1例Graves病患者131I治療后出現甲狀腺相關眼病的診療體會

【中圖分類號】R581 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2025）15-0101-04

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.15. zgmzmjyyzz202515020

Experience in theDiagnosis and Treatment of Graves Eye Disease in a Patient With Hyperthyroidism ¹³¹I after Treatment

XIAO Ke¹ ZHOU Haiyan1ZHAO Yong1，2，3.4HUA Chuan1，2.3.4 * 1.Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 43OO61，China; 2.Endocrinology Department of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 43O061，China; 3.Affiliated Hospital of Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 43OO61，China; 4.HubeiProvincial Hospital of Traditional Chinese MedicineResearch Institute，Wuhan 43OO74，China

Abstract：Thyroid associated ophthalmopathy（TAO），also knownas Graves’ophthalmopathy（GO），isacommonautoimmune diseaseinclcalpracti，hichserouslyectstetreamentandsadardoflifeoftepatintsTepatogsisoftdaociatedophthalmopathy（TAO）isnotyetclear，andthemaintreatmentissymptomatictreatment.Thispapermainly introducethecase report of Graves eye disease in hyperthyroidism patients after ¹³¹I treatment，which was characterized by high levels of TRAb，TPOAb，TgAbandiceasdlercels，ndceedgooduratieectthoughintegatedtreamntoftraditioalCineeadst ermedicine.ThisreporprovidesreferenceandideasforclinicaltreatmentofthyroidrelatedeediseasesTexpandteclinicalhistory of thyroid -related eye disease caused by ¹³¹I treatment.

Key words：Graves Ophthalmopathy； ¹³¹I ； Thyrotropin Receptor Antibody；Integrated Traditiional Chinese and Western Medicine；Case Report

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）是指甲狀腺持續合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內分泌疾病，其甲狀腺功能特點為血清促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）降低，游離甲狀腺素（free throxine， FT₄ ）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyroine， FT₃ ）升高，其治療方法包括抗甲狀腺藥物、放射性 ¹³¹I 治療和甲狀腺切除手術。在最近一項評估576名Graves（毒性彌漫性甲狀腺腫）患者使用放射性碘（radioactiveio-dine，RAI）的研究報告[稱，在首次固定 ¹³¹I 劑量為 400MBq ，1年隨訪 17% 的患者仍然患有甲狀腺功能亢進癥， 77% 的患者患有甲狀腺功能減退癥， 6% 的患者甲狀旁腺功能正常。在另外一項研究2]中， ¹³¹I 治療后的新發甲狀腺眼病發生率為7.3% 。甲狀腺相關眼病（thyroid associatedoph-thalmopathy，TAO），又稱Graves眼病（GO）或浸潤性突眼，病因與眼眶組織炎癥有關，伴或不伴有甲狀腺功能亢進，表現為雙眼球明顯突出，眼部異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、視力下降等癥狀，查體可見眼球突出，眼瞼退縮、腫脹，結膜充血、水腫，甚至眼球活動受限，還可出現甲狀腺相關眼病視神經病變，嚴重者導致失明。TAO的發病機制不明確，為臨床診治及預防帶來了難點與挑戰，本例患者為 ¹³¹I 治療后出現甲狀腺相關眼病，案例中通過糖皮質激素沖擊治療及中醫特色治療很好地控制了患者的眼部炎癥，遂本文通過分析1例甲亢 ¹³¹I 治療后并發Graves眼病患者的診治，總結甲狀腺功能減退癥合并Graves眼病的診療特點，讓更多臨床醫師能夠充分了解該病的診療，防止更多甲狀腺功能障礙性患者病情加重。

