老年癌癥患者潛在不適當用藥發生率的Meta分析

全球癌癥統計數據顯示，2020年全球新增癌癥病例達 1929 萬例，預計到2040年，癌癥新發病例將達到2840萬例，其中 64% 的患者年齡在60歲及以上，老年人死于癌癥的人數將占癌癥死亡總人數的 71%^[1] 。老年癌癥患者多病情危重，存在多病和多重用藥現象，同時由于藥代動力學和藥效學的改變，用藥風險明顯增加，更容易發生藥物間的相互作用和不良反應，導致不良的健康后果[2]。老年癌癥患者的機體對藥物的耐受性較差，更容易出現與藥物相關的潛在不良問題，如藥物不良反應［3］。潛在不適當用藥（PIM）是指藥物的有效性尚未確定，和/或藥物不良事件的風險超過了預期的臨床獲益，并且缺乏更安全的替代藥物［4］。目前國內外研究者對老年癌癥患者PIM的發生進行了探討，但由于受研究人群、地域、樣本量、PIM評估工具等因素的影響，研究結果之間存在顯著差異。本研究旨在系統回顧老年癌癥患者PIM的發生率，為制訂老年癌癥患者PIM干預管理策略提供科學依據，以期延緩甚至規避PIM的發生，最終提高患者生存質量。

1資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準：（1）研究類型：橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究或提供相關數據的其他類型研究；（2）研究對象：60歲及以上的癌癥患者；（3）結果指標：PIM發生率。

1.1.2排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）綜述、個案、會議摘要等文獻；（3）數據獲取不完整的文獻；（4）低質量文獻。

1.2文獻檢索策略

對中國知網、維普網、中國生物文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Embase、WebofScience和CochraneLibrary數據庫進行檢索，搜集與老年癌癥患者PIM發生現狀相關的研究，檢索時間從建庫至2024年9月。本研究以主題詞與自由詞聯合進行綜合檢索，并運用文獻追方法進行人工搜索。中文檢索詞包括：潛在不適當用藥、不適當用藥、不恰當用藥、老年人、老年、老年人口、老年人群、癌癥、腫瘤等。英文檢索詞包括：Inappropriate Prescribing、PotentiallyInappropriateMedications、Aged、Elderly、Elder、Neoplasms、Tumor、Cancer等。本研究PROSPERO注冊號：CRD42024525587。

1.3文獻篩選與資料提取

由2位研究者負責文獻篩選、數據提取和校驗。如意見不統一，則與第三位研究者協商。文獻篩選時先閱讀文獻主題，符合納入標準后進一步閱讀文章摘要和全文。提取資料主要包括：第一作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量來源、評估工具、樣本量和PIM發生率等。

1.4質量評價

采用美國衛生保健研究與質量機構（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準［5］。AHRQ標準包括11個條目，每個條目回答“是”得1分，回答“否”或“不清楚”則不得分。總分8～11分為高質量研究，4～7分為中等質量研究，0～3分為低質量研究。采用紐卡斯爾－渥太華量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）評估病例對照研究和隊列研究[6]。總分7～9分為高質量研究，5～6分為中等質量研究，0～4分為低質量研究。

1.5 統計學分析

使用Stata17.0統計軟件進行Meta分析，以老年癌癥患者PIM發生率為效應量，并計算其 95% 可信區間（confidence interval， CI ）。研究之間的異質性使用Cochrane Q 檢驗和 I² 值進行評估， 25% 、 50% 和 75% 的數值分別表示低、中和高異質性。若 I²≥50% 且P?0.10 ，表明各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若 I²lt;50% 且 Pgt;0.10 ，表明各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。如果存在臨床異質性，則進一步使用亞組分析和敏感性分析來尋找異質性的來源。當納入的研究數量達到或超過10項時，采用Begg's和Egger's檢驗評估發表偏倚，Pgt;0.05 表示發表偏倚較低。

2結果

2.1文獻檢索結果

共檢索4814篇相關文獻，其中中文文獻1527篇，英文文獻3287篇。經逐層篩選，最終納人36項研究[7-42]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

