《2024近視防治指南》解讀

根據最新的流行病學調查結果顯示，我國兒童青少年總體近視率已達52.7%，且發病率逐年增高，近視發生呈現發病早、進展快、高度近視比例不斷增加的趨勢[1～3]。近視帶來的視物模糊、視功能異常、視覺行為和心理等多種功能障礙，會嚴重影響患者的日常生活質量。更值得警惕的是，高度近視易伴隨多種嚴重并發癥，其導致器質性與病理性近視相關眼底病變的風險呈指數級增長。這些并發癥中有相當一部分具有致盲性，使高度近視成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一[4～6]。如何綜合運用多種干預手段，有效控制近視由低、中程度向高度近視的方向發展，避免其發展為病理性近視及相關眼底病變，已成為當前近視防治領域的重點研究方向。因此，全社會必須高度重視近視問題的嚴重性，亟待推進早期綜合干預策略，以減緩近視發生與發展進程，降低并發癥發生率，從而減輕由此帶來的社會經濟負擔。

近年來，國家衛生健康委辦公廳相繼發布了近視防治的系列指南和專家共識。新版近視防治指南與舊版相比，僅做了小幅修改，為便于讀者快速理解新版指南更新的內容，并更好地付諸于臨床實踐，本文將從“近視分期的更新、近視診斷要點的更新、近視檢查中的更新、近視矯正和控制中的更新”4個方面加以簡述。

1 近視分期的更新

對近視的充分了解可以為解決近視問題提供理論支持[7]。目前，軸性近視是較為常見的近視類型，當務之急是制定出可信、可行、可及的兒童青少年近視防控策略。新版指南首次從公共衛生層面對近視作出分期，并針對不同分期給出了相應的指導策略，詳見表1。

表1 公共衛生層面防控分期策略

新版指南將近視具體劃分為近視前驅期、近視發展期、高度近視期和病理性近視期。從指南中獲知，在近視前驅期的兒童青少年是近視發生的高危群體，該階段通過干預用眼行為可有效減少近視的發生概率；對于已發生的近視，要及時采取矯正等綜合干預措施來控制、延緩近視進展，避免其發展為高度近視；對于高度近視人群來說，則需要定期監測、復查，盡可能降低由高度近視引起的不可逆性視覺損害和致盲危害。從公共衛生層面看，近視防控策略的總目標是嚴防嚴控近視發生、進展。一旦確診近視，應及時糾正不良用眼習慣，力爭將近視進展控制在接近或低于該年齡和種族的平均水平；或通過采取適當的矯正與控制措施，延緩其發展速度，使其進展低于自然預測水平。在眾多近視防治方法中，戶外活動是最安全的近視防控手段之一，也是目前能有效降低近視發生率的干預措施。同時，它還有助于全面提升兒童青少年的體質健康，培養積極健康的生活方式。

2 近視診斷要點的更新

新版指南強調，近視的診斷應嚴格依據其臨床表現。在臨床矯治過程中，不僅需要綜合評估患者視覺癥狀、屈光度和屈光成分外，還必須將雙眼視功能狀態、近視性質、進展速度以及是否存在并發癥等因素納入整體考量，以上要點缺一不可。新版指南特別指出，對于近視度數超過-3.00D或視網膜有近視病變風險的人群，應予以重點關注并實施定期隨訪。若患者存在矯正視力低常、屈光介質渾濁、主訴視物有漂浮物、閃光感或突發性癥狀，則應進行散瞳檢查，重點詳查患眼眼底，并對雙眼進行全面評估。

3 近視檢查中的更新

新版指南著重指出了視力篩查、建立眼屈光發育檔案對兒童青少年的重要性，旨在推動近視防控關口前移，做到早監測、早發現、早預警、早干預。根據篩查獲益原則，建議每年進行2次視力篩查和眼部評估，以便及時發現潛在或早期的近視問題。對于部分有高度近視家族史、低齡且近視風險較高的兒童可縮短篩查周期，建議每3個月進行1次眼健康檢查，一旦篩查出視力異?；蚩梢裳鄄?，應實施分檔管理，并提供個性化、針對性強的防控方案及綜合干預措施。

