2024意大利《成人超重、肥胖和代謝合并癥行為治療抵抗的管理指南》解讀與啟示

1指南建議及其相關內(nèi)容

肥胖不僅是一種復雜的慢性病，而且是多種慢性病的重要致病因素，在全球的患病率正持續(xù)增加。根據(jù)2022年WHO歐洲報告，近 60% 的成年人超重或肥胖[1]。按照我國標準，超過一半的成年人和1/5的兒童存在超重或肥胖，我國已成為世界上超重或肥胖人數(shù)最多的國家［2-3]。肥胖已成為我國重大致死致殘危險因素[4]，給國家醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大負擔。肥胖患病率的上升與久坐不動的生活方式和飲食習慣有關[2]。超重或肥胖者初始治療宜采取綜合生活方式干預，包括飲食、運動和行為矯正[5］。但對于多數(shù)肥胖患者，僅改變生活方式難以實現(xiàn)并長期保持體質(zhì)量達標，且易出現(xiàn)行為治療抵抗，而我國目前尚缺乏針對這類患者的指南。2024年意大利內(nèi)分泌學會根據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法，針對生活方式改變抵抗的伴有代謝并發(fā)癥的超重或肥胖成年患者制訂了管理指南[6］（以下簡稱“指南”），重點關注藥物和手術治療在這些患者中的應用，基于GRADE方法將證據(jù)確定性分為四個級別：高、中、低和極低，并根據(jù)效果、證據(jù)的確定性、患者的價值觀和偏好、經(jīng)濟資源、公平性、可接受性及干預措施可行性等因素間的平衡，將推薦強度分為“強”或“有條件”支持／反對干預。我國發(fā)布的《肥胖癥診療指南（2024年版）》［7]（以下簡稱“我國指南”）中亦提到了藥物和手術治療，治療的選擇及其證據(jù)質(zhì)量及推薦強度未詳細闡述。因此，本文對該指南的核心要點進行解讀，并結合我國指南進行分析，以期為我國行為治療抵抗的超重或肥胖患者管理提供循征依據(jù)及實踐參考。

該指南關注患有代謝合并癥（如糖尿病前期、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、血脂異常和高血壓）的成年人肥胖患者的內(nèi)科和外科治療，未涉及非代謝并發(fā)癥（如呼吸、心血管和腫瘤問題）。該指南共形成9條推薦，本文就該指南推薦及相關內(nèi)容進行解讀。

1.1 肥胖癥定義、分類、合并癥

WHO將肥胖癥定義為損害健康的異常或者過度脂肪堆積的慢性復雜疾病[8]。近年也有一些學術組織建議以“以肥胖為基礎的慢性疾病”（adiposity-basedchronic disease，ABCD）來定義肥胖癥[9]。國內(nèi)外對肥胖癥的分類有一定的差異。該指南基于BMI分類，同時將肥胖分為一級、二級和三級肥胖（表1）。考慮到我國人群特征，我國指南基于BMI分類的界值與之不同，并將肥胖分為輕度、中度、重度、極重度肥胖（表1）。肥胖癥常合并血糖異常、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liverdisease，NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等[7]，肥胖癥不僅是這些合并癥的重要病因和／或危險因素，且與這些合并癥不良預后密切相關[10-11]通過有效減重可改善甚至緩解這些合并癥[12-15]。該指南主要針對代謝相關合并癥形成推薦意見。

