIP模式下，醫院的收入與患者的治療效果和資源利用效率緊密相關，要求醫院建立更科學的績效考核體系，將醫療質量、成本控制和患者體驗納入評價指標，激勵醫療團隊提升專業水平，還能促進多科室的協作，提高整體服務效率。

（四）引導醫院財務管理創新

在醫療衛生體系改革逐步推進的過程中，醫院這一差額撥款事業單位的經濟收入結構經歷了重大調整，原本由衛生和財政部門提供的常規補貼在總收入中的比重有所減少。在醫療保險幾乎實現全民普及的當下，醫保結算款項已經成為醫院收入的核心部分，確保醫保資金的充足和及時到賬對醫院的正常運作至關重要。在傳統的醫保結算方式中，醫院通常按照服務項目來計算患者的總費用，并將其作為對患者的成本投入，患者的自費部分與醫保支付的總和，往往與患者的住院費用持平或略低（由于醫保會拒絕支付某些不合理費用）的情況，被認為是成本的回收。DRG/DIP付費模式將支付與病種和治療結果掛鉤，醫院必須在有限的費用內提供高質量的醫療服務。這種變化促使醫院重新審視其財務管理流程，優化資源配置，精細化成本管理，進而推動了財務管理理念的轉變。醫院需建立精準的成本核算體系，明確各項醫療服務的真實成本，為管理決策提供數據支持。在此過程中，信息化建設顯得尤為重要，醫院通過電子病歷和醫療數據分析，能夠實時監控治療過程和費用使用，從而實現更科學的財務管理。

由于付費與醫療質量和患者滿意度緊密相關，醫院需要將財務管理與醫療績效結合起來，建立基于質量和效率的綜合評價體系，要求醫院在財務管理中引入多維度的考核指標，不僅關注經濟效益，還要注重醫療質量、患者體驗等方面的表現，使醫院能夠更有效地激勵醫務人員，提升團隊的整體協作水平。同時，醫院也可以通過績效分配機制的調整，將部分收入與醫療質量和患者滿意度掛鉤，激發醫務人員的積極性和創造力。

三、醫保支付方式改革下醫院運營管理的措施建議

（一）搭建新醫保運營管理的新框架

為確保DRG/DIP付費方式改革順利進行，必須把醫療保險支付方式的改革定位為醫院的頭等大事。打造跨部門協作體系，成立以醫院黨組織書記及院長為首的醫療保險決策小組。建立獨立的管理職能機構，負責處理日常事務性工作，該機構負責人可由醫保部門的負責人一并擔任，工作人員應由來自其他關鍵部門的精英組成。決策小組下轄一個由臨床醫生、護士、醫技人員等專業人士組成的專家信息庫，以提供改革策略的智力支撐。同時，要具體劃分各部門的職能范圍，推動各部門間的協作，并定期召開工作評價會議，齊心協力推動改革向前發展。

（二）加強醫院醫療治療分析管理

一方面，加強病歷檔案的管理工作，確保編碼精確性與效率。以DRG/DIP疾病種類劃分為基礎，其核心在于病歷首頁所提供的信息，包括疾病診斷與處理方法。完整且規范的病歷資料是獲取評分的關鍵，必須防止因信息遺漏或編碼錯誤導致分數的扣除。通過病歷信息系統的應用、科室質量控制人員的監督以及病歷管理人員的共同努力，保障病歷檔案的品質；另一方面，加大臨床路徑的管理力度，使治療流程標準化。醫院的宗旨是為患者提供優質的醫療服務，而醫療保險的報銷金額不僅與病癥的等級評分及醫療機構的額外收益系數相關聯，還受醫院等級評定以及病例復雜度指數（CMI）等多種因素的制約。通過優化醫療服務流程和增強醫療技術實力，可以極大地提升醫院的整體競爭力，推動其向更高水平的發展邁進。

（三）積極開展醫院預算管理工作

以DIP付費機制為參照，實施區域點數制和按病種價值付費制度時，需嚴格依照“預算編制一總額限定一疾病價值評估一按月預結算一年終結算”的操作規程。醫療機構在執行醫保總額預算管理改革時，需擴大和深化預算編制范圍，確保病種費用、項目費用以及醫療服務質量等關鍵因素均被納入預算體系。