在臨床近視防治工作中，要特別重視視力檢查，通過聯合多種檢查方法可提升近視篩查的敏感度，尤其在兒童群體中，根據其年齡階段和認知能力采取不同的檢查方法能將可疑近視與正視眼兒童迅速區別開來。新版指南對不同視力表的亮度和臨床使用作出了明確規范，對視力的檢查環境、檢查程序、檢查技巧、注意事項作出了明確要求，特別強調不同年齡段的兒童存在不同的裸眼視力參考值下限，不能單單以“0.8”為標準“一刀切”。檢查中若檢出裸眼視力低于同齡兒童的正常視力下限，首先要排除是否存在屈光不正（近視、遠視、散光）甚至弱視的可能。

如表2所示，遠視儲備值與眼軸兩者互為關聯又均具有其自身的臨床意義。新版指南指出，遠視儲備、眼軸長度與屈光狀態三者存在預測性關聯：遠視儲備值減少是近視發生的一個既定危險因素，而兒童發育階段眼軸長度增長過快則是近視發生發展的重要趨向因素；由于眼軸長度直接反映眼球生長情況，其年均增長速度一般不超過0.2mm，若超過該數值，則需高度重視。此外，過早、過度的近距離用眼或其他不良視覺行為會加速遠視儲備的消耗，使兒童在學齡期更易發生近視。另有研究表示[8～9]，與年齡相匹配的遠視儲備值和眼軸長度是預測近視發生的最佳指標，其中眼軸長度還可作為近視預警系統的本底數據，用于長期追蹤與評估。

表2 不同年齡段遠視儲備值和眼軸長度的關系

4 近視矯正和控制中的更新

新版指南針對近視的矯正與控制提出了全面而中肯的建議（見圖1），首次明確低濃度阿托品滴眼液是當前唯一經循證醫學驗證能有效延緩近視進展的藥物，并指出其與特殊光學設計的框架眼鏡或角膜接觸鏡聯合使用可進一步增強近視控制效果。

其次，在具體治療建議方面，指南重點強調以下幾個方面：第一，普通框架眼鏡（單焦鏡）作為臨床中普遍的矯正手段，應避免過矯導致調節加重，促進近視進展；第二，特殊光學設計的框架眼鏡（如多點近視離焦設計技術、視網膜對比度理論的應用）對于近視進展較快的兒童青少年有一定的控制效果；第三，軟性接觸鏡成像真實，在用于近視矯正的同時，還可用于恢復雙眼視和促進視覺發育；第四，多焦軟鏡能在一定程度上延緩兒童近視進展；第五，硬性透氣性接觸鏡（RGP）適用于近視、遠視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規則散光可優先考慮選擇；第六，角膜塑形鏡在延緩兒童近視進展的同時還能延緩青少年眼軸長度的進展。

由此可見，上述新版指南推薦的每種方法都有其獨特的優勢，但從臨床近視防治的實際經驗出發，可總結出以下關鍵要點：第一，工作中應高度重視視力篩查及建立兒童屈光發育檔案，實現視力與屈光變化的系統追蹤；第二，所有確診為近視的兒童青少年應盡快采取綜合干預措施，建議每半年進行1次復查，避免在視覺發育敏感期進一步損害視覺功能；第三，RGP鏡雖無嚴格年齡限制，但需綜合評估其安全性、便利性、舒適度及患者實際條件；第四，角膜接觸鏡除了要根據患者的年齡、健康狀況和生活方式進行個性化選擇和參數調整外，還對患者的依從性、眼科醫務人員的專業性提出了更高要求；第五，臨床中對低濃度阿托品的使用需抱有謹慎態度，對何時使用、最佳使用計量、使用頻率和時間、持續時間、停止后可能出現的反彈現象、安全性等需要嚴密把控；第六，對于單一使用的近視防控效果不佳者應考慮聯合治療，但由于不同治療方式的作用機制不同，聯合治療時治療順序和累積效果還有待進一步研究，因此要嚴密監控、隨訪；第七，積極推進近視科普宣教工作，讓患者和監護人能重視近視，從根本上預防并積極主動參與近視管理。

