ADC比值、強(qiáng)化率及平均最大徑在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分級(jí)中的定量分析價(jià)值

[中圖分類號(hào)]R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)] 1674-7887（2025）05-0509-04

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuro-endocrineneoplasms，PNENs）是一種臨床上相對(duì)少見的、源自胰腺導(dǎo)管上皮多能干細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，具有特征性神經(jīng)內(nèi)分泌分化且表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物[1-3]。PNENs發(fā)病率較低，占所有胰腺腫瘤的 2%～5%^14] 。WHO于2019年發(fā)布了PNENs的最新病理分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，首先分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuro-endocrinetumors，NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuro-endocrine car-cinoma，NEC），再根據(jù)核分裂像和Ki-67增殖指數(shù)將前者分為G1、G2和G3級(jí)[5-，我國(guó)G1、G2及G3級(jí)腫瘤的發(fā)病率約為 49.2%.45.7% 及 5.1%^[η] 。研究[8-10]顯示，腫瘤級(jí)別越高，TNM分期越高，患者預(yù)后越差，術(shù)后生存期越短。對(duì)于分化良好的G1與G2級(jí)腫瘤，即使出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)首選手術(shù)治療，而對(duì)于分化較差的G3級(jí)腫瘤，應(yīng)聯(lián)合一線化療方案[11-12]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分級(jí)評(píng)估對(duì)治療方案的選擇具有重要價(jià)值，本文旨在探討MRI診斷中的量化指標(biāo)如腫瘤表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffi-cient，ADC）/胰腺 ADC 比值、對(duì)比噪聲比（contrast-to-noiserations，CNR）及平均最大徑在PNETs分級(jí)診斷中的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2017年1月1日—2021年2月28日在南通大學(xué)附屬醫(yī)院診治的83例患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)過南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2024-K259-01），因?qū)倩仡櫺匝芯浚饰匆蠡颊吆炇鹬橥鈺?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行MRI檢查[包括增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）;（2）病歷、圖像信息真實(shí)完整；（3）術(shù)后病理確診為PNETs，并分為G1、G2及G3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像信息不完整、質(zhì)量差、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)偽影；（2）病灶完全囊變者；（3）未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)者。

1.2MRI檢查使用 3.0T MRI 掃描儀（Magnetom Verio，Siemens Medical;Signa HDx ，GEHealthcare）進(jìn) 行腹部MRI檢查。掃描序列：軸位快速自旋回波 FSE/TSE 脂肪抑制 T₂ 加權(quán)成像 （T₂ weighted imaging， T₂WI） ;同相和反相 T₁ 加權(quán)成像 ΔT₁ weighted imaging， T₁WI） ；軸位呼吸觸發(fā)（respiratorytriggering，RT）單次 激發(fā)平面回波成像（single-shotecho-planarimaging， single-shot EPI）DWI，b值 =0，500mm²/s ，自動(dòng)生成相 應(yīng)的ADC 圖;3D 快速梯度回波（fast gradient echo.FGRE）或3D容積內(nèi)插GRE序列脂肪抑制 T₁WI ；增強(qiáng) 掃描，造影劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為 0.2mL/kg 注射速度為 2.0mL/s ，于注射造影劑后 80s和 180s 分別行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3圖像處理由2名具有3年以上MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師觀察并分析圖像結(jié)果，測(cè)量的定量參數(shù)包括：病灶平均最大徑、CNR、腫瘤ADC/胰腺ADC比值。平均最大徑 Ψ：=Ψ （橫斷位最大測(cè)量值 + 冠狀位最大測(cè)量值）/2。CNR=（增強(qiáng)圖像上胰腺病變的信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)圖像上正常胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度）/增強(qiáng)圖像上椎旁豎脊肌的信號(hào)強(qiáng)度3-I4。在ADC圖上測(cè)量ADC值，選擇腫瘤最大徑所在層面勾畫感興趣區(qū)（regionof inter-est，ROI），盡可能包含病灶實(shí)性成分，避開明顯出血及囊變區(qū)域；測(cè)量胰腺實(shí)質(zhì)的ADC值時(shí)，在胰腺實(shí)質(zhì)中心層面放置ROI，避開主胰管，計(jì)算腫瘤與胰腺的ADC比值。增強(qiáng)各期腫瘤實(shí)質(zhì)、正常胰腺及椎旁豎脊肌ROI勾畫方法同前，計(jì)算CNR。醫(yī)師預(yù)先不知曉腫瘤病理分級(jí)，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，平均最大徑以 M（Q₁，Q₃） 表示，ADC比值及CNR值采用 表示。對(duì)于正態(tài)分布資料或經(jīng)轉(zhuǎn)換服從正態(tài)分布的資料，采用方差分析，組間比較采用LSD-t法兩兩比較；對(duì)于不服從正態(tài)分布的資料，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 ，以 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC確定不同參數(shù)的截?cái)嘀?、靈敏度、特異度及AUC。

