腹腔鏡胰十二指腸切除術后胰瘺危險因素分析

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.05.011

[中圖分類號]R735.7 [文獻標志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）05-0462-04

Analysisof risk factors forpancreatic fistula after laparoscopic pancreaticoduodenectomy* CHEN Jie**，LU Zefa， ZANG Hong*** （Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu ）

[Abstract]Objective：Toanalyzetheriskanditsinfluencingfactorsofpancreaticfistulaafterlaparoscopicpancreaticoduodenectomy（LPD）.Methods：：Theclinical dataof49 patientsunderwentLPDinthe HepatobiliaryPancreatic Surgery Departmentof the SecondAfiliated Hospitalof Nantong Universityfrom January2O2O to January2O24 wereretrospectively analyzed.Theincidenceofpancreaticfistulainpatientswasanalyzed.Therisk factorswereanalyzedusingunivariateand multivariate methods.Results：The incidence of postoperative pancreatic fistula in 49 patients was 24.5% .Univariate analysis showed that： BMI≥25 kg/m2， bilirubin levels ?150 mmol/L， soft pancreatic texture，pancreatic duct diameter≤3 mm， albumin levels ? 35 g/L ，and the use of pancreatic stents were risk factors for postoperative pancreatic fistula inLPD patients.Logistic regresion analysisrevealedthat soft pancreatic texturewasan independentrisk factor for pancreatic fistula after surgery. Conclusion：The textureof thepancreas isrelated topancreaticfistulaafterLPDsurgeryAdoptingpersonalizedsurgicaland perioperative management strategies can help reduce the occurrence of pancreatic fistula and improve prognosis.

Keywords]laparoscopic pancreaticoduodenectomy; risk factor; pancreatic fistula

胰十二指腸切除術是肝膽胰外科復雜且具有挑戰性的手術，主要用于治療位于胰頭、膽管遠端及壺腹部的腫瘤等疾病。該手術涉及多個器官的切除和重建，手術難度大，操作復雜，并發癥發生率高。近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancre-aticoduodenectomy，LPD）在臨床的應用越來越廣泛，相對于傳統開放手術，LPD具有損傷小、恢復快、住院時間短等優點[1-I。盡管手術技術及腹腔鏡器械發展迅速，LPD術后并發癥發生率仍較高。術后并發癥主要有胰瘺、膽瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染等3，胰瘺、出血和感染是導致患者死亡的重要因素。胰瘺又影響了膽瘺、出血、腹腔感染等并發癥的發生。因此探討LPD術后胰瘺的危險因素，減少并發癥發生對改善患者預后具有重要的意義。回顧性分析自2020年1月一2024年1月接受LPD治療的49例患者的臨床資料，旨在探討LPD術后患者胰瘺發生的影響因素，為臨床診治提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料收集49例患者的臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、術前總膽紅素水平、術前膽道引流、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、胰腺質地、胰管直徑、手術時間、術中出血、是否輸血、胰管支架放置、術前白蛋白與CA199水平等。納入標準：所有患者檢查證實能夠耐受手術并成功實施LPD手術。排除標準：（1）開腹胰十二指腸切除術；（2）術中無法根治切除而姑息切除；（3）聯合血管切除;（4）術前接受放、化療。所有患者術中病理均證實為惡性腫瘤，其中胰腺癌26例，膽管下端癌8例，十二指腸乳頭癌15例。術后胰瘺的判斷參考國際胰腺外科小組制定的標準，即術后3d，腹腔引流液淀粉酶活性大于正常血清值的3倍。

1.2術前準備所有患者經過全面的術前檢查，排除轉移，增強CT或MR進一步明確診斷并判斷血管變異情況，調整術前異常指標，如出現明顯黃疸，予經皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic cho-langialdrainage，PTCD）減黃處理后再行手術治療。

1.3手術方式全身麻醉后，體位取“大\"字位，頭高 30^° ，采用五孔法進行手術，臍下孔作為觀察孔，氣腹壓力為 12～15mmHg ，其余4孔分別位于兩側腋前線肋下 2cm 、兩側鎖骨中線平臍水平，高度隨患者具體情況調節。首先探查排除轉移，超聲刀游離胃結腸韌帶右側部、十二指腸及胰頭，暴露下腔靜脈、左腎靜脈，游離胰腺溝突表面橫結腸系膜根部，暴露腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈根部，進一步判斷腫瘤可切除性，游離胰腺上下緣，胰腺上緣找到肝總動脈，尋肝總動脈清掃7/8/9組淋巴結，切割閉合器離斷遠端胃，尋及胃十二指腸動脈及胃右動脈后離斷，切除膽囊，離斷膽總管，清掃肝十二指腸韌帶，超聲刀離斷胰腺，注意尋找胰管，距離Treitz韌帶 10cm 離斷空腸及系膜，最后離斷胰腺溝突，完整切除腫瘤，按照Child方法進行消化道重建。胰腸吻合均采用黏膜對黏膜吻合方式，常規內置胰管支架，3例患者因胰管太細無法置入支架。距離胰腸吻合口 10cm 進行膽腸吻合，距離膽腸吻合約 40cm 進行胃腸吻合。胰腸、膽腸吻合口后方分別放置引流管，不常規放置鼻腸營養管。手術主刀為同一主任醫師，助手由經驗豐富的醫師擔任。

