兒童斜弱視特殊案例分析

斜視與弱視是兒童視覺發(fā)育期的高發(fā)性疾病，全球范圍內(nèi)斜視發(fā)病率為0.8%～6.8%，弱視發(fā)病率為1%～5%，且呈逐年上升趨勢[1]。在中國人群中的流行病學(xué)研究顯示，學(xué)齡前兒童弱視患病率為1.83%～4.38%，斜視患病率為0.33%～3.11%[2～3]。作為影響兒童雙眼視功能建立的關(guān)鍵性疾病，其病因復(fù)雜多樣。這類疾病不僅存在視力損害風(fēng)險(xiǎn)，更因雙眼融合功能破壞、立體視缺失，導(dǎo)致空間定位障礙、學(xué)習(xí)效率下降及心理行為異常[4～5]，甚至對患兒終身職業(yè)選擇與社會(huì)適應(yīng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

當(dāng)前斜弱視的臨床矯治主要存在以下問題：由于光學(xué)矯正失誤，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒長期欠矯遠(yuǎn)視，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性內(nèi)斜成分持續(xù)存在；斜視的干預(yù)時(shí)機(jī)延誤，間歇性外斜視患者未在視功能代償期手術(shù)，導(dǎo)致立體視永久喪失；矯正工具的局限性，導(dǎo)致屈光參差患兒無法耐受框架鏡像差，弱視治療依從性低下。本文通過斜弱視的特殊案例，對以上臨床問題做出分析，并提出相應(yīng)的解決方案，從而解析視光主導(dǎo)的非手術(shù)干預(yù)路徑，為臨床提供循證支持。

1 兒童斜弱視特殊案例分析"

1.1 屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：足矯配鏡的核心價(jià)值

案例1：患兒，女性，5歲；3歲時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼向內(nèi)偏斜，左眼偏斜多見，經(jīng)眼部檢查，無其他明顯器質(zhì)性病變。

裸眼視力（遠(yuǎn)用）：

OD：4.3=0.2

OS：4.9=0.1^-

小瞳驗(yàn)光：

OD：+4.00DS/-1.00DC×180

OS：+4.50DS/-1.25DC×180

硫酸阿托品睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光：

OD：+5.00DS/-1.00DC×180=0.7

OS：+5.75DS/-1.25DC×180=0.5

眼位檢查：

遠(yuǎn)眼位：+30^△SC+1^△CC

近眼位：+30^△SC+1^△CC

worth4點(diǎn)：左眼抑制

初步診斷：屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，雙眼屈光不正，左眼斜視性弱視。

分析：患兒在遠(yuǎn)近眼位檢查中發(fā)現(xiàn)，未戴鏡時(shí)為+30^△，睫狀肌麻痹后戴鏡檢查斜視角減少為+1^△，眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，雙眼屈光不正但屈光度相近，矯正視力后左眼更弱，3歲時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼向內(nèi)偏斜。

處理方案：睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)全矯正配鏡，不必進(jìn)行斜視手術(shù)。對右眼實(shí)行部分時(shí)間遮蓋并進(jìn)行弱視訓(xùn)練，同時(shí)再增加調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練及雙眼視訓(xùn)練。

1.2 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

案例2：患兒，女性，4歲；發(fā)現(xiàn)右眼偏斜2年，未進(jìn)行過檢查及治療。檢查結(jié)果顯示，眼部無其他明顯器質(zhì)性病變。

裸眼視力：

OD：0.2

OS：0.3

小瞳驗(yàn)光：

OD：+4.00DS=1.0

OS：+3.25DS=1.0

硫酸阿托品睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光：

OD：+6.00DS=0.6

OS：+4.75DS=0.9

眼位檢查（未矯正和矯正進(jìn)行斜視度的變化）：

遠(yuǎn)眼位：+50^△（CC小瞳）+30^△（CC散瞳）

近眼位：+50^△（CC小瞳）+30^△（CC散瞳）

worth4點(diǎn)：右眼抑制

初步診斷：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，雙眼屈光不正，斜視性弱視。

分析：患者2歲時(shí)發(fā)現(xiàn)眼睛偏斜，右眼為主斜眼，小瞳下度數(shù)斜視角檢查為+50^△，散瞳下度數(shù)檢查為+30^△。全矯屈光不正后仍有較大斜視角，故診斷為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，患者存在屈光不正，且右眼矯正視力較左眼弱兩行，弱視診斷需查找原因，由于右眼為主斜眼，所以為屈光不正斜視合并斜視性弱視。

處理方案：睫狀肌麻痹后，進(jìn)行屈光全矯正配鏡，不必進(jìn)行斜視手術(shù)。對左眼實(shí)行部分時(shí)間遮蓋并進(jìn)行弱視訓(xùn)練，還需增加調(diào)節(jié)功能及雙眼視訓(xùn)練，當(dāng)雙眼矯正視力相近，斜視角穩(wěn)定后，進(jìn)行手術(shù)矯正內(nèi)斜視。