2結(jié)果

2.1PNETs定量分析結(jié)果 （1）低級(jí)別腫瘤的平均最大徑較小，G1與G2級(jí)腫瘤間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但G1與G3、G2與G3級(jí)腫瘤間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期G1與G2級(jí)腫瘤的強(qiáng)化程度相近，G3級(jí)腫瘤強(qiáng)化程度低于正常胰腺；G1與G2級(jí)腫瘤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G1與G3、G2與G3級(jí)腫瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）門脈期G1、G2級(jí)腫瘤強(qiáng)化程度稍減低，但相較正常胰腺仍呈高信號(hào)，G3級(jí)腫瘤強(qiáng)化程度稍增高，但仍低于正常胰腺；G1與G2級(jí)腫瘤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G1與G3、G2與G3級(jí)腫瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）延遲期G1、G2級(jí)腫瘤強(qiáng)化程度進(jìn)一步減低，與正常胰腺?gòu)?qiáng)化程度相比稍高，G3級(jí)腫瘤強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（5）級(jí)別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越低；G2與G3級(jí)腫瘤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G1與G2、G1與G3級(jí)腫瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、圖1A。

表1PNETs相關(guān)計(jì)量資料分析 M（Q₁，Q₃）

注：與G2比較， ^#Plt;0.05 ；與G3比較， ^##Plt;0.05 O

2.2定量指標(biāo)在PNETs分級(jí)預(yù)測(cè)中的價(jià)值以腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動(dòng)脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑鑒別G1與G2～3時(shí)，腫瘤ADC/胰腺ADC比值的AUC最大。靈敏度最好的指標(biāo)是平均最大徑，但其特異度一般;ADC比值、動(dòng)脈期CNR、門脈期CNR靈敏度不高，范圍為 36.8%～61.7% ，但是特異度均較高，見表2、圖1B～C。

相同指標(biāo)鑒別G1～2與G3時(shí)，動(dòng)脈期、門脈期CNR的AUC較大 （gt;0.9） 。靈敏度及特異度最好的指標(biāo)是動(dòng)脈期和門脈期CNR，均達(dá) 80% 以上；腫瘤ADC/胰腺ADC比值特異度雖高，但靈敏度較低；平均最大徑靈敏度達(dá) 100.0% ，特異度僅 26.0% ，見表3、圖1D。

表2定量參數(shù)鑒別G1與G2～3的診斷效能

表3定量參數(shù)鑒別G1～2與G3的診斷效能

3討論

3.1腫瘤平均最大徑在PNETs分級(jí)中的價(jià)值本研究中，腫瘤級(jí)別越高，其平均最大徑越大，與既往研究[15-17]一致。截?cái)嘀禐?1.65cm 時(shí)，其鑒別G1及G2～3級(jí)腫瘤的靈敏度為 83.3% ，特異度為 56.5% ；截?cái)嘀禐?1.60cm 時(shí)，其鑒別G1～2及G3級(jí)腫瘤的靈敏度為 100.0% ，但特異度僅為 26.0% 。國(guó)內(nèi)外也有針對(duì)腫瘤最大徑與腫瘤分級(jí)相關(guān)性的多項(xiàng)研究，Y.WANG等提出病灶直徑鑒別G1與G2～3級(jí)腫瘤的最佳截?cái)嘀禐?1.75cm ，靈敏度為 91.7% ;陳楠等[9]研究結(jié)果顯示病灶直徑鑒別G1與G2～3級(jí)腫瘤的最佳截?cái)嘀禐?1.65cm ，靈敏度為 71.0% ;F.TOSHIMA等[2則認(rèn)為鑒別G1與G2～3級(jí)腫瘤的最佳截?cái)嘀禐?2.5cm ，靈敏度 86.4% 。

圖1PNETs定量結(jié)果分析及病理分級(jí)預(yù)測(cè)ROC曲線

注：A，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期及延遲期CNR箱體圖;B，腫瘤ADC/胰腺ADC比值鑒別G1與G2～3的ROC曲線;C，腫瘤平均最大徑鑒別G1與G2～3的ROC曲線;D，動(dòng)脈期CNR及門脈期CNR鑒別G1～2與G3的ROC曲線。

