基于全面病理信息構(gòu)建腎嫌色細(xì)胞癌預(yù)后列線圖及風(fēng)險(xiǎn)分期

[摘要] 目的 探討腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）患者的預(yù)后預(yù)測(cè)因素并構(gòu)建列線圖模型及風(fēng)險(xiǎn)分期。方法 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)局（Surveillance， Epidemiology， and End Results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Cox回歸分析確定獨(dú)立預(yù)后因素，構(gòu)建列線圖模型預(yù)測(cè)ChRCC患者的生存期。使用一致性指數(shù)和校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性。建立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期，并與腎癌TNM分期進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 共納入6382例ChRCC患者，按7∶3比例將其隨機(jī)分為訓(xùn)練組（n=4467）和驗(yàn)證組（n=1915）。Cox回歸分析結(jié)果顯示年齡、性別、種族、居住地、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腫瘤突破腎被膜、大靜脈侵犯、病理見(jiàn)肉瘤樣變和手術(shù)方式均是ChRCC預(yù)后的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。該預(yù)后模型的C指數(shù)顯著高于TNM分期（0.790 vs. 0.617）。在驗(yàn)證組中也觀察到相同的趨勢(shì)。基于列線圖預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期的K-M生存曲線顯示各期人群之間差異具有顯著性（Plt;0.001），且區(qū)分度優(yōu)于腎癌的TNM分期。結(jié)論 依據(jù)包含全面病理因素?cái)?shù)據(jù)構(gòu)建的ChRCC患者預(yù)后列線圖模型可獲得較高的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，根據(jù)其建立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期可作為臨床評(píng)估ChRCC患者預(yù)后的實(shí)用補(bǔ)充工具。

[關(guān)鍵詞] 腎嫌色細(xì)胞癌；列線圖；預(yù)測(cè)模型；TNM分期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.1" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.25.013

The nomogram and prognostic risk staging of chromophobe renal cell carcinoma were constructed based on comprehensive pathological information

YANG Zhengdao¹， WU Tielin²， ZHANG Jifang³

1.Department of General Surgery， Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University， Ningbo 315000， Zhejiang， China; 2.Department of Urinary Surgery， Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University， Ningbo 315000， Zhejiang， China; 3.Department of Pathology， the Affiliated People’s Hospital of Ningbo University， Ningbo 315000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the prognostic predictors of patients with chromophobe renal cell carcinoma （ChRCC）， and to construct a nomogram model and prognostic risk staging. Methods The data of this study were derived from the Surveillance， Epidemiology， and End Results （SEER） database. Cox regression analysis was used to determine the independent prognostic factors， and a nomogram model was constructed to predict the survival period of patients with ChRCC. The discrimination and accuracy of the model were evaluated using the consistency index and calibration curve. Prognostic risk staging was established and compared with the TNM staging system. Results A total of 6382 patients with ChRCC were included. They were randomly divided into training group （n=4467） and validation group （n=1915） in a 7∶3 ratio. The results of the Cox regression analysis showed that age， gender， race， place of residence， lymph node metastasis， bone metastasis， lung metastasis， tumor breaking through the renal capsule， major vein invasion， pathological appearance of sarcomatous features， and surgical method were all independent influencing factors for the prognosis of ChRCC （Plt;0.05）. The C-index of this nomogram prognostic model was significantly higher than that of the TNM staging system （0.790 vs. 0.617）. The same trend was also observed in the validation group. The K-M survival curve based on the prognostic risk staging by the nomogram showed that there was a significant difference among the populations in each stage （Plt;0.001）， and the discrimination was superior to the TNM staging of renal cancer. Conclusion The prognostic nomogram model for ChRCC patients constructed based on comprehensive pathological factors can achieve high accuracy and stability. The prognostic risk staging established by this model can serve as a practical supplementary tool for evaluating the prognosis of ChRCC patients in clinical practice.

