審計視角下公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理研究

在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的當下，醫(yī)用耗材市場呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，但耗材品種型號日益繁雜，臨床應(yīng)用場景多元化，使用量增大，專業(yè)需求度上升。同時伴隨著醫(yī)保飛行檢查、DRG支付方式改革等政策的進一步推行，這些都對醫(yī)用耗材管理的精細化、規(guī)范化提出了更高的要求。本文結(jié)合醫(yī)院耗材管理工作實踐，通過梳理當前耗材管理中存在的漏洞和短板，針對醫(yī)用耗材管理過程中存在的審計風險進行探討與分析，并提出相應(yīng)改進策略及措施，旨在加強醫(yī)用耗材管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，控制醫(yī)療費用不合理增長，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體進步，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求和期待。

一、現(xiàn)行醫(yī)用耗材管理實踐中存在的薄弱環(huán)節(jié)

（一）耗材申購準入方面

1.申購準入流程不規(guī)范

醫(yī)院的耗材采購規(guī)模逐年持續(xù)攀升，由于采購頻次密集、采購體量龐大，

為滿足使用科室的即時使用需求，部分新增醫(yī)用耗材未通過院內(nèi)耗材管理委員會對其性能質(zhì)量、效果預(yù)期、成本效益等方面的準入評估，直接由需求科室向醫(yī)用耗材管理部門申購后，即掛網(wǎng)公開遴選，或僅由院內(nèi)采購小組集體議定未經(jīng)公開遴選就納入常規(guī)采購，缺乏內(nèi)部制衡機制，存在內(nèi)部控制管理風險，同時破壞了醫(yī)療行業(yè)采購遴選的公平秩序。

2.重復(fù)臨時性采購而未納入院內(nèi)耗材日常供應(yīng)目錄管理

臨時性采購一般基于搶救危重病人急需、新技術(shù)需要等情況，因此其準入條件相對寬松，存在利益輸送空間，且醫(yī)院采購小組并未對臨時性采購的耗材進行集中議價，部分使用科室多次重復(fù)采購臨時性耗材，規(guī)避規(guī)范流程，破壞耗材管理秩序，加劇醫(yī)院運營負擔，存在廉潔風險。

3.部分新增準入的醫(yī)用耗材未及時在陽光采購平臺掛網(wǎng)備案

醫(yī)用耗材準入通常涉及多科室需求統(tǒng)籌、資格審查、信息公布及談判議價等多環(huán)節(jié)，從耗材申請、組織論證、審核審批到公開遴選需耗費較長時間，耗材歸口管理科室經(jīng)辦在高強度且繁瑣的工作下或易產(chǎn)生疏忽，未能及時跟進耗材掛網(wǎng)流程，可能存在監(jiān)管盲區(qū)。

（二）耗材收費管理方面

1.混淆品目規(guī)格收費

在耗材管理實踐中，混淆耗材品目規(guī)格收費是高頻高發(fā)的問題。一方面，耗材種類繁多、規(guī)格型號復(fù)雜，大部分同類產(chǎn)品在外觀外形和使用功能上存在高度相似性，如某醫(yī)院手術(shù)室領(lǐng)用的可吸收、不可吸收縫線，共有約四十種品規(guī)，各類直線型、彎型腔鏡吻合器共計約七十種品規(guī)；另一方面，臨床科室醫(yī)學(xué)診療業(yè)務(wù)量大，耗材使用頻次高，在繁忙的工作環(huán)境下，易出現(xiàn)耗材品規(guī)識別偏差、收費條目錄入錯誤等問題，致使混淆品自收費、換串收費的現(xiàn)象頻發(fā)，也使得物資系統(tǒng)和臺賬中顯示錯誤的使用量及庫存數(shù)，可能出現(xiàn)采購過量或不足的情況，從而導(dǎo)致庫存積壓或缺貨斷供[。

2.提前收取耗材費用后未開展治療，耗材未及 時予以退費

收費退費業(yè)務(wù)流程較多，涉及財務(wù)、治療科室及執(zhí)行科室等多部門審核審批，人工確認操作環(huán)節(jié)多，效率較低，同時執(zhí)行科室工作人員未能有效核對治療量與收費量的匹配性，責任意識淡薄缺乏規(guī)范化核對自查機制，提前收取耗材費用，在未開展治療的情況下未及時予以退費，極易給患者造成經(jīng)濟損失，給醫(yī)院帶來成本核算、績效考核失準等問題。

