《早發性高血壓的評估與治療：英國和愛爾蘭高血壓協會立場聲明》對中國早發性高血壓臨床管理的建議

高血壓是全球主要公共衛生問題之一，其年輕化趨勢不僅加劇了心血管健康的整體負擔，也對未來高血壓臨床管理提出了更高的要求[1-2］，然而目前針對兒童、青少年、青年群體的高血壓臨床管理存在諸多不足，例如如何高效/精準地篩查繼發性病因，如何進行規范化和個體化治療，何時啟動藥物降壓，如何進行兒童到成人高血壓的全病程和連續性管理等。為此，英國和愛爾蘭高血壓協會（British and IrishHypertensionSociety，BIHS）于2024年5月針對40歲以下人群的高血壓管理發布了《早發性高血壓的評估與治療：英國和愛爾蘭高血壓協會立場聲明》（以下簡稱“聲明”），重點闡述早發性高血壓的繼發性病因篩查策略和臨床管理流程。鑒于國內尚無針對早發性高血壓的權威指南，本研究團隊組織了全科醫學和心血管病學臨床醫生對該聲明進行解讀并結合國內臨床實踐進行分析，旨在為我國早發性高血壓臨床管理提供建議，并為制訂適應國情的相關文件提供依據。

1早發性高血壓流行病學

2021年英國流行病學數據顯示青年（16～44歲）高血壓[血壓 ?140/90mmHg （ 1mmHg=0.133kPa 或服用降壓藥物」患病率為 9% ，2017—2018年美國的數據顯示，青年（18～39歲）高血壓（血壓 ?130/80mmHg 或服用降壓藥物）患病率為 20.6%^[3] 。我國高血壓現患人數達2.45億且逐年升高，成年人高血壓患病率為27.5% [4]。我國2012—2015年高血壓調查數據顯示，18～24歲、25～34歲、35～44歲人群高血壓患病率分別為 4.0% 、 6.1% 、 ，患病知曉率分別為 5.7% ！14.7% 、 31.7% ，治療率分別為 3.4% 、 8.4% 、 24.5% ，控制率分別為0.6%、3.2%、9.9%，均遠低于中老年群體[5]。因此，亟需有效策略遏制和應對早發性高血壓的增長勢態。

2早發性高血壓危險因素

原發性高血壓的危險因素包括遺傳因素、年齡及不良生活方式等多方面[6]。聲明強調非洲裔、男性、高鹽飲食、超重、經濟貧困是早發性高血壓主要風險因素。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》「7]強調高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、空氣污染、腫瘤治療、高海拔等為高血壓的危險因素。受社會、環境和個人生活習慣的影響，與老年人群相比，青年人群不良的生活方式，如高鈉低鉀、高糖、高脂肪飲食、缺乏鍛煉、吸煙、飲酒和壓力大等危險因素更多、更易遷延反復，血壓通常更難以控制[8]

3早發性高血壓的病理生理學

了解早發性高血壓不同的發病機制有利于尋找治療切入點。聲明表示收縮壓或舒張壓異常與不同的血流動力學機制相關，單純收縮期高血壓更常見于男性和高BMI群體[9]，特征是每搏輸出量增加所致心排出量增高，少有主動脈硬化[10]。青年女性患者常見的是單純舒張期高血壓和H型高血壓（收縮壓和舒張壓同時升高），其特征是外周血管阻力增加，并可能與主動脈硬化以及心率加快致心輸出量增加有關[]。性別導致的疾病機制和治療差異仍需更多前瞻性研究探討。國內中青年高血壓管理專家共識表明，交感神經系統和腎素-血管緊張素系統的激活在青年患者中更為常見，該證據已用于指導臨床用藥［12]

4 臨床評估

4.1病史

為鑒別原發性高血壓和繼發性高血壓并識別危險因素、終末器官損害以及不良預后的風險因素等，應獲得詳細的病史（表1）。聲明強調，需要明確是否服用可能升高血壓的藥物。女性患者需重點關注產后慢性高血壓和心血管疾病的危險因素，包括產科史中妊娠期高血壓和胎兒生長受限。此外，可借助STOP-Bang問卷等工具篩查患者有無阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀。

表1病史評估內容 Table1 Contents of medical history evaluation

對于早發性高血壓患者，需積極詢問有無繼發性高血壓相關癥狀（表2），注意陰性癥狀不能排除繼發性病因。詳細了解家族史有助于篩查繼發性病因：早發性高血壓，一級親屬 lt;60 歲發生心血管事件（猝死、卒中或心肌梗死）。同時，應鼓勵患者積極詢問親屬并在隨訪中及時更新。