[Key words] Chromophobe renal cell carcinoma; Nomogram; Predictive model; TNM staging

腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）為腎細(xì)胞癌病理類(lèi)型的一種，發(fā)病率僅次于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌^[1]。ChRCC患者的預(yù)后一般優(yōu)于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌^[2]。但ChRCC患者的預(yù)后差異很大。如有下腔靜脈侵犯、病理肉瘤樣變或轉(zhuǎn)移等則預(yù)后較差^[3-5]。目前的預(yù)后評(píng)估及分期方法仍存在不足^[6]。監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)局（Surveillance， Epidemiology， and End Results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)提供多種腫瘤的大量數(shù)據(jù)。自2010年起，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)增加記錄一些腎癌的重要病理信息，包括腫瘤有無(wú)突破腎被膜、大靜脈受累、同側(cè)腎上腺受累、病理肉瘤樣變等。這些變量在現(xiàn)有ChRCC預(yù)后的報(bào)道中均未被考察^[7-10]。本研究利用全面的臨床病理數(shù)據(jù)，探討ChRCC的獨(dú)立預(yù)后因素，并嘗試建立更加準(zhǔn)確且實(shí)用的預(yù)后評(píng)估方法。

1" 資料與方法

1.1 "研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)。選用2010—2019年的病例，包括全面且具體的臨床病理信息，且包含腫瘤有無(wú)突破腎被膜、大靜脈受累、同側(cè)腎上腺受累、病理肉瘤樣變等新增的病理補(bǔ)充，有完整的5年生存期數(shù)據(jù)。

1.2 "納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為ChRCC；②有完整的基本信息和臨床病理數(shù)據(jù)；③有治療信息和準(zhǔn)確的生存時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他器官原發(fā)腫瘤；②對(duì)側(cè)腎臟再發(fā)ChRCC而被重復(fù)記錄者；③具體細(xì)分病理信息缺失者。

1.3" 研究設(shè)計(jì)

入組患者按7∶3隨機(jī)分配至訓(xùn)練組和驗(yàn)證組。使用Cox回歸分析確定訓(xùn)練組患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)ChRCC患者的3年和5年生存率。使用一致性指數(shù)和校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性，并在驗(yàn)證組中驗(yàn)證。

分別在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組計(jì)算TNM分期預(yù)測(cè)ChRCC患者預(yù)后的C指數(shù)，并與列線圖比較。另外，建立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期，將患者按總分分為4層預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期。計(jì)算基于列線圖分期的Kaplan-Meier（K-M）生存曲線，與TNM分期比較，并在驗(yàn)證組中驗(yàn)證。

1.4 "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RStudio 4.2.2軟件完成統(tǒng)計(jì)和繪圖。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析確定獨(dú)立預(yù)后因素，并據(jù)此構(gòu)建列線圖。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)特征比較

共納入6382例ChRCC患者，5年生存率為89%。按7∶3比例將其隨機(jī)分為訓(xùn)練組（n=4467）和驗(yàn)證組（n=1915）。兩組患者的各變量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 "Cox回歸分析

在訓(xùn)練組中，Cox回歸分析結(jié)果顯示年齡、性別、種族、居住地、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腫瘤突破腎被膜、大靜脈侵犯、病理肉瘤樣變和手術(shù)方式均是ChRCC預(yù)后的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 "列線圖的構(gòu)建與驗(yàn)證

使用獨(dú)立預(yù)后因素構(gòu)建列線圖模型，C指數(shù)為0.790（95%CI：0.768～0.812），見(jiàn)圖1。驗(yàn)證組中計(jì)算的列線圖C指數(shù)為0.810（95%CI：0.781～0.839），提示模型穩(wěn)定性較好。3年和5年生存率校準(zhǔn)圖表明模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間的一致性較好，見(jiàn)圖2。

2.4 "與TNM分期的比較及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期方法的建立

腎癌TNM分期在ChRCC訓(xùn)練組人群中預(yù)測(cè)預(yù)后準(zhǔn)確性的C指數(shù)為0.617（95%CI：0.588～0.646），顯著低于列線圖的0.790。同樣，驗(yàn)證組中TNM分期的C指數(shù)為0.603（95%CI：0.560～0.646），低于列線圖的0.810。基于TNM分期的K-M曲線顯示，雖然各分期之間生存差異整體具有顯著性，但對(duì)TNM Ⅰ期和Ⅱ期患者的預(yù)后區(qū)分度不足。列線圖中每個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)見(jiàn)表2。匯總每例患者的總分，并將患者按總分劃分為4個(gè)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期（NomoⅠ：0～113分；NomoⅡ：114～136分；NomoⅢ：137～171分；NomoⅣ：≥172分）。基于列線圖預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期的K-M曲線顯示：4層風(fēng)險(xiǎn)分期之間的生存率差異具有顯著性（Plt;0.001），且區(qū)分度優(yōu)于腎癌的TNM分期，見(jiàn)圖3。

