超聲新技術(shù)在BI-RADS4類乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.05.017

[中圖分類號(hào)]R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)] 1674-7887（2025）05-0486-05

Application value of newultrasound techniques in differentiating benign and malignantBI-RADS4breastmasses*

ZHAOJiahua*，LIANGBo.*** （Department of Ultrasound Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226014）

[Abstract]The incidenceof breastcancer is increasing year byyearand the age of onsettends tobe younger.The malignant probability of breast imaging reporting and data system（BI-RADS）4 lesions has a wide s pan（2%-95%） ，adefinitive pathologic diagnosiscanonlybe made bybiopsy，resulting insomeunnecessarybiopsies.Inrecent years，manynewtechnologies haveemergedinthefieldofbreastultrasound，suchasultrasonicsuperbmicrovascularimaging，contrast-ehanced ultrasound，utomatedbeastomeaner，icopure，etectndrasodbseddioicsthiques，ichproide morediagnosticinformationandimprovethedetectionrateoflesions.Thepurposeof thisarticleistoreviewtheaplication valueof newbreastultrasoundtechniques inthediferential diagnosisof benignand malignant breast masses inBI-RADS 4.

[Key words]breast masses;breast imagingreportinganddatasystem;newultrasound techniques;bengn;malignant;diferential diagnosis

根據(jù)GLOBOCAN2020最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率已超肺癌，位居全球女性惡性腫瘤的首位。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting anddatasystem，BI-RADS）的推出，使超聲圖像的特性得到了標(biāo)準(zhǔn)化的闡述和層次化的分類，為臨床醫(yī)師制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┝酥笇?dǎo)。然而，BI-RADS4類乳腺腫塊良惡性特征之間的區(qū)別并不明顯，常會(huì)出現(xiàn)交叉重疊的情況，常規(guī)二維超聲通常難以區(qū)分。

BI-RADS4類乳腺腫塊有 2%～95% 的惡性率，此類乳腺腫塊均應(yīng)行穿刺活檢以明確腫塊性質(zhì)2。若對(duì)可疑病變均行活檢，則會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)且浪費(fèi)醫(yī)療資源。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)遇到非典型的良性腫塊時(shí)，為減少漏診的風(fēng)險(xiǎn)，超聲醫(yī)師通常會(huì)選擇相對(duì)保守的診斷方法，將其歸類為BI-RADS4類，導(dǎo)致部分良性腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)被高估，假陽性率偏高，進(jìn)行不必要的活檢操作。

考慮到常規(guī)超聲對(duì)于BI-RADS4類乳腺腫塊的診斷價(jià)值有限，輔助性的新技術(shù)被迫切需要來優(yōu)化BI-RADS4類乳腺腫塊的分級(jí)，從而降低一些不必要的活檢。近年來，乳腺超聲的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，本文就各種新技術(shù)在明確BI-RADS4類乳腺腫塊性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1彈性成像技術(shù)（ultrasonic elastography，UE）

超聲UE可無創(chuàng)地對(duì)病灶的軟硬度進(jìn)行評(píng)估，在甲狀腺、乳腺、肝臟等疾病領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用。應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是UE 中的主要內(nèi)容。SE技術(shù)通過施加恒定的壓力來評(píng)估組織的形變，其在二維超聲的基礎(chǔ)上，添加了彩色彈性圖，便于展示被測(cè)組織的軟硬情況，常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括彈性評(píng)分（elastography scoring，ES）、應(yīng)變率比值（strainratio，SR）以及面積比值法（arearatio，AR）等。目前，我國(guó)ES主要根據(jù)A.ITOH等提出的5分法對(duì)乳腺腫塊硬度進(jìn)行定性評(píng)估，綠色表示被測(cè)組織質(zhì)地軟，藍(lán)色表示被測(cè)組織質(zhì)地硬。根據(jù)不同顏色的占比將病變分為5個(gè)等級(jí)， ?3 分為良性，4～5分為惡性。SR是一個(gè)量化的指標(biāo)，用于計(jì)算在相同外力影響下，病灶與其周圍正常組織的應(yīng)變比。SR值越高，意味著病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。S.M.ALHABSHI等以5.6作為SR的截?cái)嘀担\斷的敏感性和特異性分別為 94% 和72% 。AR定義為彈性模式下的病灶面積與傳統(tǒng)二維超聲模式下病灶面積的比值，也是判斷乳腺腫塊良惡性的參數(shù)之一，王凹弟等@研究發(fā)現(xiàn)AR和ES在乳腺良惡性病變中診斷效能相似，結(jié)合兩種方法可達(dá)到更高的診斷準(zhǔn)確率。

