DRG 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制探析

醫(yī)療工作在新時(shí)代日漸為人所重視，全球醫(yī)療保障制度相應(yīng)同步完善，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）作為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式之一，20世紀(jì)80年代出現(xiàn)以來(lái)，已經(jīng)被40多個(gè)國(guó)家所采用，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制定和成本控制。DRG付費(fèi)模式以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，顛覆了傳統(tǒng)的按實(shí)際花費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保支付的方式，轉(zhuǎn)而通過(guò)預(yù)先的疾病診斷分組，按照既定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。因此，本文將對(duì)DRG付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制進(jìn)行深入探析，以期為公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)保支付模式、提升成本管理效能提供有益的參考與借鑒。

一、DRG 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制的作用

（一）深化醫(yī)保支付改革的戰(zhàn)略路徑

成本管理作為一種高度集成的管理策略，其核心在于通過(guò)對(duì)原材料采購(gòu)、人力資源配置、生產(chǎn)流程及效率等多維度的深入剖析，實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的精確把控與優(yōu)化，這就要求企業(yè)建立一套完善且詳盡的成本數(shù)據(jù)收集、分析以及監(jiān)控機(jī)制，以確保決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，更強(qiáng)調(diào)構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)化的成本核算框架，以此作為管理和優(yōu)化的基礎(chǔ)。基于此，在DRG 支付制度的推動(dòng)下，醫(yī)院必須對(duì)服務(wù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行反思與優(yōu)化，提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)品質(zhì)，在一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下獲得最大的收益，通過(guò)實(shí)行精細(xì)化的成本管理，不斷提高服務(wù)品質(zhì)，使公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)效益得到明顯提高，同時(shí)也能在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大潮中起到領(lǐng)頭羊的作用，促進(jìn)整個(gè)產(chǎn)業(yè)更加高效、公平、可持續(xù)發(fā)展。

（二）公立醫(yī)院病種成本信息深層次整合

DRG 支付定價(jià)機(jī)制基礎(chǔ)內(nèi)容為區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院病種費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)在考慮了多方面因素后通過(guò)科學(xué)統(tǒng)籌和準(zhǔn)確計(jì)算得到的數(shù)據(jù)。公立醫(yī)院在計(jì)算直接費(fèi)用時(shí)，要堅(jiān)持科學(xué)、嚴(yán)密的原則，以保證各項(xiàng)支出的準(zhǔn)確記錄和分類(lèi)。此外，還要根據(jù)技術(shù)應(yīng)用與管理部門(mén)的具體需求對(duì)生產(chǎn)成本的分布進(jìn)行細(xì)致而合理地劃分，確保所提供的成本信息真實(shí)、可信、完整，能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行較為全面客觀的反映。

（三）公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量提升的核心驅(qū)動(dòng)力

在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，面對(duì)部分病種效益不佳所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，探索一種既能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量又能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益平衡的管理策略顯得尤為重要。成本精細(xì)化管理通過(guò)對(duì)每一種疾病的成本進(jìn)行精細(xì)化核算，公立醫(yī)院可以對(duì)每一種疾病的成本構(gòu)成和治療收益進(jìn)行深度分析，從而達(dá)到最優(yōu)分配資源的目的，讓醫(yī)院能夠清楚地知道哪些病種的經(jīng)濟(jì)效益更高，哪些病種存在成本過(guò)高或效益低下的問(wèn)題，對(duì)于效益良好的病種，醫(yī)院可以進(jìn)一步加大資源投入和政策支持力度，以鞏固其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院整體的服務(wù)水平和品牌形象。

二、DRG 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)存不足

（一）公立醫(yī)院成本管理意識(shí)淡薄

現(xiàn)階段仍存在部分醫(yī)院管理人員對(duì)成本認(rèn)知不足。目前，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位普遍存在著將費(fèi)用管理與費(fèi)用節(jié)省混為一談的現(xiàn)象。首先，管理層在追求成本降低的過(guò)程中，采取一些不利于患者健康和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的措施，例如減少醫(yī)療設(shè)備的更新，降低藥品及消耗品的質(zhì)量。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少系統(tǒng)性的訓(xùn)練與激勵(lì)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的重視程度不夠，更多關(guān)注于疾病的診斷、治療以及病人的治療。再次，在公立醫(yī)院中，成本管理不應(yīng)僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)或管理層的責(zé)任，而是需要全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員和其他工作人員共同參與，構(gòu)建自上而下的成本管理系統(tǒng)并達(dá)到全員參與的理想狀態(tài)仍舊任重道遠(yuǎn)。