首先，運用高級數據分析工具作為預算編制的支撐，確立涵蓋多角度的收支預算架構，在預算架構中，對涉及病種計點、收益構成、疾病分類以及去年清算差額等多元信息進行深入剖析，以此作為制定預算的數據支撐。其次，以病種收益結構作為參考，將成本細致劃分為醫療救治、藥物費用、衛生耗材的折舊、各項檢查以及化驗等多個部分，并對這些費用進行占比上的剖析，借助DIP評分系統數據來優化預算決策過程。系統分析關鍵疾病種類，探究疾病成本超支或結余的成因，有針對性地實施預算控制策略，確切地識別出具有競爭優勢和潛力的病種分類，科學地配置醫療資源，推動具有優勢的病種分類發展壯大，挖掘具有潛力的病種分類的發展空間，適當增加資源投入，旨在提高醫療服務的品質，增強在市場上的競爭能力。

（四）細化醫院成本要素管理

隨著醫療行業支付方式的演變，從單純的成本計算轉向成本控制，特別是在實施按疾病診斷相關分組（DRG）和疾病診斷相關分組預付制（DIP）的付費體系中，病種成本核算涵蓋了醫療服務、藥品以及衛生材料等所有相關費用的總和。住院患者的醫療費用按照醫療保險部門規定的統一標準進行整體支付，醫院的盈利主要依賴于成本壓縮和流程優化。嚴格監管藥品使用，注重合理用藥，推動國家集中采購藥品的普及，以減少藥品費用。同時，對醫療耗材實施嚴格管理，控制耗材的引入，強調合理使用，特別關注那些耗材使用超標和占比偏高的病種。通過多級別數據分析，包括醫院、科室、病種組合和具體病例，利用諸如平均住院費用、住院天數、藥品費用占比、耗材費用占比、費用超支與結余，以及病例組合指數（CMI）等多個指標進行綜合分析。

（五）加強醫院績效考核管理控制

首先，需優化醫院績效評價標準體系。在DRG/DIP付費模式更新背景下，重點轉向疾病種類搭配對應的資源使用量、病情的嚴重性以及治療手段的復雜性與難度。需把病歷品質、患者滿意度、醫療操作規范性、數據準確性等要素納入醫院績效評價的范疇中。其次，要加大對DRG/DIP成本審核的力度，把成本管理成效與科室及個人業績關聯起來，確保醫療工作者嚴格執行治療準則。此外，開展跨科室、各類疾病分組及醫者間的橫向數據對比。通過比較DRG/DIP付費標準與實際醫療開銷的差異，對那些成功降低成本、實現醫保結余的科室給予表彰，以此激勵醫療服務品質與效能的持續進步。最后，嘗試將績效評價的層面從醫院級別細化到醫療小組，評價醫療小組開展病種成本支出統計工作，并與不同崗位職工的績效掛鉤，以激勵他們合理控制費用。

（六）持續完善新醫保配套措施

首先，DRG/DIP付費模式的改革在技術層面和數據品質上提出了較高的標準。必須提升信息化建設的等級，利用智能化的信息技術手段，對醫療服務的各個環節進行系統整合，構建起全方位、多層次、實時更新的管理體系，并利用數據分析等手段優化成本核算，從而實現更精準的成本控制。其次，強化人才培育和團隊建設至關重要。在醫療保障部門組織的常規培訓之外，還需通過集中式教學和實操訓練，廣泛傳播DRG/DIP付費模式的基本原理及其引發的變革，確保醫保管理和審核人員能夠深入理解政策內涵，并能熟練運用結算規則。

參考文獻：

[1]劉婕.醫保支付方式改革下公立醫院運營管理研究].中國科技投資，2024（6：52-54.

[2]王奕婷.醫保支付方式對公立醫院運營績效的影響研究[D].中南大學，2022.

[3]張鈺婉，談在祥.DRG支付背景下公立醫院運營管理問題與對策研究Ⅲ].中國醫院管理，2022，42（1）：49-52.

[4]楊慧.醫保支付改革下公立醫院的運營管理Ⅲ].山西財經大學學報，2023，45（S01）：49-51.

[5]汪璠.醫保付費新模式對醫院運營管理的影響及解決策略[].大眾商務，2023（21）：135-137.

（作者單位：菏澤市定陶區婦幼保健院）