1病歷簡介

患者，女，64歲，退休人員，因“131Ⅰ治療后10月，眼突8月”為主訴于2023年3月20日到就診。患者10月前無明顯誘因出現手顫、心慌，2022年5月12日于武漢市中心醫院就診，查甲功示：游離三碘甲狀腺原氨酸（ FT₃ ） 、游離甲狀腺素（ FT₄ ） 78.64pmol/L↑ 、促甲狀腺素（TSHF） lt; 0.0050μIU/mL↓ 、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）421.80IU/mL↑ 、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）135.60IU/mL↑ ；甲狀腺超聲影像示：甲狀腺左側葉大小 48.1mm×21.2mm×23.0mm ，峽部前后徑 4mm ，右側葉大小 49.2mm×22.3mm×21.4 mm ，甲狀腺體積增大，質地不均，彌漫性改變，血流豐富，符合甲亢聲像圖改變，診斷為“Graves病”，予以 ¹³¹I 治療（具體劑量不詳）后出院。2022年8月17日患者開始出現雙眼眼突，在武漢市中心醫院復查 、 FT₄ 2.30pmol/L↓、 TSHgt;100.0000μIU/mL↑ ，提示甲狀腺功能減退，予以左甲狀腺素鈉片 50μg ，每天1次；硒酵母片 100μg ，每天2次口服。之后2022年11月19日在武漢市中心醫院復查 FT₃ 3.99pmol/L、 FT₄20.40pmol/L 、TSH0.291 μIU/mL 、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） gt;40.00IU/L↑ ，維持藥物劑量，8月來患者眼突逐漸加重，伴眼瞼浮腫，右眼結膜充血，眼球向上向下活動受限，2023年3月16日患者到湖北省中醫院鳳凰門診就診查甲狀腺功能示：甲狀腺功能： FT₃ 3.49 pmol/L； FT₄16.13pmol/L ； TSH1.922mIU/L ; TGAb gt; 500.0U/mL^′ ； TPOAbgt;1300.0U/mL 1 ； TRAbgt; 40.00IU/L↑ ；肝功能、血液分析未見異常。甲狀腺及頸部淋巴結彩超：甲狀腺體積縮小，腺體實質光點增粗，分布不均勻，可見條索樣強回聲，內未見明顯確切結節回聲。患者入院癥見眼突、眼脹，眼瞼浮腫，右眼結膜充血，眼球向上向下活動受限，畏光流淚，無視物重影，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，無腹痛腹脹。既往史：既往體質良好，否認高血壓病史、糖尿病史、腦梗塞史、心臟病史，否認外傷史，否認手術史，否認輸血史，無傳染疾病接觸史，無藥物食物過敏史，已婚，孕有1子，約50歲絕經，無飲酒吸煙史，無家族遺傳病史。

專科檢查：血壓：血壓： 158/90mmHg ，身高： 164cm ，體重： 46.0kg ，BMI： 17.10kg/m² ，甲狀腺I度腫大，質地中等，手抖（-），突眼Ξ（Λ+Λ） ，眼瞼浮腫，右眼結膜充血，眼球向上向下活動受限，眼球突出度測量：眼距 108mm ，左19mm ，右 19mm 。舌質紅，苔薄，脈弦。

輔助檢查：2023年3月20日甲狀旁腺激素（PTH） 90.00pg/m↑ ；維生素D（VitD）7.93ng/mL ；甲狀腺球蛋白（TG） 0.05ng/mL 。血脂：總膽固醇（CHOL） 4.69mmol/L ；甘油三酯（TG）3.31mmol/L ；高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）0.95mmol/L ；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.85mmolL ；腎功能：肌酐（CREA） 尿酸（UA）211 μmol/L ；腎小球濾過率（估算）（eGFR） 132.7mL?min^-1 ：（ [1.73m² ）-1;D-二聚體（ D-dimer ） lt;0.25mg/L ；淋巴細胞亞群：T淋巴細胞 CD3⁺ （ TCD3⁺ ） 75.17% ；T抑制細胞CD3⁺CD8⁺ （Ts） 15.83% ；T輔助細胞 CD3⁺ CD4⁺ （Th）55. 40% ；B淋巴細胞 CD19⁺ （ BCD19⁺ ） 9.73% ；NK細胞 CD16⁺CD56⁺ （NK）14.63% ； Th/Ts （ CD4⁺/CD8⁺ ）（ Th/Ts ）3.50；T淋巴細胞絕對計數（ TCD3⁺# ） 654/μL ；T抑制細胞絕對計數（Ts#） 138/μL ；T輔助細胞絕對計數（Th#） 482/μL ；B淋巴細胞絕對計數（ BCD19⁺# ）88/uL ；NK細胞絕對計數（NK#） 132/μL ；尿碘測定（UI） 181.90μg/L ；潛血（OB）弱陽性；術前四項、尿常規未見明顯異常。

