中西醫(yī)結(jié)合視角下骶神經(jīng)調(diào)控與中醫(yī)藥治療功能性便秘的研究進(jìn)展

摘要：功能性便秘是影響人們生活質(zhì)量的重要疾病，目前主要治手段為調(diào)整生活方式、藥物治療及手術(shù)治療。近年來，生物電神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)在功能性便秘治療中取得了顯著進(jìn)展，且骶神經(jīng)調(diào)控與中醫(yī)藥聯(lián)合治療功能性便秘逐漸成為研究熱點，兩者在機(jī)制互補(bǔ)、增強(qiáng)療效及優(yōu)化安全性方面展現(xiàn)出協(xié)同潛力。

關(guān)鍵詞：功能性便秘；骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)；排便困難；熱盛傷津；腧穴

功能性便秘是一種排除器質(zhì)性病變和藥物影響的慢性便秘，主要表現(xiàn)為排便困難、糞便干硬、排便頻率減少（每周自發(fā)排便≤3次）等，病程通常持續(xù)6個月以上。目前，西醫(yī)治療以瀉劑、促動力藥及生物反饋為主，但長期用藥易導(dǎo)致腸道功能退化、電解質(zhì)紊亂及藥物依賴等問題。中醫(yī)雖強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理，但對急性癥狀控制存在局限性。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）[1]是指通過介入手段將刺激電極植入骶孔內(nèi)，并對特定骶神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)電脈沖刺激的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過調(diào)控膀胱、尿道、直腸等效應(yīng)器官的神經(jīng)信號活動，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。2019年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力組、2022年中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會推薦將SNM用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便[2]。基于此，本文重點闡述中西醫(yī)結(jié)合視角下SNM與中醫(yī)藥治療功能性便秘的研究進(jìn)展。

1中醫(yī)藥治療功能性便秘現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

功能性便秘的主要病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。主要病因包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦體虛、外邪侵襲等方面，基本病機(jī)為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司。由于熱盛傷津、陽虛寒凝、氣滯、陰血虧少等導(dǎo)致邪滯大腸，腑氣閉蹇不通或腸失溫潤，推動無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。

1.2 中醫(yī)藥療法

1.2.1 中草藥

中醫(yī)基于整體觀闡釋人體內(nèi)環(huán)境與微生態(tài)的關(guān)系，系統(tǒng)探討了腸道微生態(tài)失衡與腸道疾病的發(fā)病機(jī)制，并指導(dǎo)臨床治療，通過調(diào)控腸道菌群中有益菌與致病菌的生態(tài)平衡、增強(qiáng)腸黏膜屏障功能、降低腸道高敏感性、緩解平滑肌痙攣、促進(jìn)代謝功能等途徑，恢復(fù)腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)，最終實現(xiàn)功能性便秘治療目標(biāo)。有研究應(yīng)用枳實導(dǎo)滯丸加減治療功能性便秘，連續(xù)治療４周后，患者腸道內(nèi)菌群豐度及數(shù)量明顯變化，便秘癥狀明顯改善[3]。另有研究表明，中藥可通過降低血清血管活性肽水平實現(xiàn)改善免疫、維持正常分泌、改善結(jié)腸運(yùn)動功能等

效果[4]。

1.2.2 針灸

針灸可通過促進(jìn)腸動力、調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)、增加Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量、刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)等機(jī)制，發(fā)揮治療便秘的作用[5]。鄢香蕓等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可降低白細(xì)胞介素（IL）-8水平，增加IL-10分泌，減輕腸道低度炎癥，恢復(fù)腸道動力。一項研究表[7]，對天樞、腹結(jié)上巨虛等穴位進(jìn)行針刺能顯著改善患者自主排便次數(shù)、大便性狀，近期療效顯著。有研究明確，針灸可能通過促進(jìn)腸道動力、增加跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)、減輕腸道炎癥反應(yīng)等多種途徑發(fā)揮作用[8]。此外，針刺還能夠顯著增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等腦－腸互動神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而改善便秘。