本研究納入文獻為2014—2024年發表的文獻，共涉及16個國家，包括95290例研究對象。納入文獻基本特征及質量評價見表1。

2.3Meta分析結果

2.3.1PIM發生率：異質性檢驗結果顯示，36項研究間異質性較高（ 1²=99.7% ， Plt;0.001 ），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年癌癥患者PIM發生率為 44.5% （ 95%CI=39.2%～49.8% ），見圖2。

2.3.2亞組分析：依據年齡、性別、疾病數量、藥物數量、癌癥類型、洲際、樣本量來源、評估工具和發表年份進行亞組分析。結果顯示：（1）按年齡分組，60～70歲和 gt;70 歲的老年癌癥患者PIM發生率分別為 44.4% 和 46.1% ；（2）按性別分組，老年男性癌癥患者PIM發生率為 40.9% ，女性為 42.5% ；（3）按疾病數量分組，疾病數量 ?5 種和 gt;5 種的老年癌癥患者PIM發生率分別為 34.4% 和 47.1% ；（4）按用藥數量分組，用藥數量 ?5 種和 lt;5 種的老年癌癥患者PIM發生率分別為39.9% 和 30.4% ；（5）按癌癥類型分組，肺癌患者PIM發生率最高，為 45.6% ，胃腸癌、血液惡性腫瘤、乳腺癌和前列腺癌患者PIM發生率分別為 39.4% 、 42.0% 、39.4% 和 42.6% ；（6）按洲際分組，南美洲的老年癌癥患者PIM發生率最高，為 51.4% ，亞洲、歐洲、北美洲和大洋洲的老年癌癥患者PIM發生率分別為 50.2% 、45.8% 、 35.7% 和 26.5% ；（7）按樣本量來源分組，樣本取自醫院、數據庫、丹娜法伯癌癥研究所和癌癥中心的老年癌癥患者PIM發生率分別為 47.6% 、 43.0% 、34.6% 和 34.5% ；（8）按評估工具分組，Beers標準、DAE、STOPP/START標準、EU（7）-PIMlist和中國PIM標準（2017版）篩查的老年癌癥患者PIM發生率分別為 46.6% ， 16.5% 、 44.6% ！ 60.0% 和 39.3% ；（9）按發表年份分組，2020年及之前和2020年之后發表的老年癌癥患者PIM發生率分別為 36.1% 和 52.5% ，見表2。

表1納入文獻的基本特征

Table1 Basic informationof included studies

注： PIM= 潛在不適當用藥。

2.4 敏感性分析

進行敏感性分析時，對納人文獻進行逐一剔除，發現合并后PIM發生率為 39.0%～50.0% ，沒有顯著改變，說明該研究結果較穩定。

2.5 發表偏倚

對老年癌癥患者PIM發生率繪制漏斗圖進行發表偏倚分析，結果顯示各研究基本呈對稱分布（圖3）。Egger檢驗結果顯示， t=0.51 ， P=0.615 ，表明沒有明顯的發表偏倚。

圖3老年癌癥患者PIM發生率的漏斗圖 Figure3Funnel plotof prevalenceofPIMinolderadultswithcancer

3討論

了解老年癌癥患者PIM的發生率對于患者的安全用藥管理至關重要。本研究納入來自全球16個國家的36項研究的數據，包括隊列研究和橫斷面研究，總樣本量為95290例，文獻質量為中等及以上。老年癌癥患者PIM發生率為 44.5% ，高于一項薈萃分析得出的17個國家老年人PIM發生率 36.7% [43］。本研究結果顯示，肺癌患者的PIM發生率最高（ 45.6% ），這可能與患者病情和治療方案的復雜程度不同有關。PIM會增加老年癌癥患者出現不良健康后果的風險，因此醫護人員應關注不同類型癌癥患者PIM的發生情況，并采取個性化措施預防和干預不同類型的癌癥。