4.2 體格檢查

應進行詳細的體格檢查，重點關注繼發性高血壓的體征（表2）和終末器官損害的證據（表3），包括：

（1）觀察庫欣綜合征、肢端肥大癥的體征，并評估甲狀腺功能。

（2）觸診橈動脈、股動脈和足背動脈，檢查是否存在主動脈縮窄導致的橈動脈脈搏增強，股動脈和足背動脈的脈搏減弱或消失。

（3）觸診腎臟，提示多囊腎導致的腎臟腫大。

（4）聽診心臟、頸動脈、腎動脈和股動脈是否有雜音。

（5）眼底檢查（必要時散瞳）評估是否存在早期眼底病變。對早發性高血壓患者有篩查價值，可以發現慢性亞臨床眼底病變，特別是在血壓不持續升高的情況下（如白大衣高血壓）。此外，良性顱內高壓患者可能出現視乳頭水腫。

表2提示繼發性高血壓的癥狀和體征

4.3 血壓測量

聲明中高血壓診斷以 1～2min 的間隔測量診室血壓至少3次，取后2次平均值。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》［7測量方案略不同，規定先測2次，取其平均值，若收縮壓或舒張壓的2次讀數相差 10mmHg 以上，則再測1次取3次平均值。聲明提到，首次訪視時，應測雙臂血壓，以較高值作為后續測量的參考。如果診室血壓測量結果偏高，需經動態血壓測量或家庭血壓測量確認高血壓診斷。有體位癥狀或自主神經病變危險因素（如糖尿病）的患者，應測量臥位和站立（ 1min 后）血壓，若收縮壓下降 ?20mmHg 和/或舒張壓下降 ?10mmHg ，可考慮診斷體位性低血壓。國內指南建議測站立后 1min 和 3min 血壓，未提及診斷標準[7]。聲明認為動態/家庭血壓測量是確診高血壓的必要條件，國內指南僅將其作為補充標準[7]。此外聲明表示，無人觀察狀態的診室血壓（患者獨處且未被觀察）比常規診室血壓低 5～15mmHg ，并且更接近動態血壓測量值。但相關預后價值的證據有限，不推薦用于確定治療方案。高血壓診斷標準和特殊類型高血壓診斷見圖1。

4.4檢查項目

聲明詳細描述了早發性高血壓患者必須進行包括心電圖、血常規、血生化、尿常規、影像學檢查等檢查，以及部分繼發性病因調查所需的選做項目（表4～5）。

表3高血壓相關終末器官損害的表現

Table 3Assessment of end organ damage

表4聲明建議早發性高血壓患者進行的終末器官損害調查及心血管 風險評估項目 Table 4Consider the following investigations for all adults with youngonset hypertension

注：TC=總膽固醇， TG= 三酰甘油，HDL- .c= 高密度脂蛋白膽固醇，LDL- C= 低密度脂蛋白膽固醇， non -HDL- ?c= 非高密度脂蛋白膽固醇，HbA_lc= 糖化血紅蛋白。

表5聲明建議早發性高血壓患者進行繼發性病因的檢查項目 Table 5The statement suggests that patients with early-onset hypertension undertake examination items for secondary causes

注：TSH=促甲狀腺激素， hCG= 人絨毛膜促性腺激素，ESR=紅細胞沉降率， CRP=C 反應蛋白，Lp（a） Σ=Σ 脂蛋白a， MRA= 磁共振血管造影， CTA=CT 血管造影。

不同的是，國內指南表明，初次檢查時動態血壓、超聲心動圖、頸動脈彩超、尿白蛋白肌酐比、胸片和眼底檢查為選做項目，需要進一步探討更高效的檢查方案[。

4.5 單基因高血壓

單基因高血壓是由特定基因突變引起的且對特定藥物治療高度敏感罕見高血壓（表6），在早發性高血壓患者中相對常見。由于不同基因突變高血壓的臨床癥狀和生化特征存在差異，以及臨床表現與疾病嚴重程度不符，單基因高血壓篩查和確診均存在困難，聲明總結了臨床懷疑依據和推薦治療內容（表6）。國內指南強調，先排除常規繼發性因素，再在有臨床懷疑依據的患者中開展基因檢測[7]

表6單基因高血壓的臨床懷疑依據和推薦治療

Table6Clinical suspicious factors and recommended therapy for monogenic hypertension