影像學：雙側眼眶軸位CT掃描 + 三維重建 + SSD成像：雙側眼眶形態可，雙側眼球前突，雙側眼環光滑，球內密度未見明顯異常，晶狀體形態及信號未見明顯異常，球后脂肪間隙清晰，其內未見明顯占位性病變，雙側視神經略扭曲，其內密度未見明顯異常。雙側各眼外肌肌腹不均勻增粗，最大厚度分別約 8.2mm （右上）、 6.3mm （右下）、 7.2mm （右內）、 6.9mm （右外）、8.6mm（左上）、 7.3mm （左下）、 8.1mm （左內）、6.8mm （左外）。心電圖：1、竇性心律；2、電軸異常左偏；3、肢體導聯QRS低電壓；4、ST段輕度改變。

住院治療：患者于2023年3月20日到人院治療，人院西醫診斷：甲狀腺功能障礙性突眼；甲狀腺功能減退癥。中醫診斷：鶻眼凝睛（肝火熾盛證）。完善相關檢查，西醫予以補充甲狀腺素（左甲狀腺素鈉片 50μg ，每天1次）、激素沖擊治療（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 1000mg+0.9% 氯化鈉注射液 250mL 靜脈滴注3d ；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 500mg+0.9% 氯化鈉注射液 250mL 靜脈滴注2d）、保護胃黏膜（泮托拉唑鈉腸溶片 40mg ，每天1次）、氯化鉀緩釋片 0.5g （口服 1g ，每天2次）治療，中醫予以針刺（選穴為攢竹、魚腰、絲竹空、耳垂眼穴、合谷）、中藥五花湯加減熏眼（中藥熏眼以清肝瀉火、消腫明目治療，具體方藥組成：澤蘭 12g ，菊花 10g ，金銀花 10g ，密蒙花 10g ，魚腥草 15g ，穿心蓮 15g ，醋香附 6g ，薄荷 6g ）及內服花苓湯治療，方藥如下：菊花 15g ，密蒙花 15g ，月季花12g ，豬苓 15g ，茯苓 15g ，土茯苓 20g ，茯苓皮15g ，牡丹皮 12g ，梔子 12g ，白術 10g ，甘草10g，石決明 15g ，青箱子 15g 。水煎服。

患者入院治療6天后出院，眼部紅腫癥狀明顯消退，眼脹、結膜充血癥狀明顯好轉，2023年3月26日復查甲狀腺功能示： FT₃2.01pmol/L ， FT₄ 11.03pmol/L，TSH ，TRAb 37.31IU/L，病情平穩，予以出院帶藥口服激素、左甲狀腺素鈉片及中藥治療。

2討論

本例患者為 ¹³¹I 后甲狀腺功能減退癥合并甲狀腺相關眼病，為 ¹³¹I 引起的甲狀腺相關眼病，其病特點為既往 ¹³¹I 治療病史、浸潤性突眼活動狀態、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高及輔助性T細胞升高，根據其病變發生部位分類歸為原發性甲減，對于本例患者的診治，臨床中應重點把握以下4個要點： ① 既往甲狀腺疾病史、用藥史及家族史； ② 甲狀腺功能評估及自身抗體檢測； ③ 患者甲狀腺性突眼的嚴重程度及活動狀態； ④ 中西醫結合治療管理及預后。

