食管癌術后吻合口狹窄的危險因素分析

[摘要] 目的 探討食管癌術后吻合口狹窄的危險因素。方法 選取2015年7月至2024年6月在大理大學第一附屬醫院行食管癌根治術的200例患者作為研究對象，根據患者有無發生吻合口良性狹窄分為狹窄組（n=100）和非狹窄組（n=100）。比較兩組患者的首次進食時間、手術時間、非線型器械吻合、吻合口瘺等情況，分析食管癌根治術后良性吻合口狹窄的獨立危險因素。結果 患者術后首次進食時間晚、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥是食管癌患者頸部吻合術后發生吻合口狹窄的危險因素，球囊擴張后出血及術后12h內進食是保護因素（Plt;0.05）。結論 食管癌患者頸部吻合術后出現吻合口狹窄可能與術后首次進食時間晚、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥等因素相關。

[關鍵詞] "食管癌；吻合口狹窄；危險因素

[中圖分類號] R734.2" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.23.006

Risk factors of anastomotic stenosis after esophageal cancer surgery

YANG Wenrong¹， LI Aimin¹， YANG Lijie¹， LI Zhonghua¹， SONG Zheng¹， YANG Wanchun¹， CHA Jianyuan²

1.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， Yunnan， China; 2.Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， Yunnan， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for postoperative anastomotic stenosis in esophageal cancer patients. Methods A total of 200 patients who underwent radical esophageal cancer resection at the First Affiliated Hospital of Dali University from July 2015 to June 2024 were selected as subjects. The patients were divided into stenosis group （n=100） and non-stenosis group （n=100） based on whether they had benign anastomotic stenosis. Comparative analyses were conducted regarding the first feeding time， surgical duration， use of non-linear anastomotic devices， and anastomotic leakage in both groups. The independent risk factors for benign postoperative anastomotic stenosis were systematically evaluated. Results Delayed initial postoperative feeding， non-linear anastomotic devices， anastomotic leakage， and persistent postoperative hypoxemia were identified as risk factors for anastomotic stenosis in esophageal cancer patients after neck anastomosis. Balloon dilation-induced bleeding and early postoperative feeding within 12h served as protective factors （Plt;0.05）. Conclusion The development of anastomotic stenosis in esophageal cancer patients following neck anastomosis may be associated with delayed initial feeding， non-linear anastomotic devices， anastomotic leakage， and persistent hypoxemia.

[Key words] Esophageal cancer; Anastomotic stenosis; Risk factors

食管癌的典型癥狀包括進行性吞咽困難，如果不及時治療，可嚴重影響患者的營養狀況和生活質量，最終危及生命^[1]。手術切除是當前治療食管癌的主要手段之一，通過切除病變組織并重建消化道的連續性，可有效延長患者的生存期且可改善生活質量^[2]。盡管手術切除提供治愈機會，但部分接受頸部吻合術的患者在術后可能出現吻合口狹窄，這是一種常見并發癥，其特征為吻合部位出現纖維化和瘢痕形成，導致食管腔隙變窄，進而患者再次出現吞咽困難^[3-4]。嚴重的吻合口狹窄可能需要二次手術干預擴張或修復吻合口，所以分析影響頸部吻合術后吻合口狹窄的發生因素對制定和實施針對性干預措施、減少狹窄發生率至關重要^[5]。本研究旨在探討食管癌術后吻合口狹窄的危險因素。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2015年7月至2024年6月在大理大學第一附屬醫院行食管癌根治術的200例患者作為研究對象，根據患者有無發生吻合口良性狹窄分為狹窄組（n=100）和非狹窄組（n=100）。納入標準：①符合食管癌的診斷標準^[6]；②接受三切口食管癌切除術及頸部吻合術；③患者臨床資料完整；④簽署知情同意。排除標準：①實施全咽喉食管切除者；②既往在外院接受過吻合口球囊擴張治療者；③合并其他器官惡性腫瘤者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經大理大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：DFY20250428001）。