3.對耗材廠家提供的試用耗材進行收費

收費人員對耗材管理政策理解存在偏差，默認將廠家免費提供的試用耗材等同于常規(guī)耗材進行收費。信息化管理落后、內(nèi)部監(jiān)管機制缺位、耗材歸口管理科室缺乏等因素，使得醫(yī)院對試用耗材的收費情況缺乏有效的監(jiān)督。

（三）耗材信息系統(tǒng)建設(shè)方面

1.倉庫與收費系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不規(guī)范

系統(tǒng)建設(shè)缺乏統(tǒng)一標準，倉庫的物資管理系統(tǒng)歸屬設(shè)備科管理，院內(nèi)HIS收費系統(tǒng)則由財務(wù)科負責，兩個科室的數(shù)據(jù)錄入規(guī)則不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)字典定義不清晰，且錄入環(huán)節(jié)缺乏有效強制校驗機制，造成兩個系統(tǒng)的基礎(chǔ)字段不一致，如物資管理系統(tǒng)中名為電子微量泵的耗材，在收費系統(tǒng)中的名稱則體現(xiàn)為電子輸注泵，物資管理系統(tǒng)中分別名為M型造影中長導(dǎo)絲及M型造影短導(dǎo)絲的耗材，在收費系統(tǒng)中的名稱均體現(xiàn)為導(dǎo)絲。不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字段不一致給信息核對帶來了較大的困難，全院耗材出入庫記錄與收費系統(tǒng)的計費數(shù)據(jù)難以自動匹配，需要耗費大量的人力與時間去人為篩選匹配，工作效率大幅降低。

2.醫(yī)院耗材信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

目前院內(nèi)的物資管理系統(tǒng)未與院內(nèi)HIS收費系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，兩方數(shù)據(jù)無法實時共享，致使新增耗材未及時錄入收費系統(tǒng)，使用科室無法執(zhí)行收費程序，或已停用的耗材未在收費系統(tǒng)中禁用，造成串收、錯收、漏收等問題，嚴重制約了醫(yī)院耗材的精細化管理。未建立醫(yī)用耗材二級庫管理系統(tǒng)，各臨床醫(yī)技科室仍然使用手工登記方式來管理庫內(nèi)耗材，在數(shù)據(jù)比對審查過程中發(fā)現(xiàn)，大部分科室耗材賬實不相符的情況均由手工摘錄失誤、計算錯誤而產(chǎn)生，缺乏耗材二級庫系統(tǒng)，無法精準追蹤耗材在科室內(nèi)部的流轉(zhuǎn)情況，難以掌握實際消耗量，在一定程度上增加了耗材庫存積壓或短缺的風險，同時手工數(shù)據(jù)也給審計核查工作和成本核算帶來一定難度。

（四）耗材盤點、處置管理方面

1.高值耗材盤點不規(guī)范

根據(jù)院內(nèi)關(guān)于高值耗材的管理規(guī)定，凡進行高值耗材數(shù)量管理的科室，月末應(yīng)向設(shè)備科報送高值耗材領(lǐng)、用、存報表，報表應(yīng)附高值耗材消耗人員（患者）的住院號及收費記賬日期等內(nèi)容。在耗材管理實踐中，存在耗材使用科室對耗材管理制度執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，如盤點表更新不及時，新增品類高值耗材未納入盤點報表進行盤點，月末向設(shè)備科提交的報表附件缺失或不全。易導(dǎo)致高值耗材賬實不符，存在資產(chǎn)管理風險。

2.過期耗材未及時報廢長期掛賬

未建立有效的耗材追溯與跟蹤機制，臨床使用科室耗材物資管理人員缺乏成本核算意識。在日常的月末盤點表查閱過程中發(fā)現(xiàn)，存在部分使用科室將某耗材長期掛賬未處理，近十年的使用及收費量為零的現(xiàn)象，結(jié)合現(xiàn)場查看該耗材的物資信息，發(fā)現(xiàn)已全部過期多年，但使用科室并未將其報廢處理，只是簡單棄于耗材庫房內(nèi)，不利于科室耗材成本管控及耗材的精細化管理。