綜上所述，臨床中需要根據個體情況對其近視風險進行個性化評估后，進而采取不同的控制手段。各類不同的防控方法在不同個體中的協同作用及效果還有待在循證實踐中進一步驗證，以便幫助患者選擇最佳的個性化治療方案。此外，現有的實踐研究多著眼于近視防控效果，較少關注各種近視防治方法導致的視覺質量問題，如何最大限度地減少治療的不良視覺反應及其對總體健康和生活質量的影響以獲得最佳療效仍需不斷探索研究[10]。

5 小結

目前，近視的發病機制尚未完全闡明、病因復雜多樣?？梢源_定的是，雖然環境和遺傳是兒童青少年近視發生發展的主要影響因素，但是采取科學的手段監督和培養兒童青少年的用眼習慣、減少近視的危險環境暴露是近視防控的根本所在，這需要家庭、學校、社會共同合力為視力保駕護航[11～13]。

新版指南精準且實用的推薦意見為臨床工作提供了規范化指導，在臨床中對指導、提高、規范近視防治水平具有促進作用，對進一步推動和加強我國近視防治工作邁上新臺階具有積極意義，同時也充分體現了近年來近視防治領域的最新研究成果和發展導向。我們應以新版指南的發布為契機，仔細閱讀和領會近視防治相關的新知識和新理念，并付諸于臨床實踐，造福廣大患者。

參考文獻

[1] 李紅飛，莫健.中國青少年近視情況及影響因素分析[J].現代預防醫學，2021，48（14）：2552-2557.

[2] 魏瑞華，鹿大千，金楠，等.國際近視研究學會（IMI）近視防控研究白皮書解讀[J].眼科新進展，2019，39（08）：701-713.

[3] 亢澤峰，陶方方，景軍，等.中國青少年近視患病率的Meta分析[J].臨床眼科雜志，2016，24（05）：395-399.

[4] 訾迎新，金明.高度近視眼底改變的最新研究進展[J].眼科新進展，2019，39（12）：1197-1200.

[5] 井云，李清波，吳仲英.《高度近視防控專家共識（2023）》解讀（上）[J].中國眼鏡科技雜志，2023，（11）：108-111.

[6] 井云，李清波，吳仲英.《高度近視防控專家共識（2023）》解讀（下）[J].中國眼鏡科技雜志，2023，（12）：128-130.

[7] 近視防治指南（2024年版）[J].眼科新進展，2024，44（08）：589-591.

[8] 魏瑞華，鹿大千，金楠，等.國際近視研究學會（IMI）近視防控研究白皮書解讀[J].眼科新展，2019，39（08）：701-713.

[9] 王碧瑩，王景慧，杜蓓，等.第二版國際近視研究學會近視防控白皮書解讀[J].國際眼科雜志，2023，23（06）：918-922.

[10] 王雁，楊曉艷.關注青少年近視眼防控方法及其視覺質量問題[J].中華眼科雜志，2023，59（06）：429-435.

[11] 陶芳標，潘臣煒，伍曉艷，等.戶外活動防控兒童青少年近視專家推薦[J].中國學校衛生，2019，40（05）：641-643.

[12] 張娟美，吳建峰，畢宏生.青少年近視發生發展的相關環境因素及機制研究進展[J].眼科新進展，2014，34（12）：1193-1196.

[13] 林林，滿豐韜，胡乃寶，等.青少年近視的危險因素研究[J].中國兒童保健雜志，2013，21（02）：206-209.

作者單位：南京大學醫學院附屬國際醫院