3.2ADC比值在PNETs分級(jí)中的價(jià)值DWI已被廣泛用于疾病良惡性的鑒別，ADC比值與細(xì)胞密度之間的負(fù)相關(guān)性亦在許多腫瘤中報(bào)道[21-23]。腫瘤ADC值越小，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小。目前，利用平均最大徑、ADC值及MR圖像特征分析鑒別PNETs的分級(jí)研究較多，但利用腫瘤ADC與胰腺ADC的比值進(jìn)行PNETs分級(jí)鑒別的研究較少。本研究中PNETs級(jí)別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小，與既往研究[18-20相符。本研究中，腫瘤ADC/胰腺ADC比值鑒別G1與G2～3級(jí)腫瘤的最佳截?cái)嘀禐槭?.77（靈敏度 61.7% ，特異度 86.7% ，鑒別G1～2與G3級(jí)腫瘤的最佳截?cái)嘀凳?.58（靈敏度 33.3% ，特異度92.9% ）。F.TOSHIMA等2研究顯示鑒別G1與G2～3的ADC比值最佳截?cái)嘀禐?0.94 。因此，想要得到統(tǒng)一的、公認(rèn)的截?cái)嘀瞪行瓒嘀行?、大樣本研究?/p>

3.3CNR在PNETs分級(jí)中的價(jià)值CNR值用來反映增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期及延遲期中腫瘤的強(qiáng)化程度，近年來L.GRAZIOL等[24-25將其運(yùn)用于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）與肝細(xì)胞腺瘤（hepato cellular adenoma，HCA）強(qiáng)化程度的研究和NET-G3級(jí)與胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic duc-taladenocarcinomas，PDACs）的對(duì)比研究，而運(yùn)用于PNETs分級(jí)的研究較少。

本研究結(jié)果顯示PNETs級(jí)別越高，動(dòng)脈期、門脈期CNR值越小。G1與G2級(jí)腫瘤間CNR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前得出的G1、G2級(jí)腫瘤強(qiáng)化方式相似的結(jié)果一致，也說明該兩個(gè)級(jí)別的腫瘤微血管密度相仿；而G3級(jí)腫塊微血管密度較低，從而強(qiáng)化程度較弱，是對(duì)既往研究結(jié)果[26-27的進(jìn)一步驗(yàn)證。

運(yùn)用單因素分析腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動(dòng)脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑對(duì)G1與G2～3級(jí)腫瘤的鑒別診斷價(jià)值時(shí)，腫瘤ADC/胰腺ADC比值A(chǔ)UC最大（0.77），說明該指標(biāo)對(duì)G1與G2～3級(jí)腫瘤鑒別診斷效能相對(duì)最高，研究[1顯示病灶直徑對(duì)于鑒別G1與G2～3效能更高，與本研究存在差異，然而平均最大徑與ADC比值鑒別效能AUC比較的研究較少，所以結(jié)果是否適用尚需要進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。本研究中，動(dòng)脈期CNR及門脈期CNR在鑒別G3與G1～2級(jí)腫瘤時(shí)得到的AUC值均較大 （gt;0.9） ，靈敏度及特異度也較高 （gt;80%） ，因此應(yīng)用動(dòng)脈期、門脈期CNR鑒別G3與G1～2的可靠性更高，但有關(guān)CNR在PNETs分級(jí)中的研究較少，其價(jià)值尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，腫瘤ADC/胰腺ADC比值、動(dòng)脈期CNR、門脈期CNR及腫瘤平均最大徑有助于PNETs的分級(jí)鑒別，級(jí)別越高，腫瘤ADC/胰腺ADC比值越小、動(dòng)脈期CNR及門脈期CNR越小、腫瘤平均最大徑越大，在鑒別G1與G2～3級(jí)腫瘤時(shí)，腫瘤ADC/胰腺ADC比值的AUC值相對(duì)最高，說明其更有利于兩者的鑒別；在鑒別G3與G1～2級(jí)腫瘤時(shí)，動(dòng)脈期CNR及門脈期CNR的AUC值均較大 （gt;0.9） ，說明動(dòng)脈期、門脈期CNR更有利于兩者間的鑒別。

本研究尚存在一些局限：（1）G3級(jí)腫瘤樣本量相對(duì)G1和G2級(jí)較少，這一方面是由于G3級(jí)腫瘤發(fā)病率很低的客觀原因，另一方面是由于本研究?jī)H納入了術(shù)后且做過MRI檢查和DWI檢查的病例，選擇上可能存在偏倚；（2）本研究未分析定量參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系；（3）雖然已有研究[28表明MR設(shè)備及場(chǎng)強(qiáng)對(duì)胰腺ADC值的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究數(shù)據(jù)采集來源于兩臺(tái)不同磁共振設(shè)備的事實(shí)仍可能會(huì)影響研究結(jié)果。

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