SWE通過超聲探頭，將低頻振動(dòng)傳導(dǎo)到目標(biāo)區(qū)域，產(chǎn)生二維剪切波，并由探頭接收信號(hào)，實(shí)時(shí)測(cè)量二維剪切波的傳播速度，再以直觀圖像顯示傳播速度或楊氏模量，從而使組織硬度可視化。剪切波速度越快，表明組織的硬度越高。V.SUVANNARERG等[8]指出，將定性和定量彈性成像應(yīng)用于BI-RADS4a類乳腺腫塊中，能使一部分腫塊降級(jí)為BI-RADS3類，具有較好的診斷效能。許永波等在BI-RADS4類乳腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲聯(lián)合SWE的診斷效能更為出色，優(yōu)于兩者單獨(dú)診斷。由此可見，SWE對(duì)于BI-RADS4類乳腺腫塊有重要鑒別診斷價(jià)值，可避免不必要的活檢。然而，UE也有其固有的限制因素，SE對(duì)于操作者的依賴性較大，可重復(fù)性較差;SWE僅能反映病灶整體的硬度情況，無法展現(xiàn)病灶內(nèi)部硬度的差異性，該技術(shù)無法反映腫塊內(nèi)部血流豐富程度。

2 超微血管成像技術(shù)（superbmicrovascularimaging， SMI）

乳腺癌血管依賴性較強(qiáng)[，新生血管在乳腺癌局部生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移中均起關(guān)鍵作用。腫瘤內(nèi)部的新生血管程度不一，以此可作為判斷腫塊性質(zhì)的依據(jù)[。但常規(guī)的彩色多普勒血流成像（colordopplerflowimaging，CDFI）僅能較好顯示管徑粗大（直徑gt;0.2mm ）、流速高的血管，對(duì)于細(xì)小、低速的血管顯示較差。SMI是一種全新的微血管超聲成像技術(shù)，采用新的多普勒算法，能有效分離血流信號(hào)和重疊組織運(yùn)動(dòng)偽像，從而得到低速微小的血流信號(hào)，可顯示管徑 gt;0.1mm 的低速微小血管[3，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺腫塊良惡性的鑒別中。

血管指數(shù)（vascularindex，VI）定義為腫塊中的多普勒信號(hào)像素與全腫塊像素的比值，其對(duì)于腫瘤的血管豐富程度可起到定量分析作用。S.M.CAI等以4.0為VI的截?cái)嘀担?3個(gè)可疑惡性的BI-RADS4類腫塊中最終有54個(gè)腫塊降級(jí)為BI-RADS3類，其中有1個(gè)腫塊被誤判，提高了診斷的準(zhǔn)確度 （65.3% Vs41.9% 和陽性預(yù)測(cè)值 54.8% VS 41.9% ）。相關(guān)報(bào)道[4]顯示，常規(guī)超聲聯(lián)合SMI相較于常超聲聯(lián)合CDFI在BI-RADS4類乳腺病灶中有更好的診斷效能，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 86.67%.83.72% 、84.48% 和 80.00%.72.09%.74.14% 。表明作為常規(guī)超聲的輔助手段，SMI在區(qū)分良惡性乳腺病變方面可顯著提高診斷能力，尤其是BI-RADS4類乳腺病變。盡管SMI在評(píng)估微血管密度和血流上效果顯著，但其仍有一些不足之處，如其對(duì)于深度 gt;25mm 的病變顯示困難，還受設(shè)備、技術(shù)和分辨率等因素的限制，具有操作者依賴性，且無法反映腫塊的硬度信息。

3超聲造影技術(shù)（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）

乳腺CEUS通過向周圍靜脈注入超聲造影劑，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程地顯示組織器官的血流灌注情況，使病變和正常組織的對(duì)比增強(qiáng)，有助于更好地了解乳腺腫塊的微血管灌注情況和病變區(qū)域的新生血管狀況[15]，從而更好地區(qū)分病變的良惡性。