（二）公立醫(yī)院成本管理體系不完善

在DRG 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院成本管理體系的完善性直接關(guān)乎醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)效益。但是，目前我國(guó)公立醫(yī)院的成本管理出現(xiàn)了一系列問(wèn)題：首先，成本管理制度存在缺陷。我國(guó)公立醫(yī)院采用DRG支付模式后，并沒(méi)有很快地建立與之相適應(yīng)的費(fèi)用控制系統(tǒng)。其次，在DRG 支付模式下，醫(yī)院要精確地體現(xiàn)每種疾病類(lèi)型的費(fèi)用組成，就必須對(duì)不同疾病類(lèi)型的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)核算。最后，在現(xiàn)有的成本管理體系中，成本管理的責(zé)任主要落在財(cái)務(wù)部門(mén)以及高層管理人員身上，而科室醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏成本管理意識(shí)，醫(yī)院在成本控制方面的努力難以得到全體員工的積極響應(yīng)和支持，從而增加了運(yùn)營(yíng)成本。

（三）公立醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用與數(shù)據(jù)分析能力的短板

在DRG 付費(fèi)模式下，部分公立醫(yī)院在成本分析方面表現(xiàn)出明顯的弱勢(shì)，主要體現(xiàn)為醫(yī)院對(duì)管理人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)過(guò)度依賴(lài)，因此大部分決策都由管理者個(gè)人制定，不重視現(xiàn)代信息技術(shù)在成本管理中的重要作用，缺乏專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)分析模型和量化工具，醫(yī)院難以深入挖掘成本數(shù)據(jù)的內(nèi)在價(jià)值，無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別成本變化的動(dòng)因和趨勢(shì)。此外，現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用的不足也限制了公立醫(yī)院對(duì)成本管理的全程跟蹤能力。

三、DRG 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制的具體策略

（一）構(gòu)建公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的意識(shí)

在DRG 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院要想有效控制成本，就必須加深對(duì)成本精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，而為實(shí)現(xiàn)此目的，需要從不同角度入手：首先，需要加大對(duì)企業(yè)成本管理的培訓(xùn)力度，促進(jìn)企業(yè)成本文化不斷完善。醫(yī)院應(yīng)定期組織成本管理的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋成本控制理論、DRG 付費(fèi)模式下的成本管理實(shí)踐，以及國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的成本管理經(jīng)驗(yàn)等。其次，醫(yī)院應(yīng)建立一套科學(xué)、合理的成本管理責(zé)任體系，明確從院領(lǐng)導(dǎo)到一線員工在成本管理中的具體職責(zé)，確保成本管理責(zé)任到人、到崗，以及建立成本管理的監(jiān)督和考核機(jī)制，將成本控制的成效納入員工的績(jī)效評(píng)估體系，將其與職工薪酬、晉升等切身利益掛鉤，確保更多員工關(guān)注成本管理環(huán)節(jié)。

（二）全面優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理體系

在DRG 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院亟須對(duì)其成本管理體系進(jìn)行整體優(yōu)化，建立詳細(xì)、可操作的成本管理規(guī)則，為其制定清晰的指引與標(biāo)準(zhǔn)，以提高運(yùn)營(yíng)效率。在成本計(jì)算上，要注重會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性，要明晰會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、會(huì)計(jì)程序，保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。成本核算的過(guò)程應(yīng)該按照從基本要素到患者組費(fèi)用的分級(jí)分配的原則，先從醫(yī)療藥品、衛(wèi)生耗材等基本要素的成本核算，逐漸擴(kuò)展到病人組的平均治療時(shí)間費(fèi)用、床位占用費(fèi)用等分?jǐn)傢?xiàng)目，保證費(fèi)用核算的層次清晰、條理分明。

（三）加大信息技術(shù)在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用力度

社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，我國(guó)公立醫(yī)院的成本管理相應(yīng)面臨挑戰(zhàn)。首先，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步發(fā)揮EWMA（指數(shù)加權(quán)移動(dòng)平均）控制圖的優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院的各種成本和費(fèi)用，通過(guò)對(duì)其變化的動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的異常變化，提高成本管理的準(zhǔn)確性和前瞻性。其次，構(gòu)建包含能力、效率、質(zhì)量三個(gè)維度的 DRG 成本指標(biāo)控制系統(tǒng)，充分體現(xiàn)各醫(yī)院的成本收益狀況，為醫(yī)院制定合理的成本目標(biāo)，優(yōu)化臨床診療路徑，使各醫(yī)院能夠比較、分析自身成本管理的優(yōu)勢(shì)與不足，進(jìn)而為持續(xù)改進(jìn)提供指引。

四、結(jié)語(yǔ)

DRG 付費(fèi)模式作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)重要改革，正深刻推動(dòng)著公立醫(yī)院成本管理向精細(xì)化方向的轉(zhuǎn)型。在這一轉(zhuǎn)型過(guò)程中，公立醫(yī)院不僅需要直面并解決粗放式管理遺留的問(wèn)題，更需巧妙地平衡社會(huì)公益、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)保支付能力及參保患者滿(mǎn)意度等多方利益，這是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)。因此，探索以DRG 付費(fèi)模式為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院成本控制方案尤為重要，對(duì)我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展具備重大意義。

作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院