1.3 間歇性外斜視

案例3：患兒，男性，12歲；近一年發(fā)現(xiàn)雙眼發(fā)呆時(shí)眼睛向外偏斜，之前檢查有屈光不正，偶爾配戴眼鏡。檢查結(jié)果顯示眼部無其他明顯器質(zhì)性病變。

裸眼視力：

OD：0.12

OS：0.15

小瞳驗(yàn)光：

OD：-4.50DS=1.0

OS：-4.75DS=1.0

硫酸阿托品睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光：

OD：-4.25DS=1.0

OS：-4.50DS=1.0

眼位檢查：

遠(yuǎn)眼位：-20^△SC-10^△CC

近眼位：-40^△SC-30^△CC

調(diào)節(jié)功能檢查：

NRA：+2.00D

PRA：-3.50D

Flipper（±2.00 20/30）：雙眼靈活度低且正片通過困難。

AC/A：2^△/D

初步診斷：間歇性外斜視，雙眼屈光不正。

分析：患者在平時(shí)發(fā)呆時(shí)眼睛向外偏斜時(shí)間1年，斜視角檢查遠(yuǎn)近眼位相差20△，調(diào)節(jié)功能雙眼靈活度正片通過困難，低AC/A，檢查體征與集合不足型間歇性外斜視高度相近。

處理方案：進(jìn)行屈光全矯正配鏡，可先不進(jìn)行斜視手術(shù)，進(jìn)行視覺訓(xùn)練+全天戴鏡的方案，訓(xùn)練以集合能力提升為主，調(diào)節(jié)功能為輔助，后期觀察孩子眼位偏斜次數(shù)有無減少。

1.4 形覺剝奪性弱視"

案例4：患兒，女，5歲；左眼曾有先天性上瞼下垂病史，半年前進(jìn)行矯正手術(shù)。檢查結(jié)果除左眼上瞼位置較右眼稍低外，無其他明顯器質(zhì)性病變。

裸眼視力（遠(yuǎn)用）：

OD：4.9=0.8

OS：4.2=0.15

裸眼視力（近用）：

OD：5.0=1.0

OS：4.2=0.15

角膜映光：正位

三棱鏡+遮蓋試驗(yàn)（近距）：+5^△

硫酸阿托品睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光：

OD：+1.50DS/-0.50DC×180=5.0

OS：+1.25DS/-0.25DC×180=4.4

立體視覺檢測：100”

Worth 4點(diǎn)：雙眼無明顯抑制

注視性質(zhì)：中心注視

半年隨訪戴鏡視力：

OD：5.0

OS：4.6

遮蓋試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：正位

遮蓋試驗(yàn)（近距）：4^△內(nèi)隱斜

立體視覺檢測：60”

初步診斷：患兒左眼形覺剝奪性弱視，雙眼屈光不正。

分析：患兒表現(xiàn)為左眼視力低下，左眼曾有上瞼下垂矯正病史；有內(nèi)隱斜，睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光顯示雙眼輕度遠(yuǎn)視，無明顯雙眼屈光參差，但由于患兒出生后有左眼上瞼下垂，影響了光線的正常刺激，造成左眼剝奪性弱視。

處理方案：進(jìn)行屈光全矯正配鏡，遮蓋療法遮住右眼，弱視訓(xùn)練提升視力，視力提升至0.4后，加入調(diào)節(jié)及雙眼視的訓(xùn)練。

1.5 屈光參差性弱視伴屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

案例5：患兒，女，8歲；學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)左眼視力低下，小孩曾告訴父母左眼視物模糊，但未引起重視，無明顯全身疾病及用藥史。眼部檢查無明顯其他器質(zhì)性病變。

裸眼視力（遠(yuǎn)用）：

OD：5.0=1.0

OS：4.2=0.15

裸眼視力（近用）：

OD：5.0=1.0

OS：4.0=0.1

交替遮蓋+三棱鏡：

遠(yuǎn)距：+10^△ SC+1^△CC

近距：+10^△ SC+1^△CC

硫酸阿托品睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光：

OD：+1.00DS=5.0

OS：+6.00DS/-1.50DC×180=4.3

初步診斷：患兒有屈光不正，屈光參差性弱視，屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。

分析：通過眼位裸眼檢查與散瞳后度數(shù)矯正檢查，內(nèi)斜視減少，所以為屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，兩眼屈光參差較大，且左眼矯正視力較弱，符合屈光參差性弱視的診斷。

處理方案：睫狀肌麻痹后進(jìn)行屈光度數(shù)全矯正配鏡（也可考慮用RGP），不必進(jìn)行斜視手術(shù)。右眼可使用1%濃度的阿托品進(jìn)行壓抑，左眼進(jìn)行弱視訓(xùn)練再加上調(diào)節(jié)功能及雙眼視訓(xùn)練，可使右眼盡量不受到訓(xùn)練刺激發(fā)展為近視，從而專注左眼的視力提升，盡量使左眼眼球加快發(fā)育，縮短兩眼間差距。

2 討論

2.1 斜視類型與弱視機(jī)制的關(guān)聯(lián)性""