邊界不清，呈向心性不均勻高增強(qiáng)或周邊呈放射樣的不規(guī)則增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)范圍大于二維超聲檢測(cè)時(shí)的病灶大小，周圍出現(xiàn)蟹足樣穿支血管等征象，一般認(rèn)為是乳腺惡性腫塊的超聲造影特征[。對(duì)于不可觸及的BI-RADS4類乳腺腫塊，趙磊等7認(rèn)為采用聯(lián)合SWE或CEUS的手段均能提升病變的檢出率，且CEUS的附加診斷價(jià)值較SWE更明顯，尤其是對(duì)于BI-RADS 4a 亞分類的病變；對(duì)于BI-RADS 3～ 5類病變，E.JANU等[I發(fā)現(xiàn)CEUS能提高或降低病變的分級(jí)，避免不必要的活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。然而，CEUS也存在相應(yīng)的缺陷：（1）檢查范圍相對(duì)較小，無法同時(shí)涵蓋多個(gè)不同部位的腫塊;（2）一些乳腺良惡性病灶超聲造影的表現(xiàn)有重疊，可導(dǎo)致部分病例誤診;（3）不適用于對(duì)造影劑過敏者。鑒于此，可將CEUS與其他技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷，避免誤診。

4自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)（automatedbreastvolume scanner，ABVS）

ABVS是一種三維立體的新型技術(shù)，在機(jī)械臂自動(dòng)掃描過程中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)乳腺腫塊任意平面的圖像重建，可全面全方位地自動(dòng)獲取乳腺腫塊信息[1]。ABVS中的“匯聚征\"在乳腺癌的診斷中有著重大意義[20]。所謂的“匯聚征\"是指病灶周圍呈放射狀排列的高低回聲交錯(cuò)的征象，這揭示了病灶與周圍組織的浸潤(rùn)關(guān)系[2]。孫卉娟等[將ABVS冠狀面上有“匯聚征”或有微鈣化作為評(píng)判乳腺腫塊的惡性指征之一，發(fā)現(xiàn)ABVS中“匯聚征\"或微鈣化對(duì)于BI-RADS4類惡性腫塊的檢出有一定的診斷價(jià)值，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）分別為 92.0%.78.3%.84.5%.78.0% 及 92.2% 。

Y.N.LI等[23開發(fā)和驗(yàn)證基于深度學(xué)習(xí)的自動(dòng)分割和分類系統(tǒng)，采用ABVS對(duì)BI-RADS4類乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行特征提取并輸出乳腺惡性腫瘤的概率。研究發(fā)現(xiàn)基于多視圖的ABVS圖像模型的診斷效能最佳，其AUC、敏感度、特異度、PPV和NPV分別為0.949?82.14%.95.56%.92.00% 以及 89.58% ，該模型簡(jiǎn)化了BI-RADS4類乳腺腫塊良、惡性鑒別診斷的工作流程，且不會(huì)遺漏任何惡性病灶，具有重要的臨床應(yīng)用潛能。黃思等[24將ABVS聯(lián)合ES用于校正BI-RADS4類乳腺腫塊的分級(jí)，聯(lián)合校正后其AUC、敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為 0.975，94.29%，93.59% 和 93.80% ，說明聯(lián)合使用此兩種超聲新技術(shù)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有助于提高4類結(jié)節(jié)的總體診斷效能，提高診斷的準(zhǔn)確率。ABVS具有掃查范圍廣、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)，漏診率低等優(yōu)點(diǎn)[，但ABVS的應(yīng)用也受到一些條件的限制[25：（1）對(duì)于乳房過大、腫塊顯著凸起者、存在乳房皮膚感染或潰瘍者不建議使用；（2）無法獲得病變的血流信號(hào)和彈性信息；（3）ABVS不能掃查雙側(cè)腋窩，無法評(píng)估患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

5“螢火蟲\"技術(shù)

微鈣化 ≤1mm） 與早期乳腺癌的檢出密切相關(guān)2，尤其是當(dāng)乳腺癌合并砂礫樣鈣化時(shí)。超聲“螢火蟲”技術(shù)通過特殊的信號(hào)處理，將超聲采集到的原始信號(hào)重新進(jìn)行相應(yīng)的處理，使背景完全“黑化”，以此凸顯微鈣化。對(duì)于 lt;0.5mm 的鈣化，超聲“螢火蟲”技術(shù)能較好顯示，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲對(duì)微小鈣化分辨率低的缺陷[27]。

羅青等28將78個(gè)BI-RADS4類腫塊采用超聲“螢火蟲\"技術(shù)和SMI進(jìn)行分級(jí)校正，校正后“螢火蟲\"技術(shù)、SMI以及“螢火蟲\"技術(shù)聯(lián)合SMI的診斷準(zhǔn)確率分別為 66.7%.65.4%.79.5% ，AUC分別為0.737、0.736和0.874。由此可見，聯(lián)合診斷可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，進(jìn)一步使BI-RADS分級(jí)得到優(yōu)化