1.2" 研究方法

收集患者的基線信息，包括性別、年齡、體質量指數、術后首次進食時間、術前血紅蛋白和白蛋白水平、術前白細胞計數（包括中性粒細胞、淋巴細胞和血小板）、手術時長、腫瘤直徑、是否使用非線型吻合器、是否發生吻合口瘺、術后持續低氧血癥情況、吸煙、飲酒和高血壓病史、球囊擴張后有無出血、進食時間。比較兩組患者的首次進食時間、手術時間、非線型器械吻合、吻合口瘺等情況，分析食管癌根治術后良性吻合口狹窄的獨立危險因素。

1.3" 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。采用Logistic回歸分析影響因素，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1" 兩組患者的各項指標比較

狹窄組患者的術后首次進食時間、手術時間、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥、球囊擴張后有無出血、進食時間與非狹窄組比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 "Logistic 回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示，患者術后首次進食時間晚、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥是食管癌患者頸部吻合術后發生吻合口狹窄的危險因素，球囊擴張后出血及術后12h內進食是保護因素（Plt;0.05）。見表2。

3 "討論

隨著食管癌患者術后生存期的延長，生活質量逐漸成為臨床關注的重點，手術并發癥對患者的生活質量有顯著影響。在食管癌根治手術中，胃是消化道重建的首選器官。近年來將游離的胃制作成管狀胃并與食管殘端進行頸部或胸部吻合的做法逐漸得到普及，并已成為主流的消化道重建方法^[6]。食管癌根治術后常見并發癥之一是良性吻合口狹窄，由于缺乏統一的定義和診斷標準，不同研究報道的發生率差異較大，這使得該并發癥的真實發生率難以獲得準確評估^[7]。吻合口狹窄通常與術后瘢痕組織攣縮、反流性食管炎引起的吻合口炎癥及纖維組織的異常增生有關，這些病理變化多在術后數周至數月內出現，主要臨床表現為吞咽困難、持續惡心和固體食物難以進食，嚴重者甚至無法吞咽流質食物，嚴重影響患者的營養攝入和生活質量^[8-9]。

在處理良性吻合口狹窄這一臨床問題時，當前的治療策略有很多方法，包括但不限于內鏡下支架擴張、球囊擴張、內鏡下切開術、臨時性食管支架置入及通過外科手術干預，局部激素注射也被部分醫療團隊納入到治療方案中，以期通過減少炎癥反應提高治療效果^[10]。內鏡下支架或球囊擴張是比較常見的非手術治療方法，適用于狹窄程度不嚴重的患者，此方法通過逐步增加狹窄段的直徑恢復正常的通道尺寸^[11]。對某些特定情況，如狹窄部位較短且局限時，內鏡下切開術可作為選擇之一，使用電刀或其他切割工具對狹窄區域進行精準切割，緩解狹窄帶來的臨床癥狀^[12]。改療法效果有限時，臨時性食管支架置入成為一種新的選擇方案，這種支架可在短時間內保持吻合口開放，給組織愈合提供必要的空間和時間，之后可移除，避免長期留置所帶來的并發癥，但在一些患者中即使采取上述措施，仍出現再狹窄現象，即難治性狹窄，這類情況需患者頻繁返回醫院接受進一步的擴張治療，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能影響其營養狀態和后續輔助治療（例如靜脈化療）的耐受能力，進而對患者的整體健康狀況和生活質量產生負面影響^[13]。