2.1131I治療后出現甲狀腺眼病的臨床特點本例患者臨床表現： ① 手顫、心慌等癥狀； ② 超聲檢查示甲狀腺彌漫性腫大； ③ 既往血清 TSH水平降低， FT₃ 、 FT₄ 升高，根據《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）》[3]，符合Graves病診斷的前3條必備條件，既往診斷明確。患者于外院行¹³¹I 治療，術后3月復查甲狀腺功能：血清TSH 水平升高， FT₃ 、 FT₄ 下降，提示為甲狀腺功能減退癥，且TRAb gt;40.00IU/L 明顯升高，在外院予以左甲狀腺素鈉片 50μg ，每天1次、硒酵母片100μg ，每天2次口服治療，維持藥物劑量7月后，在服用左甲狀腺素鈉片時患者甲狀腺三項（ FT₃ 、FT₄ 、TSH）可達到正常水平。患者入院時眼球突出，復查甲狀腺功能TGAb、TPOAb、TRAb均達上限，雙側眼眶軸位CT掃描示雙側各眼外肌肌腹不均勻增粗，根據《中國甲狀腺相關眼病診斷和治療指南（2022年）》[4]可確診為甲狀腺相關眼病。依據甲狀腺相關眼病診療指南對患者進行臨床活動性評分（clinical activity score，CAS）[5]，患者眼瞼腫脹、結膜充血、眼球向上向下活動受限、雙眼突眼度測量 19mm （女性正常參考值為16.0mm），CAS綜合評分為4分，提示該患者疾病處于活動狀態。針對患者病情，進行以下治療方案：① 補充甲狀腺激素治療，予以口服左甲狀腺素鈉片，原發性甲減根據TSH水平調整左甲狀腺素鈉片治療劑量[]； ② 糖皮質激素靜脈沖擊治療，方法為甲潑尼龍琥珀酸鈉 1g 靜脈滴入，連續3d，繼而甲潑尼龍琥珀酸鈉 _0.5g 靜脈滴人，連續 2d 后再改為醋酸潑尼松片 5mg 口服4周，第1周每天1次，一次服用 20mg ，之后每周遞減 5mg ，4周后停藥，同時予以補鉀、護胃、補鈣等支持治療； ③ 免疫抑制治療，予以口服嗎替麥考酚酯膠囊 1g/d ，配合激素沖擊，可有效緩解患者眼瞼腫脹、突眼等癥狀； ④ 中醫特色熏眼、中藥內服及針灸治療。

2.2 ¹³¹I 治療后出現甲狀腺眼病的病因及危險因素目前研究[7-]表明， ¹³¹I 治療可能會誘發或加重甲狀腺相關眼病的發生，對于 ¹³¹I 治療后出現甲狀腺眼病的發病機制，目前尚不清楚。但有研究發現131I治療后會導致TRAb和甲狀腺過氧化物酶抗體的長期釋放，另外研究9則發現放射性碘治療后前6個月TRAb會急劇增加，隨后緩慢下降，中位時間間隔較長，正常化時間為18個月，這可能是由于輻射誘導甲狀腺濾泡細胞損傷后，甲狀腺抗原釋放，血清甲狀腺抗原抗體觸發了甲狀腺的免疫反應，從而導致眼眶炎癥的觸發事件。此外研究[10]還發現TAO的發生與抗甲亢藥物不耐受和 ¹³¹I 治療前高TRAb有關，放射性碘治療后TAO癥狀惡化，如果甲狀腺功能減退癥得不到預防，TAO發生率會增高。甲狀腺眼病的發生還受到環境因素的影響，如吸煙、高膽固醇血癥、碘缺乏和過量、壓力、硒缺乏、病毒和細菌感染、電離輻射、藥物（干擾素、雌激素）等，其中女性和遺傳因素是主要的內源性病因[1]

本例患者為中老年女性，為其病高發人群，是 ¹³¹I 治療后2個月開始出現眼部不適，治療后TRAb明顯升高，觸發了自身免疫反應，導致了Graves眼病。患者既往在外院行 ¹³¹I 治療，雖然治療劑量不詳，但是術后復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲提示甲狀腺功能減退癥及甲狀腺體積縮小，由此達到了治療甲亢的目的，且研究認為 ¹³¹I 的用量與TAO的發生無關。對于TAO的相關危險因素，指南強烈推薦TAO患者應戒煙，同時控制其他危險因素，戒煙可能與降低TAO的發病風險相關，煙草損害TAO的原因尚不清楚，但它可能與缺氧和自由基的產生增加有關[12]。本例患者無吸煙史，對于其危險因素的控制，在于保持甲狀腺功能正常、補充相關微量元素硒及治療高膽固醇血癥。