表1肥胖癥分類、藥物適應證比較

Table1 Comparison of obesity classifications and pharmacotherapy indications

注：“表示高血糖、高血壓、血脂異常、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等。

1.2 肥胖癥評估

在肥胖癥的評估方面，我國指南與該指南有諸多相似之處，但也存在一些差異。該指南更強調(diào)綜合信息的整合，我國指南則更詳細地列出了具體的評估方法和檢查項目。兩者均強調(diào)了病因調(diào)查、精神心理評估、體格檢查、實驗室檢查、肥胖癥合并癥、功能學檢查評估。此外，我國指南還提到了體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測定、家庭社會資源支持評估以及減重動機和預期目標。該指南強調(diào)了臨床病史的關鍵作用，應考慮體質(zhì)量隨時間增加的趨勢、潛在誘因、既往減肥嘗試（減肥方法和效果）、用藥史（可能引起體質(zhì)量增加的藥物史）、生活方式和家族史。此外，還應評估是否需要進行專門的心理評估。我國指南則建議進行初步的精神心理評估以發(fā)現(xiàn)的潛在精神心理問題，并列舉了常用的心理評估初篩量表[7]，如用于評估抑郁癥狀的9項患者健康問卷、評估焦慮癥狀的7項廣泛性焦慮障礙量表以及評估進食障礙的進食障礙調(diào)查量表。BMI本身并不能提供身體脂肪分布的信息，應與腰圍測量相結合，并注意肥胖癥相關疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關體征，如黑棘皮、滿月臉、甲狀腺腫等[7]。此外，還應進行實驗室評估和影像學檢查，以了解血糖血脂、尿酸代謝、肝腎功能等肥胖癥合并癥情況，評估繼發(fā)性原因。如檢測血清促甲狀腺激素（TSH）以排除甲狀腺功能減退癥；男性和女性人群均應在臨床上評估性腺功能減退的癥狀和體征[6]，而特定的激素檢查應僅在有癥狀的患者中進行[16]。我國指南也強調(diào)在臨床疑似存在庫欣綜合征或性腺功能減退時進行篩查[7]。通過整合有關合并癥、身體和心理癥狀及功能限制的信息，可以根據(jù)埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（Edmonton Obesity Staging System，EOSS）來確定肥胖的階段。我國指南還列舉了其他兩個肥胖癥分期系統(tǒng)，即心臟代謝疾病分期和以肥胖為基礎的慢性疾病分期（ABCD），這些分期系統(tǒng)旨在“以肥胖癥相關疾病為中心”的方法更精準地診斷和管理肥胖癥患者[7] C

1.3 肥胖癥治療

該指南明確肥胖多學科治療應以減重及防治合并癥為核心目標。改變生活方式是第一步。營養(yǎng)治療應個性化，并與其他治療相結合。營養(yǎng)療法與體育活動相結合對于治療超重和肥胖人群以及降低發(fā)病率和死亡率至關重要。由于生活方式干預不是該指南重點內(nèi)容，故僅簡明扼要地給出了時間框架、飲食目標、飲食方法、運動時間目標和運動方式，便于患者和醫(yī)生進行目標管理和自我監(jiān)測。飲食目標是在3～6個月內(nèi)通過每天減少 600～1000kcal 的熱量攝入，同時保持蛋白質(zhì)攝入量，并將碳水化合物限制在總熱量的 60% ，從而減輕5% 的體質(zhì)量。為了在4～6個月內(nèi)達到 2.0～3.0kg 或 5.0～ 7.5kg 的減肥目標，有氧運動應分別增加到150～225min/ 周和 250～420min/ 周[6]。采用適當?shù)倪\動方式，有氧運動似乎比耐力運動更有效。我國指南也強調(diào)了肥胖患者的多學科治療、營養(yǎng)運動心理指導的重要性，更詳細地列出了各種飲食和運動方法的臨床應用[7]，適用于臨床實踐。兩份指南結合使用，可以為肥胖患者提供更全面和個性化的治療方案。

該指南將生活方式干預抵抗定義為超重或肥胖患者接受規(guī)范生活方式干預（包括飲食及運動）6個月后，體質(zhì)量未減少至少 5%^（6] 。此時應考慮其他治療方案（表2）。我國指南僅指出當生活方式干預無法實現(xiàn)減重目標時，可聯(lián)合使用減重藥物。該指南明確定義了生活方式干預抵抗閾值，提供了可操作的療效評估節(jié)點，有助于我國臨床醫(yī)生更準確地識別和管理生活方式干預無效的肥胖患者。

1.3.1藥物治療。該指南指出藥物治療是綜合計劃的一部分，對于 BMI≥30kg/m² 或 BMI?27kg/m² 且伴有超重相關危險因素的生活方式干預抵抗患者，需進行特定的減重藥物治療[6]。我國指南與該指南在減重藥物適應證上大致相似（表1），但需注意該指南藥物治療適應證未直接采用 BMI?25kg/m² 的超重閾值，而是選擇 BMI?27kg/m² ，這可能基于現(xiàn)有文獻的循征證據(jù)支持及資源優(yōu)化。該指南列出了經(jīng)歐洲藥品管理局和意大利藥品管理局批準的4種長期肥胖治療藥物及其研究證據(jù)，包括奧利司他、納曲酮/安非他酮復方制劑、利拉魯肽和司美格魯肽[6]，其應用及推薦強度詳見表2。