1.2.3 推拿

推拿具有疏通氣血經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)臟腑功能的作用。何傳榮[9]研究發(fā)現(xiàn)，推拿主要通過兩個方面起到治療便秘的作用。一是通過推拿手法，使腸道發(fā)生狀態(tài)改變，從而促進(jìn)內(nèi)容物排泄；二是通過按摩刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)腸道蠕動，消化液分泌增加。駱雄飛[10]研究證實，腹部推拿可通過調(diào)控腦腸肽成分物質(zhì)的表達(dá)（如降鈣素基因相關(guān)腸肽、膽囊收縮素、血管活性腸肽等），發(fā)揮治療便秘作用。

1.2.4 穴位貼敷

穴位貼敷是通過藥物貼于體表特定腧穴產(chǎn)生治療效果。治療便秘選穴以神闕最多，其次為天樞、足三里關(guān)元、大腸俞、氣海；歸經(jīng)以胃經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)最多；藥物多用大黃、芒硝、枳實、厚樸、冰片。張洋等[5]研究表明，穴位貼敷可以正向改善大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢血管活性腸肽、P物質(zhì)陽性的表達(dá)，增加結(jié)腸動力，促進(jìn)腸蠕動。

2 SNM治療功能性便秘發(fā)展現(xiàn)狀

SNM又稱骶神經(jīng)刺激，是神經(jīng)調(diào)控治療方法之一，操作方法是在骶神經(jīng)孔內(nèi)植入電極，連接脈沖發(fā)生器，電刺激骶神經(jīng)（主要是S3神經(jīng)根），通過調(diào)節(jié)骶神經(jīng)傳入和傳出信號，恢復(fù)異常反射弧，改善膀胱、腸道和盆底肌的功能，成為多種盆底功能障礙性疾病的重要治療方法[11]。

2019年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力組、2022年中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會均推薦將SNM用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。有研究認(rèn)為，結(jié)腸電刺激可能影響腸神經(jīng)的神經(jīng)可塑性，誘導(dǎo)肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元再生[12]。2014年西京醫(yī)院鄭建勇團(tuán)隊[13]開展SNM治療便秘并取得良好的效果。在一項研究中，9例患者接受了永久性調(diào)節(jié)器植入術(shù)，排糞客觀指標(biāo)均顯著改善，Wexner便秘評分逐漸下降，GIQLI逐漸增加，并接近正常人評分范圍，患者術(shù)后隨訪中顯示，SNM療效在手術(shù)完成6個月后能達(dá)到一個穩(wěn)定的水平[14]。

3中醫(yī)藥聯(lián)合SNM治療功能性便秘的協(xié)同效應(yīng)

3.1 全身調(diào)理與靶向干預(yù)相結(jié)合

針灸可激活迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸激素分泌，增強(qiáng)腸蠕動；改善腸道血流及黏膜屏障功能。部分中藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群及短鏈脂肪酸代謝，影響腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)的交互，間接調(diào)控腸腦軸，增強(qiáng)腸道蠕動反射，改善直腸敏感性，緩解排便困難。

SNM通過電刺激S3神經(jīng)根，激活抑制性中間神經(jīng)元，調(diào)節(jié)盆底-腸道協(xié)同運(yùn)動，糾正直腸感覺閾值異常及肛門括約肌失協(xié)調(diào)。中醫(yī)藥通過多靶點調(diào)節(jié)全身狀態(tài)，為SNM創(chuàng)造更穩(wěn)定的生理環(huán)境；而SNM直接修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，彌補(bǔ)中醫(yī)藥在局部神經(jīng)調(diào)控上的不足，形成“整體-局部”雙重干預(yù)，兩者結(jié)合可多維度調(diào)節(jié)神經(jīng)-腸道-免疫網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)腸道動力和感知功能，重建腸道微生態(tài)平衡，降低復(fù)發(fā)率。

3.2 治療階段互補(bǔ)

