乙肝肝硬化首次并發消化道出血的危險因素分析

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化患者首次消化道出血的危險因素并構建預測模型。方法 選取2023年1月至2024年12月山東第一醫科大學第二附屬醫院收治的142例乙型肝炎肝硬化患者作為研究對象。發生首次消化道出血的患者作為出血組（n=52），未發生消化道出血的患者作為未出血組（n=90）。比較兩組患者的一般資料，分析乙型肝炎肝硬化患者首次并發上消化道出血的可能危險因素。結果 肝功能分級C級、低水平紅細胞計數（red blood cell count，RBC）、血小板計數、纖維蛋白原濃度、血清白蛋白、凝血酶原活動度及凝血酶原時間延長、高水平國際標準化比值、門靜脈主干內徑增寬及重度食管胃底靜脈曲張為乙型肝炎肝硬化患者首次并發消化道出血的危險因素（Plt;0.05）。Logistic多因素分析結果顯示，RBC、門靜脈主干內徑及重度食管胃底靜脈曲張為乙型肝炎肝硬化并發消化道出血的獨立危險因素。結論 當RBClt;3.25×10?/L、門靜脈內徑gt;14.5mm及存在重度食管靜脈曲張時，對乙型肝炎肝硬化首次并發上消化道出血的風險預測價值較高。

[關鍵詞] 乙型肝炎肝硬化；消化道出血；危險因素；預測模型

[中圖分類號] R575.2" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.23.007

Analysis of risk factors for the first occurrence of gastrointestinal bleeding in hepatitis B cirrhosis

ZHANG Shuhan ¹， YANG Peng²， YANG Zhengwu²

1. Graduate School of Shandong First Medical University （Shandong Academy of Medical Sciences）， Jinan 250117， Shandong， China; 2.Department of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University， Taian 271000， Shandong， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors and construct a predictive model for the first occurrence of gastrointestinal bleeding in patients with hepatitis B cirrhosis. Methods A total of 142 patients with hepatitis B cirrhosis admitted to the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University from January 2023 to December 2024 were selected as subjects. Patients with first occurrence of gastrointestinal bleeding were classified as bleeding group （n=52）， while patients without such history were devided into no bleeding group （n=90）. Baseline data between groups were compared，and potential risk factors for the first occurrence of upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatitis B cirrhosis were analyzed. Results Grade C liver function classification， low red blood cell count （RBC）， thrombocytopenia， prolonged fibrinogen concentration， serum albumin， prothrombin activity， and prothrombin time， high international standardized ratio， widened main portal vein diameter， and severe esophageal/gastric varices were the risk factors for the first occurrence of gastrointestinal bleeding in patients with hepatitis B cirrhosis （Plt;0.05）. Multivariate Logistic analysis demonstrated that RBC， portal vein diameter， and severe esophageal/gastric varices were independent risk factors for gastrointestinal bleeding in hepatitis B cirrhosis patients. Conclusion When RBC lt;3.25×10?/L， portal vein diametergt;14.5 mm and severe esophageal varices are present， the combined diagnosis has a high predictive value for the risk of first upper gastrointestinal bleeding in hepatitis B cirrhosis patients.

[Key words] Hepatitis B cirrhosis; Gastrointestinal bleeding; Risk factors; Predictive modeling