表2推薦清單 Table2 ListofRecommendations

目前我國有5種藥物獲批用于成年原發(fā)性肥胖患者，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽［7]。治療遺傳性肥胖的藥物尚未批準。結合該指南和我國指南將上述減重藥物的作用機制、減重效果、不良翻譯、禁忌證等總結見表3[17-23]。此外，這些減重藥物還能改善腰圍、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油等代謝指標，并且除奧利司他外，上述其他藥物還有改善生活質(zhì)量的效果。減重藥物的臨床價值不僅體現(xiàn)在代謝獲益（體質(zhì)量下降及合并癥改善），還有助于降低患者行為改變的心理阻抗，使其更易建立“能量負平衡－代謝改善-行為強化”的正向循環(huán)。但需注意，停用減重藥物后體質(zhì)量反彈。此外，肌少性肥胖癥患者使用減重藥物時需謹慎，因為目前尚缺乏這些藥物對肌少性肥胖治療效果和潛在風險的證據(jù)，需警惕其可能加重肌少癥[7]

1.3.2手術治療。減重代謝手術是通過縮小胃容積和／或縮短小腸有效長度，以限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體質(zhì)量[7]。此類手術不僅能有效改善甚至緩解肥胖相關合并癥，且其機制獨立于體質(zhì)量減輕，因此被稱為減重代謝手術[7]。該指南根據(jù)手術機制將減重代謝手術分為“限制性”“吸收不良式”和“混合性”3類，概述了各手術術式及其演變，包括腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、Roux-en-Y 胃旁 路 術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）及其變體單吻合胃旁路術（oneanastomosisgastricbypass，OAGB）、可調(diào)節(jié)胃束帶術（adjustablegastricbanding，AGB）、膽胰分流術（biliopancreaticdiversion，BPD）及其改良術式［如膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）」，分析了各術式的技術特點（如胃袋體積、腸袢長度、吻合方式）及發(fā)展趨勢（如2014—2018年全球常進行的兩種術式LSG與RYGB在減肥和并發(fā)癥方面的效果相似，OAGB因減重效果改善而普及，AGB因并發(fā)癥和療效較差而減少應用[24]，技術改進推動了吸收不良類手術的優(yōu)化發(fā)展），重點論述了有關SG、RYGB、AGB、OAGB的研究證據(jù)，強調(diào)了術前徹底評估、術后護理（如飲食藥物調(diào)整教育）的重要性。我國指南根據(jù)機制分為限制攝食量為主、減少營養(yǎng)吸收為主及平衡攝食量限制和營養(yǎng)吸收減少3類手術方式，推薦了SG、RYGB、OAGB、BPD-DS等［]手術方式，并詳細列出了手術適應證（表4）、禁忌證、術前準備、出院指征、術后營養(yǎng)管理及術后隨訪等［內(nèi)容。我國肥胖及代謝疾病外科治療指南詳細論述了我國所推薦手術的術式特點和選擇[25]。相比之下，我國指南更為全面綜合，但在術式證據(jù)概述方面較欠缺。該指南為我國術式選擇提供了循征證據(jù)，有助于優(yōu)化手術策略，提高治療效果和安全性。

表3減重藥物比較 Table 3 Comparison of weight-loss medications

注：GLP-1RA=胰高血糖素樣肽1受體激動劑，GLP- 1= 胰高血糖素樣肽1， GIP= 葡萄糖依賴性促胰島素多肽。

建議符合手術適應證且無禁忌證的人群積極考慮手術，術前應全面評估患者肥胖癥及相關疾病、手術安全性等，并積極處置相關問題。該指南提到術前體質(zhì)量減輕 5%～10% 可改善手術效果并減少術后并發(fā)癥。我國指南不要求所有患者術前預減重，但對于重度及以上肥胖，尤其是合并重度脂肪肝的患者，術前預減重 5%～10% 有助于降低手術難度和減少圍術期并發(fā)癥[7]。我國減重代謝手術數(shù)量和質(zhì)量均有提升，2023年度開展較多的3種手術方式依次是SG、OAGB、RYGB［26] 。

2 總結與啟示

肥胖癥是全球性健康難題，其患病率不斷攀升，在我國的形勢尤為嚴峻[2]，但后續(xù)管理措施相對滯后[27]。為此，我國出臺了一系列肥胖相關政策和指南[7，25，28]，以規(guī)范肥胖癥診療。肥胖癥的治療包括心理干預、生活方式干預、藥物治療、手術治療等多種手段，其中生活方式干預是基石[7]。然而，多數(shù)肥胖患者難以長期堅持并達到和維持理想效果，且行為治療抵抗也很常見，而我國缺乏專門針對這類患者的指南。在生活方式干預基礎上，借助藥物和手術治療等輔助手段，能實現(xiàn)更顯著、更持久的減重效果，還能改善多種肥胖相關健康問題。實際上，藥物和手術治療已在國際上廣泛應用，但在我國受限于藥物種類、手術技術和經(jīng)濟等因素［29]。 。

