合并肝損傷的初治肺結核患者臨床特征及治療效果分析

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.05.003

[中圖分類號]R521 [文獻標志碼]A [文章編號]1674-7887（2025）05-0422-04

Analysis of clinical characteristics and therapeutic effect of newly diagnosed pulmonary tuberculosispatientscombined with liver injury*

QUShengyan*，XUFeifan** （Department of Clinical Laboratory， the Sixth People's Hospital of Nantong，Jiangsu 226011） [Abstract]Objective：Toinvestigatetheclinical characteristicsand therapeuticefectof newlydiagnosedpulmonary tuberculosiscombinedwith liver injury.Methods：109 patientswithnewlydiagnosedpulmonary tuberculosis fromJanuary 2022 toDecember 2O24basedonobvious tuberculosisetiologydiagnosed intheSixth People's Hospitalof Nantong were selected.According to whethercombined with liver injury in hospitalized，theywere divided into liver injury group（ n =50）and non-liver injury group n =59）.The clinical general data，liver function and pathogen test results，anti-tuberculosis treatment results and other indicatorsof thetwo groups were retrospectively analyzedand compared.Results：The levelsof ALT，AST andtotalbilirubininthe liver injury group were significantlyhigherthan those in thenon-liver injurygroup（all Plt;0.05 5）. There was no significant differencein the level of direct bilirubinbetween the two groups（ Pgt; 0.05）.The proportion of high and medium GeneXpertRIFresults inthe liverinjury groupwassignificantlyhigherthanthatinthenon-liver injury group（34.00%vs1.86 % （204號 36.00% Vs 16.95% ，both Plt;0.05 ） and the ratio of pulmonary cavities was also higher than that in the non-liver injury group C 36.00% vs 10.17% Plt;0.05 ）. During the treatment，the anti-tuberculosis time was prolonged（ P =0.008 3），the negative conversion rate was significantly lower than that of the non-liver injury group（8o.OO% vs 96.61 % P =0.009 2）and the negative conversion time was significantly longer[（47.12±9.19） d vs （21.93±19.07） d， Plt;0.000 1]，which was prone to treatment failure. Conclusion： NewlydiagnosedpulmonarytuberculosispatientscombinedwithliverinjuryhavehigherMycobacteriumTuberculosiscounts， more tuberculouscavitiesinthelungsandprolongedanti-tuberculousistimeduringthetreatment，whichiseasilytocause treatment failure.These patients should be paid more attention in clinical.

[KeyWords]pulmonarytuberculosis; liver injury;anti-tuberculosis therapy;clinical characteristic;therapeuticffect

雖然結核病的研究已較為深人，但結核感染仍是影響全球人類健康的重大傳染病之一。我國是結核病發病的主要國家，居世界第二位。因此，結核病的相關研究仍是當今的一大研究熱點。

結核病一旦確診，就必須住院控制傳染源并進行規范化治療。當前，抗結核病治療主要包含一線和二線抗結核藥。一般情況下，經過規定時間的系統化治療，結核病均能達到臨床治愈的效果。但在臨床實際工作中，一些患者因各種原因，如耐藥結核病的出現，身體發生不良反應而不得不停正部分藥物的使用5。肝損傷是抗結核藥物引起常見的不良反應，是由抗結核藥物的毒性作用或藥物對機體的過敏反應引起的肝臟損傷，多發生在抗結核治療的2個月內。研究發現，抗結核藥物引起的肝損傷主要與患者的年齡、性別、遺傳因素、不良的生活方式及一些合并癥相關。然而，臨床實踐發現，初治肺結核患者合并肝損傷的情況不在少數，其不同于抗結核藥物引起的肝損傷，是指在初治肺結核患者抗結核治療前就出現的肝損傷，給臨床治療和預后造成更大的困難8。因此，研究合并肝損傷的初治肺結核患者的臨床特征及治療效果對臨床診斷和治療相關疾病起到較好的提示作用，具有一定的臨床意義。

1對象與方法

1.1研究對象選取2022年1月—2024年12月南通市第六人民醫院收治的有明顯結核病原學診斷依據（GeneXpert/RIF檢測陽性）的初治肺結核患者109例，按照入院時是否已合并肝損傷分為肝損傷組 （n= 50）和非肝損傷組 （n=59） 。診斷標準：肺結核診斷參照《肺結核診斷和治療指南標準》；肝損傷判定參照文獻[10]。排除標準：合并重大疾病、人類免疫缺陷病毒感染、器官移植等患者。本研究通過了南通市第六人民醫院倫理委員會批準（批準號：NTLYLL2021047）。所有受試者知曉研究過程并簽署知情同意書。研究人員承諾并保守每個受試者的個人隱私。

1.2研究方法非肝損傷組采用正常規范性抗結核治療：參照治療指南使用異煙膚、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4種藥物，按照2個月的強化期和4個月的鞏固期治療方法，使用劑量根據體質量進行調節，預防性加入保肝藥物雙環醇片（北京協和藥廠有限公司， 50mg ，國藥準字H20051712，3次/d，0.5粒/次）。肝損傷組將利福平換成肝損傷較小的利福噴丁（無錫福祈制藥有限公司， 0.15g ，國藥準字H10940012，1次/d，1～2次/周，4粒/次，服用劑量根據體質量進行調節），余治療同非肝損傷組。回顧性分析并比較兩組患者的一般資料、肝功能及病原學指標、抗結核治療結果等。

1.2.1 肝功能指標 使用日本貝克曼5800生化儀，采用丙氨酸底物法、天門冬氨酸底物法以及亞硝酸鹽氧化法檢測ALT、AST、總膽紅素和直接膽紅素。在檢測前、檢測中和檢測后均按照IS015189質量管理體系進行質量控制。