肝硬化是由多種病因引起的以彌漫性肝細胞壞死、肝細胞異常再生、血管新生、纖維組織大量增生和假小葉形成為組織學特征的進行性慢性肝病^[1]。其中，乙型肝炎相關性肝硬化是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的慢性肝病，是乙型肝炎的晚期發展階段，也是中國肝硬化的最常見類型^[2-4]。肝硬化患者由于門靜脈高壓及肝功能嚴重障礙，極易并發上消化道出血，而食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化道出血致死率最高的病因^[5]。此外，首次發生消化道出血后，再出血的風險顯著增加。肝硬化患者消化道出血的原因包括非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血約占60%^[4]。研究表明肝功能分級與HBV相關性肝硬化并發上消化道出血密切相關。一方面，肝功能異常導致凝血功能障礙；另一方面，肝臟的不可逆損傷引起門脈高壓可導致以胃底靜脈為主的靜脈系統受損，使消化道黏膜對外力的抵抗能力下降，增加上消化道出血的風險^[6]。本研究旨在探討肝功能分級與乙型肝炎肝硬化患者初次并發消化道出血的關系，并分析其可能的危險因素。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2023年1月至2024年12月山東第一醫科大學第二附屬醫院收治的142例乙型肝炎肝硬化患者作為研究對象，根據是否發生上消化道出血將患者分為出血組（n=52）和未出血組（n=90）。納入標準：①符合乙型肝炎肝硬化的診斷標準^[7]；②已行消化內鏡檢查明確是否有消化道出血，且臨床資料完整。排除標準：①其他病毒性肝炎所致的肝硬化或合并其他類型肝硬化患者；②既往有嚴重消化道疾病史；③合并原發性肝癌或其他惡性腫瘤者；④合并有嚴重的血液系統疾病者；⑤合并免疫系統疾病者；⑥存在器官衰竭、休克、膿毒血癥等情況。腹水量評估標準：①少量腹水：腹腔超聲提示腹水深度lt;3cm；②中量腹水：腹腔超聲提示腹水深度3～10cm；③大量腹水：腹腔超聲提示腹水深度gt;10cm。食管胃底靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）內鏡下分度：①輕度（G1）：GOV呈直線型或略有迂曲，無紅色征；②中度（G2）：GOV呈直線型或略有迂曲，有紅色征或GOV呈蛇形迂曲但無紅色征。③重度（G3）：GOV呈蛇形迂曲隆起且有紅色征，或GOV呈串珠狀、結節狀或瘤狀（無論是否有紅色征）。所有受試者簽署知情同意書，本研究經山東第一醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2022-H-146）。

1.2" 研究方法

①血常規指標：白細胞計數（white blood cell count，WBC）、紅細胞計數（red blood cell count，RBC）、血小板計數（platelet count，PLT）；②凝血指標：纖維蛋白原濃度（fibrinogen，FIB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）及凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長、高水平國際標準化比值（international normalized ratio，INR）；③其他指標：總膽紅素、腹水量、門靜脈主干內徑、是否有重度食管胃底靜脈曲張等。

1.3" 統計學方法

采用SPSS 27.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。采用Logistic回歸分析影響因素，采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析預測價值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的低水平RBC、PLT、FIB、ALB、PTA及PT時間延長、INR高比值、肝功能分級、門靜脈主干內徑增寬及重度食管胃底靜脈曲張比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

2.2" Logistic多因素分析

Logistic多因素分析結果表明RBC、門靜脈主干內徑、重度食管胃底靜脈曲張與乙型肝炎肝硬化首次并發消化道出血風險相關。

2.3" 構建預測模型

根據以上結果構建乙型肝炎肝硬化首次并發上消化道出血的預測模型：Y=4.629–1.206×RBC+ 0.232×門靜脈內徑+1.094×重度食管胃底靜脈曲張。依據多因素分析結果構建模型的ROC曲線，曲線下面積為0.850，敏感度為92.3%，特異性為34.4%。提示該模型預測價值良好。其中，RBC的最大約登指數為0.421，對應敏感度為65.4%，特異性為23.3%，最佳截斷值為3.235×10⁹/L；門靜脈內徑的最大約登指數為0.300，敏感度為50.0%，特異性為20.0%，對應最佳截斷值為14.5mm；重度食管胃底靜脈曲張最大約登指數為0.229，敏感度為67.3%，特異性為44.4%，見圖1。

3" 討論

慢性乙型肝炎晚期發展為肝硬化時，上消化道出血是常見并發癥之一。此階段患者病死率較高，且一旦首次發生消化道出血，將顯著降低患者的預后質量和生存率^[7]。因此，通過臨床檢查手段及相關指標，及時預測首次發生消化道出血的高風險人群，并盡早采取干預治療措施，對降低患者病死率、延長生存時間及改善預后具有重要意義。