3" 討論

ChRCC預(yù)后評(píng)估方法被廣泛討論^[6-10]。由于此類(lèi)患者預(yù)后與其余腎癌類(lèi)型差異較大，僅套用腎癌TNM分期可能使結(jié)果出現(xiàn)偏差^[3，5]。本研究結(jié)果表明肉瘤樣變、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大靜脈受累、腫瘤突破腎被膜等病理因素是評(píng)估ChRCC患者預(yù)后的重要因素。

現(xiàn)有研究在病理因素方面均僅考察T、N、M分級(jí)和TNM分期，而沒(méi)有具體分析侵犯的具體范圍、轉(zhuǎn)移的具體位置等差異^[7-10]。Li等^[7]和Zheng等^[8]的研究結(jié)果顯示ChRCC患者預(yù)后與T、N分級(jí)和TNM分期有相關(guān)性，而M分級(jí)不是其獨(dú)立預(yù)后因素，這與臨床和既往研究存在顯著偏差^[3]。同時(shí)，此兩項(xiàng)研究的列線圖中均存在T分級(jí)結(jié)果的紊亂（T₁患者預(yù)后評(píng)分比T₂更差），且未做出合理解釋。另一項(xiàng)研究認(rèn)為ChRCC預(yù)后與T和M分級(jí)均無(wú)關(guān)，而與N分級(jí)及TNM分期有關(guān)^[10]。同時(shí)在其列線圖中出現(xiàn)TNM Ⅰ期患者的預(yù)后評(píng)分比TNM Ⅱ期更差的情況，但并未做出合理解釋。

本研究結(jié)果顯示ChRCC組織中出現(xiàn)肉瘤樣變預(yù)示預(yù)后不良，這與前人研究結(jié)果一致^[4]。Whaley等^[4]研究認(rèn)為肉瘤樣變?cè)贑hRCC組織中并不常見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)則預(yù)后較差，該類(lèi)人群中位生存期不足1年。同樣，大靜脈受侵犯及腫瘤突破腎被膜也均是獨(dú)立預(yù)后因素。在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移方面，肺和骨轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致預(yù)后不良的獨(dú)立因素。同樣，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)后因素。然而，同側(cè)腎上腺受侵犯并不是獨(dú)立的預(yù)后因素，這可能與受侵犯的腎上腺在手術(shù)中同期完整切除有關(guān)。

除了病理因素之外，本研究表明ChRCC的預(yù)后還與手術(shù)方式、年齡、性別、種族等有關(guān)。對(duì)有根治切除機(jī)會(huì)的腎癌患者，積極手術(shù)干預(yù)是推薦的治療選擇^[11]。研究認(rèn)為與根治性腎切除術(shù)相比，腎部分切除術(shù)保留更多的腎功能，可降低繼發(fā)性代謝障礙和心血管紊亂的風(fēng)險(xiǎn)^[12]。而局部腫瘤破壞或切除，包括冷凍手術(shù)、電灼或微波消融，更適用于小腫瘤，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高^[13]。此外，ChRCC的總體生存率相對(duì)較高（5年總生存率89%），發(fā)病年齡也是影響患者生存的因素之一，這可能與患者發(fā)病時(shí)身體的營(yíng)養(yǎng)狀況和對(duì)治療措施的耐受性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示腫瘤大小不是獨(dú)立預(yù)后因素，它可能需要與其他因素聯(lián)合使用。目前對(duì)ChRCC的預(yù)后評(píng)估仍廣泛應(yīng)用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第八版腎細(xì)胞癌TNM分期，其中T₁和T₂的分類(lèi)僅基于腫瘤大小，這可能并不完全適用于ChRCC。同樣地，TNM Ⅰ期和Ⅱ期之間的差異也僅是腫瘤大小，因此腎癌TNM分期中的預(yù)后評(píng)估方法可能并不適用所有ChRCC患者。本研究的列線圖整合全面的獨(dú)立因素，從而在ChRCC預(yù)后評(píng)估中較TNM分期具有更好的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

綜上，包含全面病理因素的數(shù)據(jù)構(gòu)建的ChRCC患者預(yù)后列線圖可獲得較高的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。根據(jù)列線圖建立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分期可作為臨床中評(píng)估ChRCC患者預(yù)后的實(shí)用工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–16）

（修回日期：2025–08–06）