“螢火蟲\"技術(shù)雖然對(duì)微鈣化的檢出率較高，但仍有不足之處。一些乳腺結(jié)節(jié)較小，早期在二維超聲上未表現(xiàn)出明顯惡性征象，有時(shí)未探及微鈣化，加上結(jié)節(jié)內(nèi)部形成了液化壞死區(qū)域等因素，可能導(dǎo)致BI-RADS分類的判定偏低。另外，“螢火蟲\"在區(qū)分粗鈣化和微鈣化方面表現(xiàn)不佳，常導(dǎo)致腫塊被高估。

6 S-Detect技術(shù)

S-Detect技術(shù)是基于BI-RADS分類來鑒別乳腺良惡性結(jié)節(jié)的新手段，它基于“深度學(xué)習(xí)\"算法和卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)自動(dòng)對(duì)超聲的圖像信息進(jìn)行分割解析，提示“可能良性”或“可能惡性”，協(xié)助超聲醫(yī)師客觀判斷乳腺腫塊性質(zhì)[29]。K.KIM等[30發(fā)現(xiàn)將S-Detect技術(shù)應(yīng)用于鑒別乳腺腫塊良惡性，將BI-RADS4a 類設(shè)置為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷的準(zhǔn)確性和AUC顯著提高。但S-Detect技術(shù)亦存在缺點(diǎn)，它不能有效展示病變區(qū)域內(nèi)的血流信號(hào)以及腫塊的質(zhì)地，因此需借助其他超聲技術(shù)進(jìn)行全方位的綜合評(píng)估。

7超聲影像組學(xué)技術(shù)

超聲影像組學(xué)技術(shù)是從超聲圖像上提取圖像特征，從不同模態(tài)的影像數(shù)據(jù)中高通量提取影像組學(xué)特征3，這些特征很可能與腫瘤的異質(zhì)性生長(zhǎng)有關(guān)，以此來鑒別腫塊的良惡性[32]。李春萍等[33分析BI-RADS4類乳腺腫塊超聲圖像瘤內(nèi)和含瘤周區(qū)域的影像組學(xué)特征，構(gòu)建瘤內(nèi)以及含瘤周 5mm 區(qū)域的模型，發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練集以及驗(yàn)證集中含瘤周組的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和AUC均優(yōu)于瘤內(nèi)組 （88.3% 、71.7%.82.1%.0.901 和 83.7%.69.3%.78.1%.0.871 VS85.7%.50.0%.72.4%.0.823 和 83.7%.46.9%.69.1% 、0.786）。表明含瘤周區(qū)域的影像組學(xué)模型能更好地預(yù)測(cè)乳腺BI-RADS4類腫瘤的性質(zhì)。周瑋珺等[34構(gòu)建了基于臨床資料、SWE參數(shù)和超聲影像組學(xué)的列線圖模型，得出基于患者年齡、剪切波速度最大值及Rad-score的列線圖模型能有效鑒別BI-RADS4類乳腺腫塊的性質(zhì)，協(xié)助臨床醫(yī)師制定患者的治療方案，具有一定的臨床價(jià)值。

但超聲影像組學(xué)也存在一些問題：（1）依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和目標(biāo)分割，不同研究中心之間的數(shù)據(jù)收集方法和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的質(zhì)量和研究的可靠性;（2）大多數(shù)樣本量較小，可能導(dǎo)致提取的圖像特征不都具有代表性，影響模型的臨床推廣;（3）依賴于回顧性收集數(shù)據(jù)，前瞻性研究相對(duì)缺少。

8 小結(jié)與展望

近年來，多種多樣的乳腺超聲新技術(shù)為乳腺BI-RAIDS4類腫塊良惡性的鑒別診斷開辟了新的途徑。然而，僅依賴單一的超聲技術(shù)存在其固有的局限性，不能全面涵蓋所有方面。因此，超聲醫(yī)師在進(jìn)行檢查時(shí)，需要深入了解各種檢查方法的適應(yīng)證，并根據(jù)實(shí)際情況選擇最適合的方法。在必要的情況下，可以結(jié)合多種檢查手段，對(duì)乳腺病變進(jìn)行全面評(píng)估，從而提高乳腺BI-RAIDS4類腫塊的檢出率，減少不必要的活體檢查，減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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