HBV長期感染致肝細胞持續慢性損傷，最終因肝功能障礙及門脈高壓發展至肝硬化階段，進而引發消化道出血等并發癥^[2]。門脈高壓被認為是導致消化道出血的關鍵因素^[8]。本研究中門靜脈內徑增寬gt;14.50mm提示乙型肝炎肝硬化患者首次并發消化道出血的風險最高，但最佳截斷值要高于既往研究的gt;13mm結果^[9]，考慮影像學指標存在較大主觀性因素。研究表明門靜脈內徑增寬與肝纖維化程度呈正相關^[10]。門脈高壓程度越重，胃腸道淤血所致消化道黏膜防御機制因缺血缺氧越易受損；而血流淤滯極易形成渦流，二者均可促進上消化道出血的發生^[11]。研究表明在門靜脈高壓狀態下，肝硬化患者出血風險主要來自靜脈曲張^[12]。本研究中重度食管胃底靜脈曲張同樣是乙型肝炎肝硬化首次并發消化道出血的獨立危險因素。門脈高壓與腹水形成互為因果，可致病情迅速惡化，本研究中腹水量雖未提示其與首次并發消化道出血的關系，但不排除是因研究樣本量較小導致二者相關性未被識別。

單因素分析顯示，低水平RBC、PLT、FIB、ALB、PTA及PT時間延長、INR高比值及肝功能C級兩組間差異有統計學意義。乙型肝炎肝硬化常合并嚴重的肝功能障礙，其凝血因子及白蛋白合成障礙易引發出血傾向^[13]。低水平RBC在本研究模型中是消化道出血的獨立危險因素，分析原因可能是低水平RBC反映患者脾功能亢進引發貧血的程度，貧血反映肝功能儲備不足，與出血預后相關；同時，RBC水平與血紅蛋白水平同步降低，低血紅蛋白與凝血功能障礙、血小板減少協同作用，增加出血后死亡率^[14]。此外，RBC下降明顯導致血液攜氧能力下降，引發內臟血管代償性擴張，進一步增加門靜脈血流量和壓力，加劇門靜脈高壓，增加出血風險^[15]。貧血與炎癥和氧化應激的關聯，慢性肝病患者貧血可能由炎癥因子介導的促紅細胞生成素抵抗引起；炎癥狀態還會損傷血管內皮，增加曲張靜脈破裂風險^[16]。綜上，RBC減少可通過門靜脈高壓惡化、肝功能儲備不足及炎癥機制，與乙肝肝硬化患者的上消化道出血風險顯著相關。

肝功能Child-Pugh評分越高，肝臟功能受損越嚴重。特別是肝功能C級患者，肝臟凝血–纖溶系統明顯異常，對組織纖溶酶的清除能力降低，導致凝血與抗凝機制失衡，上消化道出血風險顯著增高^[17]。研究表明肝功能分級與肝源性潰瘍活動性出血的發生有關，肝功能分級越差，消化道黏膜越易發生潰瘍活動性出血，且乙型肝炎肝硬化較其他類型肝硬化更易發生消化道黏膜損傷^[18]。上述結論與本研究關于肝功能分級與乙型肝炎肝硬化首次并發消化道出血相關的結論一致。然而，本研究中肝功能分級未能進入多因素模型，可能因為本研究納入指標存在共線性，Child-Pugh評分中的ALB、PT等指標已作為單獨變量納入分析，導致肝功能分級的影響程度被“稀釋”。另一個原因可能受本研究樣本量小的影響。本研究肝功能C級患者占比較少，且可能受到非線性關系的影響未能入組多因素模型。

本研究存在一定局限性：①受回顧性分析方法限制重要因素未能納入，如HBV-DNA高水平復制可通過加劇肝內炎癥反應促進纖維化進展，非選擇性β阻滯劑（如普萘洛爾）可通過降低門脈壓力減少出血風險，可能導致混雜偏倚。②未規律篩查的患者可能錯過靜脈曲張干預時機，這可能導致模型高估門靜脈內徑的預測權重。③本研究為小樣本單中心研究，限制結論的外推性，未來需開展大樣本多中心、前瞻性隊列加以驗證。綜上，RBClt;3.25×10?/L、門靜脈內徑gt;14.50mm及存在重度食管胃底靜脈曲張聯合預測乙型肝炎肝硬化首次并發消化道出血的效能較好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–05）

（修回日期：2025–07–21）

基金項目：山東省泰安市科技創新發展項目（2023NS265）

通信作者：楊正武，電子信箱：yzwsdta@163.com