1.4術后處理術后常規給予奧曲肽、腸外營養支持等治療，術后第1、3、5天復查腹腔引流液淀粉酶、血常規、生化指標等，5～7d復查CT。

1.5統計學方法采用SPSS27.0軟件進行分析。計量資料以 表示，單因素分析采用 χ² 檢驗，必要時采用Fisher確切概率法檢驗，將單因素分析有意義的指標代入Logistic回歸方程進行多因素分析，Plt;0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況49例患者中男28例，女21例，年齡44～82歲，平均 （66.3±8.9） 歲，發生胰瘺12例 （24.5%） ，其中生化瘺8例；術后 43d 因嚴重胰瘺導致出血和腹腔感染死亡1例；術后腹腔出血3例，1例保守治療，另外2例經介入治療后均順利出院。

2.2單因素及多因素分析單因素分析結果顯示：BMI≥25kg/m² 、術前膽紅素水平 ?150mmol/L 、胰腺質地軟、胰管直徑 ?3mm 、白蛋白 ?35g/L. 胰管支架的應用是影響LPD患者術后胰瘺的危險因素 Plt; 0.05），見表1。將以上6項因素導人Logistic回歸方程進行多因素分析結果顯示，胰腺質地軟是影響LPD 患者術后胰瘺的獨立危險因素 （95%CI：0.002～ 0.927， P=0.045。

表1LPD后胰瘺單因素分析結果

3討論

隨著手術技術及微創器械的進步，微創下行胰十二指腸切除手術越來越多地在臨床開展，腹腔鏡手術具有微創、恢復快、視野清晰、住院時間短等優勢。盡管術后并發癥的發生率明顯下降，但胰瘺仍是影響患者術后預后的重要因素。根據其嚴重程度分為3級：A級瘺即生化瘺，通常不需要特殊處理，以觀察和對癥處理為主；B級瘺一般需要臨床介入、內鏡或手術干預處理；C級瘺通常會引起其他嚴重并發癥，需重大干預措施。本研究顯示，LPD后胰瘺總發生率為 24.5% ，主要為生化瘺，與報道6-7類似。Meta分析證實，微創和開放胰十二指腸切除手術在術后出血、胰瘺、膽瘺、胃排空延遲等并發癥方面差異無統計學意義。

本研究單因素分析結果顯示，胰腺質地軟、胰管直徑 ?3mm 、胰管支架的應用、 .BMI≥25kg/m² 是LPD術后胰瘺的重要因素。肥胖患者胰腺周圍常有脂肪浸潤，胰腺質地軟，吻合時易切割，且胰腺質地軟往往與胰管直徑較細同時存在，易發生胰瘺。因此在胰腺吻合時，縫線的張力應適當調整，避免切割。多因素分析證實，胰腺質地軟是胰瘺的獨立危險因素。胰管支架的應用可以緩解胰管壓力，減少胰瘺的發生，特別是對于胰管較細的患者。本研究中，如患者胰管條件允許，均采用支架植人的手術方式。研究9-10表明，吻合方式是胰瘺的重要影響因素，本研究均采用黏膜對黏膜吻合方式。因此，術者應選擇自己熟悉的吻合方式，并根據胰腺質地、胰管直徑等情況進行調整，本團隊近期會將肝圓韌帶墊放于胰腸吻合口后方，減少胰瘺擴散的風險，在吻合口后方襯墊大網膜能減少LPD術后并發癥的發生率。關于LPD術后引流管的放置與拔除，有學者主張胰腺吻合口頭側常規放置引流管。術者團隊放置2～3根引流，兼顧膽腸吻合口前后方及胰腸吻合口頭側、背側。術后復查CT如無明顯液體積聚，且引流量少，無明顯胰瘺，宜早期拔除引流管，避免逆行感染的可能。

術前營養狀況評估和調整已被證實是影響多種腫瘤患者預后的重要因素[12-13]。單因素分析顯示，術前低蛋白血癥是胰瘺的關鍵影響因素。血清低白蛋白水平會導致患者愈合能力下降，免疫功能減弱，從而增加感染機會，影響術后吻合口愈合，導致胰瘺的發生率增加。盡管提倡快速康復，患者術后早期利用胃腸道營養，但仍有部分患者因各種原因術后腸內營養受限，營養支持效果欠佳，出現持續低蛋白血癥，增加胰瘺發生風險。因此術前進行營養狀況評估十分重要，低蛋白血癥患者術前可通過腸內外營養、補充白蛋白等措施糾正低蛋白狀態。術中標本完整切除后常規應用白蛋白，術后監測白蛋白水平，及時調整補充。

LPD患者術前往往有梗阻性黃疸表現，膽紅素水平反映膽道梗阻的嚴重程度。黃疸的出現往往合并肝功能受損，肝臟合成蛋白能力下降，營養不良的機會增加，導致術后胰瘺的發生。阻塞性黃疸術前是否行減黃治療尚存在一定的爭議。本研究顯示，術前減黃并不是LPD患者術后胰瘺的危險因素，術前減黃的必要性主要取決于膽紅素水平及肝功能損害情況，如合并營養不良，一般建議術前膽管引流。膽管引流方式主要有內鏡下引流及PTCD引流4，本研究選擇PTCD引流減黃，對手術區域影響小，減少手術難度，但外引流后應注意復查電解質，可能對營養狀況的改善有所影響。

LPD患者術后胰瘺的發生是多種因素作用的結果，其中胰腺質地、患者營養狀態等是重要的因素。術者術前應充分考慮各種影響因素，綜合評估并制定個性化的手術與圍術期管理策略，術中根據患者胰管直徑及胰腺質地選擇合適的吻合方式，術后早期合理拔除引流管，減少胰瘺的發生，改善患者預后。

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[收稿日期]2025-04-14