斜視類型直接決定了弱視的發(fā)生機(jī)制與干預(yù)策略。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的發(fā)生是由于遠(yuǎn)視未矯正導(dǎo)致過度調(diào)節(jié)，從而造成了內(nèi)斜視，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生單眼抑制，最終導(dǎo)致屈光參差性弱視[6]，可采用遠(yuǎn)視全矯和遮蓋健眼矯正。部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視由于解剖因素和調(diào)節(jié)因素共同作用導(dǎo)致戴鏡后殘余斜視角，會(huì)導(dǎo)致斜視性弱視[7]，這種情況可采用光學(xué)矯正或手術(shù)消除殘余斜視角。

間歇性外斜視是由于集合不足導(dǎo)致近距外斜加重，從而雙眼視被破壞，其弱視風(fēng)險(xiǎn)低但仍然會(huì)出現(xiàn)立體視受損[8]，可采用遮蓋、配戴RGP等方式矯正。形覺剝奪性弱視是由于先天性上瞼下垂等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像模糊，造成了單眼視覺剝奪，可進(jìn)行集合訓(xùn)練恢復(fù)調(diào)節(jié)功能。

2.2 光學(xué)矯正的精準(zhǔn)確認(rèn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整""

斜弱視的光學(xué)矯正需做到精準(zhǔn)化和動(dòng)態(tài)化。散瞳前后斜視角差異是鑒別調(diào)節(jié)性成分的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。對于6歲以下內(nèi)斜視兒童，首選1%濃度的阿托品進(jìn)行散瞳；非內(nèi)斜視的大齡兒童可用1%濃度的環(huán)噴托酯進(jìn)行散瞳。深色素虹膜需增加用藥次數(shù)，屈光波動(dòng)大者則需改用阿托品。

此外，遠(yuǎn)視矯正是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過程。屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的換鏡需滿足以下三個(gè)要素：其一，眼位需保持正位，即戴鏡遮蓋試驗(yàn)陰性；其二，視力需達(dá)標(biāo)，即年齡標(biāo)準(zhǔn)視力下限之上；其三，屈光度變化≥0.50D，度數(shù)降低速度建議每6個(gè)月≤+0.50D，且需監(jiān)測眼位回退[10]。

2.3 雙眼視功能重建的神經(jīng)可塑性干預(yù)""

斜弱視治愈不僅需解剖矯正，更需功能康復(fù)。患兒可采用3D感知視覺訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，配戴偏振眼鏡完成雙眼分視任務(wù)時(shí)，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測知覺眼位偏移度。通過自適應(yīng)算法調(diào)整視差參數(shù)，從而逐步重建正常雙眼視。

患兒還可通過虛擬現(xiàn)實(shí)生物反饋，在動(dòng)態(tài)視覺場景中結(jié)合眼動(dòng)追蹤技術(shù)，強(qiáng)化融合范圍與注視穩(wěn)定性。這種方法尤其適用于術(shù)后視功能重建及旁中心注視治療。

2.4 特殊案例的個(gè)性化干預(yù)框架""

對于如重癥肌無力合并斜視的系統(tǒng)性疾病患兒，需聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科共同制定麻醉及用藥方案，避免肌松劑誘發(fā)危象。對于大齡兒童（通常指12歲以上）的弱視治療，傳統(tǒng)上認(rèn)為治療難度較大，但知覺學(xué)習(xí)療法在這一群體中仍顯示出積極的視力提升效果。其關(guān)鍵點(diǎn)包括高頻率訓(xùn)練，任務(wù)難度自適應(yīng)遞增和雙眼平衡訓(xùn)練。

對于斜視術(shù)后的視光管理，應(yīng)在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行屈光狀態(tài)復(fù)驗(yàn)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)融合功能訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行立體視銳度評估。

3 結(jié)論與展望""

斜弱視的視光矯正管理需以屈光矯正精準(zhǔn)化、治療階段階梯化、長期隨訪系統(tǒng)化為核心。屈光矯正精準(zhǔn)化要求通過睫狀肌麻痹精準(zhǔn)驗(yàn)光、對眼位定量區(qū)分調(diào)節(jié)性與非調(diào)節(jié)性成分來進(jìn)行初步的診斷和分析。治療階段階梯化需以光學(xué)矯正為基礎(chǔ)，遮蓋或壓抑療法促視力平衡，手術(shù)矯正殘余斜視，最終使得視功能重建。在以上兩點(diǎn)的基礎(chǔ)上建立系統(tǒng)化的長期隨訪機(jī)制，持續(xù)跟蹤治療效果并及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略，從而確保對斜弱視患兒起到有效的矯正作用。

未來，可通過篩查PAX6、FOXC1等近視/遠(yuǎn)視相關(guān)基因，實(shí)現(xiàn)屈光不正早期預(yù)警，利用可穿戴視覺監(jiān)測設(shè)備實(shí)時(shí)追蹤眼位偏斜及抑制發(fā)生，動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練參數(shù)等舉措來對斜弱視患兒進(jìn)行干預(yù)和治療。

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項(xiàng)目課題：2024年鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目課題，項(xiàng)目編號2024YB06，校企合作鏡片智能制造教學(xué)案例資源庫。

作者單位：1.鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)校、2.南京技師學(xué)院、3.南京師范大學(xué)中北學(xué)院