表2老年癌癥患者PIM發生率的亞組分析

注：一表示無此數據。

不同評估工具的PIM發生率存在差異。Beers標準是最早針對PIM開發的工具，也是在老年癌癥患者中使用最廣泛的審查工具[44]。2019 年的版本采用了最新的循證醫學證據，刪除并更新了之前版本中的相關條目，因此 2019 年的Beers 標準是最靈敏的[43］。STOPP/START標準重點關注老年癌癥患者在疾病狀態下的用藥不當情況，其中STOPP是評估現有藥物使用情況的工具，而START則是確定初始處方是否合適的綜合工具［45］。除上述兩種工具外，許多國家和地區還制訂了相應的標準來評估老年人的PIM。不同的標準具有不同的特異性，因此可結合多種評估工具，從多個方面對老年癌癥患者的PIM進行評估，以提高用藥安全。

亞組分析表明，南美洲老年癌癥患者的PIM發生率最高，高于亞洲、大洋洲、歐洲和北美洲。南美洲的多病比例最高［46]，隨著癌癥老年人多病率的增加，PIM的風險也逐漸增加［47]。今后，可以使用更大的樣本量和更多的地區多樣性對PIM進行調查，以提高結果的可靠性。根據研究發表的年份，2020年之后報告的老年癌癥患者PIM發生率（ 38.4% ）高于2020年及之前報告的PIM發生率（ 25.2% ）。目前，全球老年人口的比例正在上升，這一群體容易罹患各種疾病，尤其是慢性疾病［48]。這種易感性導致老年患者在就診時發生PIM的情況增多。

亞組分析顯示，年齡 gt;70 歲的女性癌癥患者PIM發生率較高。美國的一項系統綜述發現，老年女性PIM的發生率相較于老年男性更高［49]。研究表明，在藥效學和藥代動力學的變化下老年女性比老年男性更容易受到藥物相關的損害「50]。高齡是PIM的一個重要獨立風險因素[51］。由于老年患者生理功能嚴重衰退，導致藥效降低、藥物代謝緩慢，進而用藥風險增高，發生PIM^[52] 。在對臨床癌癥患者進行用藥評估和干預時，應特別關注高齡老年婦女的用藥情況。

在服用藥物 ?5 種且患有 gt;5 種疾病的老年癌癥患者中，PIM的發生率較高。隨著年齡的增長，老年人同時患有多種疾病的可能性顯著增加，疾病的癥狀也更加嚴重，常需要不同類型的藥物來控制病情[53]，因此，其患PIM的風險也會增加。患有多種疾病的老年患者對侵襲性因素的抵抗力較弱，疾病負擔加重和體質較差會導致更容易發生PIM［54]。在護理多病老年患者時，應更多地關注他們的健康狀況。同時可以通過多學科團隊合作、加強用藥審查、加強對醫護人員和老年癌癥患者的PIM相關教育和培訓來促進安全合理用藥。

就樣本量來源而言，醫院中的老年癌癥患者的PIM發生率更高。其原因可能與住院患者的疾病更復雜、并發癥更多以及藥物種類更多有關［55］。不過，在不同的環境中，PIM的發病率均較高。醫護人員需要根據PIM的具體情況，進一步改進適當的用藥措施和用藥管理，以減少PIM，從而降低藥物不良反應。臨床藥劑師在為患者用藥時，應減少不必要的多藥聯合使用，同時嚴格評估聯合用藥風險，以避免PIM的發生。

本研究的局限性：（1）本研究納入的研究為橫斷面研究和隊列研究，樣本選擇和測量的偏差難以避免；（2）目前用于評估老年癌癥患者PIM的工具并不統一。由于評估工具之間存在差異，可能會影響PIM發生率的準確性；（3）所納入的研究在基本特征、調查地區和調查時間等方面存在差異，這也可能會影響結果的穩定性。

綜上所述，老年癌癥患者的PIM發生率較高。不同地區和不同評估工具的PIM發生率存在差異。女性、年齡 gt;70 歲、患病數量 gt;5 種、服藥數量 ?5 種、肺癌患者和來自醫院的患者PIM發生率更高。未來應開展更多的大樣本、高質量的縱向研究，以驗證上述研究結果。

作者貢獻：許佳蘭負責文章的構思與設計、統計學處理以及論文的撰寫；文君、周紫彤、王思宇進行文獻檢索、數據整理；閻紅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

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