1.2.2病原學指標分別收集患者的痰液、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液等體液標本，使用美國賽沛公司的GeneXpert/RIF檢測試劑盒，采用實時熒光PCR法進行病原學檢測。根據說明書處理好樣本上機檢測，GeneXpert/RIF檢測系統自動顯示檢測結果，高、中、低、極低代表此樣本中含有結核分枝桿菌，判斷為陽性；陰性則代表該樣本中無結核分枝桿菌。

1.2.3統計學方法采用Excel表格對所有患者的資料進行整理，包括年齡、性別、生化指標、微生物指標等。定量資料之間的比較使用 χ_t 檢驗，定性資料之間的比較使用秩和檢驗。以上兩種數據分析使用GraphPadPrism8.0分析軟件， Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般資料比較兩組患者在抗結核治療時間上差異有統計學意義 （Plt;0.05） ，而在性別和年齡上差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 肝損傷組中乙型肝炎感染23例 （46.00%） ）酒精性肝損傷5例 （10.00%） ）脂肪性肝損傷10例 （20.00% 、藥物性肝損傷8例（16.00%） ，其他肝損傷4例 （8.00%） ，見表1。

表1兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者的肝功能指標比較兩組ALT、AST和總膽紅素水平差異均有統計學意義（均 Plt;0.05） ，但直接膽紅素水平差異無統計學意義 （P50.05） ，見表2。2.3兩組患者的病原學感染指標比較肝損傷組標本載菌量為高和中的比例明顯高于非肝損傷組（均 Plt;0.05） ，肺部空洞的比值亦高于非肝損傷組 （Plt; 0.05），見表3。

2.4兩組患者的抗結核效果評價與非肝損傷組相比，肝損傷組病原學轉陰率明顯降低 （96.61% Vs80.00% χ²=7.622 ， P=0.005 8） 。未轉陰患者10例，其中乙型肝炎感染6例，藥物性肝損傷3例，酒精性肝損傷1例。肝損傷組轉陰時間明顯延長 （21.93± 19.07） d ?s（47.12±9.19） d， t=8.994 Plt;0.000 1] 。

表2兩組患者的肝功能指標比較

表3兩組患者的病原學指標比較

3討論

結核病仍然是影響患者身心健康的一大公共衛生問題。雖然有規范性治療方法，但由于其易合并其他基礎性疾病，如初發肺結核合并肝損傷，給常規抗結核治療帶來一定的困難[2]。

研究[13-14表明，肝損傷合并結核感染的發病率為2%～33% ，影響其發病的危險因素主要包括年齡、性別、基線肝酶異常、藥物、營養不良、HIV感染、乙型肝炎和丙型肝炎等[15]。因此，臨床上對肝損傷合并結核感染治療前常需對上述患者進行實驗室檢驗，從而更好地評估疾病情況，制定最佳的治療方案。臨床實際工作中，多數基層醫師常常由于經驗有限，無法確定對肝損傷合并結核感染患者的用藥方案，給此類患者的及時治療帶來一定的困難。此外，若放棄常用的易導致肝損傷的一線抗結核藥物，而使用傳統的具有較低肝毒性的二線或三線藥物，將面臨治療成功率降低及抗結核療程延長的風險。因此，觀察合并肝損傷的肺結核患者特征可為臨床醫師治療方案制定、治療效果評價以及肝損傷潛在風險評估等提供一定的理論依據。

研究發現，慢性肝病發生肝損傷的風險比非慢性肝病患者高出5倍。乙型肝炎和丙型肝炎等已被證實是增加結核感染的危險因素，肝硬化是結核病的獨立危險因素20。本研究中肺結核病合并肝損傷主要以乙型肝炎為主。此外，與非肝損傷組相比，肝損傷組患者的ALT、AST和總膽紅素表達明顯增高。肝損傷組結核分枝菌載量更高，易發生結核空洞。因此，肺結核合并肝損傷是結核病治療的風險事件。在治療過程中還發現，肝損傷組抗結核和轉陰時間延長，其病原學轉陰率明顯低于非肝損傷組。在臨床上，肝損傷合并結核病的首選治療方法是不確定的，通常采用少于正常藥物劑量的治療方法2。臨床研究[22-23]表明，異煙膚、利福平和吡嗪酰胺聯合使用會增加肝損傷的風險，每增加一種肝毒性藥物，發生肝毒性的比例增加2.4倍。最新的美國胸科學會指南24建議，對于晚期肝病或基線ALTgt;正常上限3倍的患者，應盡量不選擇具有肝毒性的相關抗結核治療藥物。通常建議盡可能保留利福平，同時根據疾病的嚴重程度，選擇使用異煙肼和吡嗪酰胺這兩種肝毒性較強的藥物。加拿大結核病標準[23建議肝硬化患者應考慮避免使用異煙肼和吡嗪酰胺，在肝損傷的情況下，藥物引起的毒性發生率呈上升趨勢。研究[25]表明，藥物性肝損傷與使用肝毒性藥物的數量相關，異煙肼的加人可增加某些患者肝損傷的風險。當然，也有研究2發現，此類患者在隨訪過程中除去抗結核治療失敗或結核感染復發者，還有許多患者失訪，因此無法評估實驗結果。本研究納入的肝損害患者將對肝功能損傷較小的利福噴丁代替利福平。在抗結核治療方案中均使用保肝性藥物，是臨床上針對初治結核感染合并肝損傷患者常用治療方案。抗結核治療未轉陰患者可能是由于原始疾病影響抗結核治療的效果。患有肝損傷的肺結核患者具有更高的結核菌載量，肺部出現更多的結核空洞，在治療過程中抗結核時間延長，易造成治療失敗。當然，本研究也存在一定的局限性，如為單中心研究、納入患者數量有限等。

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