5治療

降血壓有兩類有效策略：生活方式干預和藥物治療。普遍認為，高血壓患者均推薦生活方式干預（表7）。

隨機對照試驗已證明，對中老年患者，降壓藥物治療可預防心血管事件和降低全因死亡率[13]。但缺乏針對兒童青少年、青年和低風險患者的相應研究，其藥物治療策略主要基于醫生判斷。關于目前早發性高血壓1期無并發癥患者是否應接受藥物治療存在爭議。考慮到早期干預可預防更嚴重的高血壓和靶器官損害（尤其是血管和腎臟），而后期治療可能無法完全逆轉，聲明推薦早發性高血壓管理方法與國際高血壓指南的高血壓管理方法類似（圖2）［14-22] 。

6聲明的優勢和局限性

本解讀團隊認為該聲明的優勢和局限性共存。相比既往指南和共識，該聲明強調在未成年人群中完整評估的重要性，認為兒童與青少年高血壓可參照聲明中的評估內容，完成繼發性病因、危險因素、終末器官損害等一系列評估；不足在于聲明并未提及兒童和青少年高血壓診斷標準與青年人群的差異，這可能導致誤解。聲明還充分陳述了系列評估內容和檢查項目，但未提及個體化的診療策略，故全面地評估和檢查可加重醫生工作負擔和患者經濟負擔。此外，聲明充分陳述了單基因高血壓的臨床懷疑依據，強調基因檢測對診斷和治療的重要性，但是未提供基因檢測的推薦人群和敏感度、特異性證據。最后，針對特殊人群（兒童、青少年、青年人群）、特殊類型高血壓（白大衣、隱蔽性和繼發性）均缺乏具體臨床管理方案，可參考國內指南進行診斷和用藥[7，23]

表7生活方式干預降低血壓和心血管風險

Table7 Lifestyle interventions to reduce blood pressure and cardiovascular risk

注：BIHS 英國和愛爾蘭高血壓協會。

7 建議和展望

該聲明作為全球首部針對早發性高血壓臨床管理的文件，對我國兒童、青少年、青年人群的高血壓評估和治療流程具有重要的參考價值。本文結合國內現有指南進行對比[7]，發現國內外高血壓管理實踐存在部分差異，未來相關文件的制訂需要更加貼近國內臨床實踐經驗。需注意的是，依照該聲明實踐可能造成前期檢查和長期管理費用較高，或面臨過度醫療的難點和痛點，這就要求未來國內指南制訂需從國情以及患方角度，衡量管理費用與終末事件，為更具個體化的早發性高血壓患者管理提供實踐依據。另外，由于目前對兒童、青少年群體高血壓漏診率、治療率、控制率認識不足，未成年人血壓的常規檢查對國家高血壓總體負擔全局把控的重要性尚需探討。此外，聲明提出了血壓目標值的年齡差異、性別差異、啟動干預的血壓值，以及不同病理生理機制的最佳治療方案等一系列問題，這些同樣是當前國內實踐中面臨的問題和挑戰，仍需在未來進行更多研究予以驗證，以完善早發性高血壓的臨床管理。

作者貢獻：白佳欣、程玉負責文章的構思與設計、論文撰寫；周伊恒、劉力滴、楊榮、姚易、袁波、張永剛、雷戈、曾銳負責對文章的修訂；賈禹、廖曉陽負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]BOOTHJN 3rd，LI JX，ZHANGL，et al. Trends inprehypertension and hypertension risk factors in US adults：1999-2012[J].Hypertension，2017，70（2）：275-284.DOI：10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.09004.

[2]QI Y，HAN X Y， ZHAO D，et al. Long-term cardiovascular riskassociated with stage1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHAhypertension guideline［J].JAm Coll Cardiol，2018，72（11）：1201-1210.D0I：10.1016/j.jacc.2018.06.056.

[3]RANAJ，OLDROYDJ，ISLAMMM，etal.Prevalence ofhypertension and controlled hypertension among United Statesadults：evidence from NHANES 2017-18 survey[J]. Int JCardiolHypertens，2020，7：100061.D01：10.1016/j.ijchy.2020.100061.

［4］婁瑩，馬文君，王子君，等.中國高血壓臨床實踐指南計劃書[J].中華心血管病雜志，2022，50（7）：671-675.D0I：10.3760/cma.j.cn112148-20211126-01021.

[5]WANG ZW，CHEN Z，ZHANGLF，et al.Status of hypertensionin China：results from the China hypertension survey，2012-2015[J].Circulation，2018，137（22）：2344-2356.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.

［6］《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版［J］.心腦血管病防治，2019，19（1）：1-44.DOI：10.3969/j.issn.1009-816X.2019.01.001.