二、醫(yī)用耗材管理薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)對策略與措施

（一）建立健全耗材管理制度

進一步建立健全《醫(yī)用耗材管理辦法》，完善耗材管理委員會機構(gòu)設(shè)置及職責、審批權(quán)限及新增耗材準入審核機制，明確耗材申購（含試用、緊急采購及常規(guī)采購）、評估（如臨床使用的必須性、成本效益、安全性、政策符合性等）和審批等各環(huán)節(jié)主體責任與規(guī)范，優(yōu)化耗材申請、準入及遴選等業(yè)務(wù)流程[。細化采購計劃管理，合理安排好采購周期與采購數(shù)量，同時將緊急采購適用范圍嚴格限定為搶救生命、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊場景，明確金額與頻次審批閾值并建立事后追溯機制，對頻發(fā)臨時性采購的科室開展審查以排查管理漏洞、利益輸送風險，分析原因并督促整改。

（二）構(gòu)建耗材物資一體化信息管理平臺

升級現(xiàn)有的耗材物資管理信息系統(tǒng)，推動系統(tǒng)集成改造，建立物資管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)的互聯(lián)互通，以物資管理系統(tǒng)作為主要信息來源，通過標準接口自動同步至HIS收費系統(tǒng)以及財務(wù)系統(tǒng)，設(shè)備科與網(wǎng)絡(luò)中心相關(guān)經(jīng)辦人員定期維護流程，校驗數(shù)據(jù)一致性。設(shè)定統(tǒng)一的耗材數(shù)據(jù)標準，規(guī)范兩個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入規(guī)則，并設(shè)置數(shù)據(jù)校準校驗機制，涵蓋物資編碼、物資名字、規(guī)格型號、收費金額等核心信息，務(wù)必做到完全一致，對字段不統(tǒng)一的耗材自動糾錯并提示報錯，避免兩個系統(tǒng)間因耗材信息不一致導(dǎo)致的人為收費錯誤。要求高值耗材入庫時被賦予唯一的追溯編碼，建立高值耗材全程追溯管理制度，完成高值醫(yī)用耗材從入庫、申領(lǐng)、患者使用、最終計費等一系列數(shù)據(jù)的實時共享與自動關(guān)聯(lián)。系統(tǒng)對試用耗材進行特殊標識記錄，經(jīng)特殊標識記錄的試用耗材只可掃碼使用，不可執(zhí)行收費操作，耗材歸口管理部門定期對追溯系統(tǒng)記錄的完整性、真實性進行核查。

在全院內(nèi)部各使用科室構(gòu)建耗材管理二級庫，并支持掃碼入庫、掃碼使用及收費等功能，并及時與物資系統(tǒng)、HIS收費系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，使用科室耗材管理人員可隨時監(jiān)測科室內(nèi)部的耗材領(lǐng)用情況、庫存數(shù)、使用收費量等，月末自動生成在庫耗材盤點表及患者使用清單明細。此外，在二級庫系統(tǒng)中內(nèi)置預(yù)警機制，如零庫存收費攔截報錯、低庫存量提示（需使用科室設(shè)定安全庫存閾值）、耗材有效期提醒（如臨近使用期限30日、15日、7日、3日等分階段多次提醒）、過期耗材自動觸發(fā)報廢申請等功能，實現(xiàn)對耗材的精細化管理，降低換串收費概率，避免出現(xiàn)試用耗材收費、過期耗材誤用、未及時報廢積壓庫存等情況。

（三）加強相關(guān)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)

進一步加強對耗材歸口管理科室經(jīng)辦及各使用科室收費人員的政策學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)操作，圍繞審計發(fā)現(xiàn)的常見問題，聚焦高風險環(huán)節(jié)開展培訓(xùn)，重點對醫(yī)用耗材的申購（常規(guī)申購、臨時性申購及緊急申購）、準入、領(lǐng)用、保管、使用、收費、試用評價、高值耗材追溯管理及報廢等全過程政策及業(yè)務(wù)流程進行規(guī)范化梳理，采用案例教學(xué)、實操演練、集中政策講解等多種形式，避免因制度解讀偏差導(dǎo)致的不合理收費行為[。