本研究中患者術后首次進食時間晚、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥是食管癌患者頸部吻合術后發生吻合口狹窄的危險因素，擴張后出血及術后12h內進食是保護因素。分析原因：①術后首次進食時間晚：延遲術后進食時間對患者的胃腸運動功能恢復有顯著影響。手術后的胃腸道需要逐步恢復正常蠕動，而及時的飲食刺激對這一過程至關重要。如果進食時間過晚，不僅可能延緩胃腸道功能的恢復，還可能導致胃酸分泌與反流增加，這對新形成的吻合口瘺構成潛在威脅。胃酸反流可直接刺激吻合口區域，增加局部炎癥反應和瘢痕形成的風險，提升狹窄發生率^[14]。為最大限度降低上述風險，建議患者在手術后盡早開始適當的飲食。初期可選擇流質或低渣飲食，逐漸過渡到常規食物。進食后，應鼓勵患者保持慢走或端坐姿勢大約30min，這有助于利用重力作用減少胃內容物向上返流的可能性；避免在睡前或臥位時進食也尤為重要，因為這些情況食道下段括約肌的壓力減小，增加胃酸返流的機會。采取這些預防措施可有效保護吻合口，促進愈合并減少并發癥的發生。②非線型器械吻合：使用非線型器械吻合時，由于其設計特點，通常形成的吻合口直徑較小，這種結構上的局限性直接增加狹窄形成風險。小直徑的吻合口限制食物通過的空間，容易造成機械性阻塞，尤其是在愈合過程中伴隨的組織收縮和纖維化情況。因此，選擇合適的吻合技術是預防狹窄的重要環節。為降低狹窄風險，推薦采用端側或側側的吻合方式，這兩種方法均能提供更大的吻合口面積，允許更順暢的食物通過，并減少機械性狹窄的可能性。同時操作過程中必須嚴格遵守無菌技術和精細的操作規范，防止感染和其他可能的并發癥發生。此外，術前詳細的規劃和評估及術中精確的操作均是保證良好吻合效果的關鍵因素。③吻合口瘺：吻合口瘺是胸外科手術后可能出現的一種嚴重并發癥，尤其在胃腸道重建手術中。當吻合部位未達正常愈合時，消化道內容物可漏至胸腔、腹腔或其他周圍組織，造成局部的持續性刺激與炎癥反應；這種炎癥反應不僅延緩傷口愈合，而且還可能導致纖維化和瘢痕組織的過度形成，最終引起吻合口狹窄等長期問題。為有效預防吻合口瘺的發生，圍術期的管理非常重要。包括詳細的術前評估識別高風險患者、采用精細的手術技術確保吻合質量，術后密切監控患者的恢復情況，以便早期發現并處理潛在問題。一旦確診吻合口瘺，應立即采取適當的治療策略，如引流、營養支持及必要時的再次手術修復，促進愈合并降低吻合口狹窄風險。④術后持續性低氧血癥：低氧環境影響新生血管生成和細胞代謝，抑制正常愈合進程，并可能促使成纖維細胞異常活躍，導致過多的膠原沉積和瘢痕形成，增加吻合口狹窄的可能性^[15]。因此在術后護理中，要特別重視并監測和維持患者的氧合狀態。醫護人員應宣教患者及其家屬有關低氧血癥的癥狀和危害，提高其對及時報告相關癥狀的意識，以便盡早采取干預措施。鼓勵患者進行深呼吸訓練、咳嗽咳痰訓練和早期下床活動，可增強肺功能，改善全身氧合，進而有助于預防低氧血癥的發生和發展，同時促進整體快速康復進程。⑤出血：出血患者局部微血管較為豐富，血液供應較好，出血后可促進毛細血管增生和側支循環的形成，有助于降低再狹窄風險，這一過程有利于改善局部血液循環，增強組織修復能力。擴張治療后12h內進食半流質飲食可引起輕微滲血或出血，但誘發大出血的情況較罕見。進食有助于增強胃腸蠕動，改善胃腸動力，減少胃酸反流對吻合口的侵蝕，有助于降低再狹窄風險。因此，適量進食半流質食物在恢復期間可行，但應注意觀察身體反應。

綜上，食管癌患者頸部吻合術后出現吻合口狹窄可能與患者術后首次進食時間晚、非線型器械吻合、吻合口瘺、術后持續性低氧血癥等因素相關。基于這些因素，可制定針對性的干預措施，在不引起大量出血的前提下，鼓勵患者早期進食，以降低吻合口狹窄的發生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–15）

（修回日期：2025–07–16）