［7］中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯盟（中國），中國醫療保健國際交流促進會高血壓病學分會，等．中國高血壓防治指南（2024年修訂版）［J］.中華高血壓雜志（中英文），2024，32（7）：603-700.D0I：10.16439/j.issn.1673-7245.2024.07.002.

[8］謝燕萍，神安煌，王少平，等.城鎮青年人高血壓的臨床研究[J].中國臨床新醫學，2010，3（3）：219-221.D0I：10.3969/j.issn.1674-3806.2010.03.04.

[9]PALATINI P，ROSEI E A，AVOLIO A，et al. Isolated systolichypertension in the young：a position paper endorsed by the Europeansociety of hypertension[J].JHypertens，2018，36（6）：1222-1236.DOI：10.1097/HJH.00000000001726.

[10]MCENIERYCM，YASMIN，WALLACES，etal. Increasedstrokevolume and aortic stiffness contribute to isolated systolichypertension in young adults[J].Hypertension，2005，46（1）：221-226.DOI： 10.1161/01.HYP.0000165310.84801.e0.

[11]NARDINC，MAKI-PETAJAKM，MILESKL，et al.Cardiovascular phenotype of elevated blood pressure difers markedlybetween young males and females：the Enigma study[J].Hypertension，2018，72（6）：1277-1284.D0I：10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11975.

［12］劉靖，盧新政，陳魯原，等.中國中青年高血壓管理專家共識[J]．中華高血壓雜志，2020，28（4）：316-324.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2020.04.006.

[13]COUCH S C，SAELENS B E，KHOURY PR，et al. Dietaryapproaches to stop hypertension dietary intervention improves bloodpressure and vascular health in youth with elevated blood pressure[J].Hypertension，2021，77（1）：241-251.D0I：10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16156.

[14]MANCIAG，KREUTZ R，BRUNSTROM M，et al.2023 ESHguidelines for the management of arterial hypertension the taskforce for the management of arterial hypertension of the Europeansociety of hypertension：endorsed by the international society ofhypertension（ISH）and the European renal association（ERA）[J].JHypertens，2023，41（12）：1874-2071.D0I：10.1097/HJH.0000000000003480.

[15］UNGER T，BORGHI C，CHARCHAR F，et al. 2O2O internationalsociety of hypertension global hypertension practice guidelines [J].Hypertension，2020，75（6）：1334-1357.D01：10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.

[16]WILLIAMS B，MANCIA G， SPIERING W，et al. 2018 practiceguidelines for the management of arterial hypertension of theEuropean society of hypertension and the European society ofcardiology： ESH/ESC task force for the management of arterialhypertension[J].JHypertens，2018，36（12）：2284-2309.DOI：10.1097/HJH.0000000000001961.

[17］WHELTON PK，CAREY RM，ARONOW W S，et al.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention，detection，evaluation，and management of high blood pressure inadults：areport of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association taskforce on clinical practice guidelines[J].Hypertension，2O18，71（6）：e13-115.DOI： 10.1161/HYP.00000000000065.

[ 18] KULKARNI S，GLOVER M， KAPIL V， et al. Management ofhypertensive crisis：British and Irish Hypertension Society Positiondocument［J].JHum Hypertens，2023，37（10）：863-879.DOI：10.1038/s41371-022-00776-9.

［19］中國醫師協會急診醫師分會，中國高血壓聯盟，北京高血壓防治協會.中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）[J]．中國急救醫學，2018，38（1）：1-13.D0I：10.3969/j.issn.1002-1949.2018.01.001.

[20]National Institute for Health and Care Excellence（NICE）.Hypertension in adults： diagnosis and management[M].London：National Institute for Health and Care Excellence（NICE），2023.

[21]LEWIS P，GEORGE J，KAPIL V，et al.Adult hypertensionreferral pathway and therapeutic management：British and Irishhypertension society position statement[J].JHum Hypertens，2024，38（1）：3-7.D0I： 10.1038/s41371-023-00882-2.

［22］中華醫學會心血管病學分會，海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會，中國康復醫學會心血管疾病預防與康復專業委員會．中國高血壓臨床實踐指南［J］.中華心血管病雜志，2024，52（9）：985-1032.

［23］中國醫藥教育協會心血管內科專業委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會，中華醫學會心血管病學分會高血壓學組．中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識（2023）［J］.心腦血管病防治，2023，23（1）：1-24.D0I：10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001.（收稿日期：2024-08-26；修回日期：2024-09-26）（本文編輯：鄒琳）