建立崗位責任制，耗材歸口管理科室經(jīng)辦負責審核供貨商資質(zhì)、準入耗材的醫(yī)療器械注冊證等，還負責對已準入但未掛網(wǎng)產(chǎn)品狀態(tài)進行復(fù)核校驗，及時上傳已掛網(wǎng)產(chǎn)品采購數(shù)據(jù)，定期比對院內(nèi)采購與平臺備案信息，保障耗材采購的合規(guī)性與價格透明度。各使用科室明確專人負責科室內(nèi)部業(yè)務(wù)量與收費量的日常核對，一旦發(fā)現(xiàn)誤收錯收的情況，及時向患者退費，每月負責對實際庫存量與系統(tǒng)中耗材應(yīng)余量進行核對審查，形成月末盤點表，確保賬實相符，各使用科室負責人對審查結(jié)果簽字確認并負主責。對各科室物資管理人員還需強調(diào)耗材使用及時性，使用量較少的耗材應(yīng)按需采購合理分配，避免積壓過多耗材，加大科室的運營風險。同時建立試用耗材登記制度，明確試用耗材的權(quán)限、期限以及試用反饋，進一步避免試用耗材被誤收費。

（四）建立內(nèi)部審計監(jiān)督與持續(xù)改進機制

構(gòu)建常態(tài)化內(nèi)部審計監(jiān)督體系，強化重點領(lǐng)域的專項審計，全面覆蓋準入、收費、庫存與盤點、信息系統(tǒng)等高風險領(lǐng)域，其中耗材準入方面重點審計新增耗材準入流程的合規(guī)性、院內(nèi)耗材委員會、歸口管理科室及采購小組的履職情況；耗材收費方面審計人員需運用大數(shù)據(jù)分析篩查異常收費行為，核查混淆品目收費、換串收費等問題，檢查收費記錄與耗材領(lǐng)用清單信息匹配情況，定期查看采購臺賬與檔案資料、現(xiàn)場耗材監(jiān)盤，核對與信息系統(tǒng)記錄的一致性，查驗相關(guān)制度執(zhí)行的有效性，切實保障醫(yī)療收費合規(guī)性與醫(yī)院患者權(quán)益；對耗材二級庫盤點及耗材報廢處置、信息系統(tǒng)審計評估一體化平臺運行效果等情況進行審計，同時充分利用一體化信息平臺的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，開發(fā)或引入審計分析工具，進行多維度、深層次的數(shù)據(jù)挖掘與分析，提高審計效率和精準度。

健全問題整改與成果轉(zhuǎn)化機制，建立內(nèi)部審計問題整改臺賬，明確問題表述、整改責任人與整改期限，內(nèi)部審計人員需對整改反饋情況進行跟蹤確認，確保問題整改到位，實現(xiàn)閉環(huán)管理。將審計結(jié)果與整改情況實質(zhì)性納入相關(guān)科室與負責人的年度績效考核，與評優(yōu)評先、人事任免、獎懲情況掛鉤，定期匯總各科室頻發(fā)的共性問題和典型案例，利用問題通報機制，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報并將審計結(jié)果通報全院，推動制度、體系、流程上的改性，組織相關(guān)業(yè)務(wù)人員深入剖析問題及產(chǎn)生原因，不斷強化問題成果轉(zhuǎn)化，持續(xù)推進醫(yī)用耗材管理規(guī)范的長效機制。

三、結(jié)語

如今，隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，加強醫(yī)用耗材管理研究，進一步探索科學(xué)、智能、高效的精細化管理模式，對推進醫(yī)院提質(zhì)增效具有重要的現(xiàn)實意義。通過建立健全耗材管理內(nèi)部控制機制、優(yōu)化采購流程、精細化管理體系，可有效降低運營成本、防控廉潔風險，以公益性為基礎(chǔ)，構(gòu)建更安全、更高效的醫(yī)療服務(wù)體系。

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（作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院，福建省腫瘤醫(yī)院）