2.3中西醫結合治療及預后對于本例患者，中西醫結合治療取得了很好的療效。從西醫角度，甲狀腺功能障礙是TAO發生的相關危險因素，臨床治療時應盡快恢復甲狀腺功能[13]，左甲狀腺素（L-T4）是首選替代藥物，一般需要終身使用，指南認為起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據患者年齡、心臟狀態、特定情況確定，一般人群起始劑量 。本例患者入院時服用左甲狀腺素鈉片 50μg 治療維持了甲狀腺功能穩定，控制了TAO的危險因素之一，但對于具有高危因素的TAO或輕度活動期TAO患者，指南推薦應給予糖皮質激素以預防TAO加重[4]。本例患者治療采用大劑量激素靜脈沖擊后，改用糖皮質激素口服治療，用 _4g 的甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈沖擊可以發揮其強大的抗炎和免疫抑制作用，在短期能夠減輕眼瞼周圍組織的炎性反應，改善眼部充血腫脹等癥狀，改用口服醋酸潑尼松片可預防大劑量沖擊后所致的反跳現象，在用糖皮質激素治療中應嚴格把握單次和累積劑量以及藥物的不良反應，在激素使用過程中，適當運用胃腸黏膜保護藥物、補鈣以及補鉀等藥物，以免發生嚴重不良反應，監測血糖、血壓水平。

中醫治療在TAO中也發揮著重要作用。根據臨床特征，其病屬“鶻眼凝睛病”范疇，病位在目，其本在肝，中醫四診合參，本例患者辨證為肝火熾盛證，予以針刺、中藥薰眼以及內服方藥治療。針刺治療為中醫特色療法，可疏通經絡、消腫止痛，改善患者眼部癥狀，調節免疫，提高視力，穴位選用攢竹、魚腰、絲竹空、耳垂眼穴、合谷，針刺攢竹可改善目赤腫痛、雙目充血、迎風流淚等癥狀；針刺魚腰可消除眼部水腫、治療眼部發炎等癥狀；針刺絲竹空可清利頭目、祛風止痛，改善目赤腫痛等癥狀；耳垂眼穴可疏風清熱，治療目痛、眼炎等[14]；合谷可疏風止痛治目赤腫痛等頭面五官疾病，針刺上述穴位配合中藥治療可提高臨床療效。中藥熏眼是將中醫辨證論治與超聲霧化相結合，使藥液直接作用于眼部病灶，大大提高了中藥利用度。本例患者為肝火熾盛證，采用五花湯加減，方中菊花平肝明目，密蒙花明目退翳，金銀花、魚腥草、穿心蓮清熱解毒，香附疏肝解郁，澤蘭利水消腫，薄荷辛涼透表，全方共奏清肝瀉火、消腫明目之效。中藥內服方劑選用花苓湯加減，方中菊花平肝明目，為君藥；豬苓、茯苓皮利水消腫，梔子清肝瀉火，為臣藥；佐以密蒙花、青藉子明目退翳，月季花疏肝解郁，茯苓健脾利水，牡丹皮清熱涼血，白術益氣養陰，石決明清肝明目，甘草調和諸藥，此方為鶻眼凝晴病肝火熾盛證的常用方劑，患者臨床療效顯著。

綜上所述，本文分析了甲亢患者13I治療后出現Graves眼病的診療體會，其發生機制可能與131I治療后 TRAb 和 TPOAb 的長期釋放觸發甲狀腺自身免疫炎癥反應有關，其特點為高水平TRAb、TPOAb、TgAb以及輔助性T細胞升高，在治療過程中，應控制其相關危險因素，維持甲狀腺功能穩定，評估其眼病嚴重程度及活動期，根據Graves眼病等級及TAO的分級來確定相應治療方案，必要時手術治療。本文報道為臨床治療甲狀腺相關眼病提供借鑒與思路，拓展了 ¹³¹I 治療后引起甲狀腺相關眼病的臨床病史資料。

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