肥胖癥的減重目標應綜合肥胖程度及合并癥風險和嚴重程度進行分層設定[6，28]，再設定階段目標（如強化治療階段和維持階段［28]），并建立時間－療效雙維度判定標準，避免因缺乏量化指標導致治療延遲。強化治療期從開始治療到接近個體最佳體質(zhì)量，可據(jù)個體情況分為多個短期階段，每個階段設定具體目標（如體質(zhì)量、腰圍等指標改變），階段時長通常為3～6個月［28]。如多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者建議在3～6個月內(nèi)將體質(zhì)量降低 5%～15% 并保持；中重度肥胖癥患者可設定更高減重目標以改善代謝異常和臨床結局［28]。年輕、并發(fā)癥少或僅有并發(fā)癥風險的患者，首個階段目標可設定為3～6個月內(nèi)減重 10%～15% ；而年長、并發(fā)癥多的患者，為確保減重安全，可設定較緩和的目標，如3～6個月內(nèi)減重 。減重速度需與肥胖癥嚴重程度和減重方法相適應，過程中需密切監(jiān)測脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3～6個月評估減重效果和代謝指標，實現(xiàn)一個階段目標后再設定下一個，逐步達到并維持個體最佳體質(zhì)量[28]。體質(zhì)量管理干預越早獲益越大，應將體質(zhì)量管理關口前移，在體質(zhì)量上升時就開始管理，而非肥胖或等到并發(fā)癥出現(xiàn)[28]

表4我國減重代謝手術適應證

Table4 Indicationsfor metabolic and bariatric surgerybased on the Chineseclinical guideline for obesity management

注：T2DM=2型糖尿病。

肥胖癥治療需綜合運用多種手段，生活方式干預仍是基礎，但多數(shù)患者僅靠此方法效果欠佳且易反彈，需結合其他治療手段。可應用藥物治療，必要時進行減重代謝手術。藥物治療時要綜合考慮藥物作用機制、減重效果、不良反應等因素，為患者制訂個性化方案，同時警惕特殊人群用藥風險。減重代謝手術效果顯著，應嚴格把握手術適應證和禁忌證，符合手術適應證且無禁忌證的人群可積極進行手術，加強術前評估和術后護理，推廣術前預減重策略。需注意肥胖管理的長期性和綜合性，即使是藥物治療和手術治療后仍需繼續(xù)科學的綜合生活方式干預和/或藥物治療。此外，可考慮具有中國特色的中醫(yī)藥治療和針灸療法，進行辨證施膳、中醫(yī)導引法（運動）、“正念干預”、針灸相關療法[7]。減重策略要充分與患者溝通，了解患者減重動機、需求顧慮和預期目標以及家庭社會資源，與患者及家屬共同決策以制訂最合理的個體化減重方案并指導實施、監(jiān)測和隨訪。隨著科技發(fā)展，數(shù)字健康工具如可穿戴設備、移動健康應用程序、遠程監(jiān)測設備等在肥胖管理中前景廣闊，可實時監(jiān)測患者數(shù)據(jù)，提供個性化建議和行為干預，實現(xiàn)患者與醫(yī)護人員遠程互動，提高治療依從性和自我管理能力。肥胖癥是復雜的慢性病，需整合多學科力量，提倡多學科協(xié)作診療模式，鼓勵多專業(yè)醫(yī)生（如全科、內(nèi)分泌、心血管、精神心理、康復、外科、中醫(yī)）、營養(yǎng)師、護士等共同參與肥胖管理工作，持續(xù)關注相關領域的最新臨床進展，為患者提供基于循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)范化、全方位、個性化、連續(xù)性的綜合服務［29]，以有效遏制肥胖及相關合并癥的流行，實現(xiàn)長期達標長期獲益。此外，建議逐步將肥胖管理納人公共衛(wèi)生體系，通過政策引導、健康教育等手段提高公眾對肥胖的認識和重視程度，增加醫(yī)療資源投人，通過培訓、遠程醫(yī)療等手段提高基層醫(yī)生肥胖診療能力，促進肥胖治療的可及性和公平性。

作者貢獻：張鵬負責文章的構思與設計、資料收集與整理分析、論文撰寫與修訂，對文章整體負責；劉力滴、張穎、楊梓鈺、劉長明、唐以俊對論文修訂；廖曉陽、賈禹進行文章的可行性分析、參與論文修訂、負責監(jiān)督管理、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

張鵬Dhttps：//orcid.org/0009-0005-8323-3460 廖曉陽D https：//orcid.org/0000-0003-4409-9674 賈禹 $＼textcircled { ＼circ }$ https：//orcid.org/0000-0002-0073-1685

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