SNM起速快，對于頑固性便秘或伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可在一期植入后迅速緩解癥狀，縮短病程。中醫(yī)藥的長期調(diào)理作用較為優(yōu)秀，中藥通過益氣養(yǎng)陰（如參芪增液湯）、活血潤腸（如血府逐瘀湯）等方劑，改善腸道微環(huán)境，可降低便秘復(fù)發(fā)率。患者在二期植入后聯(lián)合中醫(yī)調(diào)理，可鞏固療效并減少復(fù)發(fā)。中醫(yī)外治法如天樞、足三里穴位敷貼可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少西藥依賴及副作用。SNM在急性期快速緩解癥狀，而中醫(yī)藥在恢復(fù)期及維持期通過長期調(diào)理鞏固療效，形成“急則治標(biāo)，緩則治本”的分階段互補(bǔ)模式。

3.3 療效疊加

中藥促進(jìn)腸平滑肌收縮，SNM直接刺激腸道蠕動反射，兩者疊加縮短結(jié)腸傳輸時間。針灸通過TRPV1通道提高直腸機(jī)械敏感性，SNM降低排便閾值，中藥理氣活血緩解盆底肌群痙攣，SNM通過β-腎上腺素能通路抑制異常收縮，共同糾正排便時肛門括約肌矛盾運(yùn)動。補(bǔ)益類中藥（如人參皂苷）增加腸黏膜血流，共同緩解缺血性腸功能障礙。同時，SNM對不同類型的的治療反應(yīng)差異性大，對部分腸道動力嚴(yán)重不足或合并精神心理因素者，療效有限，需長期依賴電刺激。而中醫(yī)藥相對起效較慢，對嚴(yán)重功能性便秘的即時緩解效果不足。兩者聯(lián)合可覆蓋混合型便秘的復(fù)雜病因。

3.4 減輕副作用提高安全性

SNM通過植入電極對骶神經(jīng)進(jìn)行低頻電刺激，直接調(diào)控腸道-脊髓-大腦的神經(jīng)反射通路，但可能因長期電刺激或手術(shù)操作，引發(fā)感染、電極移位或局部疼痛[15]。中醫(yī)認(rèn)為功能性便秘多與“氣虛血瘀”“腸燥津虧”或“肝郁脾虛”相關(guān)，治療以益氣潤腸、滋陰通便或疏肝理氣為主。中藥復(fù)方通過多靶點調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境、促進(jìn)腸蠕動及改善內(nèi)臟敏感性，但起效較慢，長期用藥可能引起肝腎功能負(fù)擔(dān)。SNM可能引發(fā)腹瀉或腹脹，配合健脾化濕中藥可雙向調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動，維持排便節(jié)律。活血化瘀中藥可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解電極植入部位的疼痛或水腫，針刺療法可改善尿儲留。

3.5 心理調(diào)節(jié)協(xié)同作用

約40%～60%的功能性便秘患者合并焦慮、抑郁或軀體化癥狀[16]，長期排便困難導(dǎo)致患者對排便產(chǎn)生恐懼，形成“心理壓力-腸道動力抑制-便秘加重”的惡性循環(huán)。SNM通過刺激骶神經(jīng)傳入纖維，激活腦干和邊緣系統(tǒng)，抑制焦慮相關(guān)神經(jīng)環(huán)路，降低皮質(zhì)醇水平，調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)活性，緩解應(yīng)激狀態(tài)下的腸道動力抑制。SNM快速緩解便秘癥狀，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；中藥通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和菌群穩(wěn)態(tài)，可長期穩(wěn)定情緒。

4小結(jié)

SNM具有微創(chuàng)、可逆、低并發(fā)癥的特點，其在國內(nèi)已經(jīng)相對成熟，結(jié)合中醫(yī)藥療法辨證施治，機(jī)制互補(bǔ)，療效疊加，兩者結(jié)合實現(xiàn)“局部精準(zhǔn)干預(yù)”與“全身系統(tǒng)調(diào)節(jié)”的協(xié)同效應(yīng)，其長效性可減少對通便藥物的依賴，避免長期使用蒽醌類藥物導(dǎo)致的結(jié)腸黑便病的風(fēng)險，降低手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥聯(lián)合骶神經(jīng)調(diào)控治療功能性便秘結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)調(diào)控與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體調(diào)理的優(yōu)勢，具有療效疊加、安全性高的潛力，但其臨床應(yīng)用仍面臨爭議與挑戰(zhàn)。

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