甲狀腺微小乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎臨床隨訪觀察的可行性研究

[關鍵詞]甲狀腺微小乳頭狀癌;橋本甲狀腺炎;中央區淋巴結轉移;頸側區淋巴結轉移;甲狀腺包膜侵犯 [中圖分類號]R736.1 [文獻標志碼]B [DOI]10.19767/j.cnki.32-1412.2025.05.014

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是慢性淋巴細胞浸潤的甲狀腺自身免疫性疾病，近年來發病率逐年增高，主要患病群體為中青年女性，患者血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxi-daseantibody，TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulinantibody，TGAb）升高。疾病初期患者會表現短暫的甲狀腺功能亢進癥狀，后期可出現甲狀腺功能減退癥狀。甲狀腺癌是內分泌系統極為常見的惡性腫瘤，其中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌（pap-illarythyroidcarcinoma，PTC），占甲狀腺癌 80% 以上，發病率逐年增高。PTC早期癥狀不明顯，晚期患者出現聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、頸部疼痛，并可轉移至肺、骨、腦等遠處器官，引起相應癥狀。目前對HT主要采取內科治療，對于甲狀腺良性結節合并HT不行手術治療，PTC合并HT則推薦手術治療。近年來，由于健康體檢的普及和彩超技術的進步，我國PTC合并HT發病率逐年上升5，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）合并HT的發病率也隨之迅速增長，對于PTMC合并HT是否須行積極的手術治療目前爭議極大。本研究回顧性分析2017年1月—2022年12月在本院接受手術的PTC患者920例臨床資料，探討PTMC-HT非手術治療的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料接受手術的PTC患者920例，其中PTMC合并HT患者96例（PTMC-HT組），單純PTMC患者335例（PTMC-Pure組），單純PTC患者489例（PTC-Pure組）。PTMC-HT組男性8例，女性88例，平均年齡（ 34.7±10.5 歲，年齡lt;55歲79例， ? 55歲17例。PTMC-Pure組男性59例，女性276例，平均年齡（ 39.3±10.5） 歲，年齡 lt;55 歲247例， ?55 歲88例。PTC-Pure組男性96例，女性393例，平均年齡（ 42.7±9.7 歲，年齡 lt;55 歲345例， ?55 歲144例。納入標準：（1）首次接受甲狀腺手術；（2）術后病理為乳頭狀癌；（3）病歷資料完整。排除存在遠處轉移者。1.2手術方法行患側甲狀腺腺葉切除 + 峽部切除 + 中央區淋巴清掃，若影像學檢查提示頸側區淋巴結轉移可疑或穿刺病理提示頸側區淋巴結轉移者，同期清掃頸側區淋巴結，常規清掃Ⅱ、ⅡI、IV區淋巴結，V區可疑淋巴結轉移一并清掃。中央區淋巴結清掃范圍：上至舌骨水平、下至胸膜頂水平、內側至氣管、外側至頸動脈鞘、前至頸淺筋膜、后至椎前筋膜，包括甲狀腺周圍淋巴結、喉前淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結。

1.3研究指標比較3組患者臨床病理特征，分析臨床病理特征與中央區淋巴結轉移的關系。

1.4統計學處理應用SigmaPlot12.5統計軟件包對數據進行分析。計數資料以頻數或率表示，組間比較采用 χ² 檢驗或校正的 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異具有統計學意義。

2結果

2.13組患者臨床病理特征比較96例PTMC-HT患者中9例 9.38% ）發生中央區淋巴結轉移，無頸側區淋巴結轉移，1例（ 1.04% ）甲狀腺包膜侵犯。335例PTMC-Pure患者中124例 （37.01% ）發生中央區淋巴結轉移，12例（ 3.58% ）發生頸側區淋巴結轉移，13例（ 3.88% ）甲狀腺包膜侵犯。489例PTC-Pure患者中有287例（ 58.69% ）發生中央區淋巴結轉移，45例（ 9.20% ）發生頸側區淋巴結轉移，41例（ 8.38% ）存在甲狀腺包膜侵犯。頸側區淋巴結轉移發生率PTMC-HT組低于PTC-Pure組，PTMC-Pure組低于PTC-Pure組（均 Plt;0.05 ）。中央區淋巴結轉移發生率PTMC-HT組低于PTC-Pure組和PTMC-Pure組，PTMC-Pure組低于PTC-Pure組（均 Plt;0.01 ）。甲狀腺包膜侵犯發生率PTMC-HT組低于PTMC-Pure組和PTC-Pure組，PTMC-Pure 組低于 PTC-Pure組（均 Plt;0.05 ）。見表1。

2.2PTMC-HT患者臨床病理特征與中央區淋巴結轉移的關系PTMC-HT患者發生中央區淋巴結轉移與性別、年齡、腫瘤最大徑、包膜侵犯無關（均 Pgt; 0.05）。見表2。

表1三組患者臨床病理特征比較 n（%）

注：x2為PTMC-HT組與PTMC-Pure組比較結果； χ₂² 為PTMC-HT組與PTC-Pure組比較結果;x為PTMC-Pure組與PTC-Pure組比較結果。 ^*Plt;0.05 ^**Plt;0.01 。

3討論

有研究表明，橋本甲狀腺炎患者發生甲狀腺乳頭狀癌的幾率為正常人群的3倍，HT是PTC發生的危險因素6-7。HT與PTC之間的關系目前主要存在兩種觀點，一是認為兩者是因果關系，HT是PTC的癌前病變；二是認為兩者是共存關系，均由內分泌因素、免疫缺陷等導致[8。大多學者主要研究HT演變為PTC相關機制，如炎癥因子、內分泌紊亂、免疫系統失衡等[9]

表2PTMC-HT患者臨床病理特征與中央區淋巴結轉移的關系 n （20

。

世界衛生組織定義腫瘤最大直徑 lt;1.0cm 的PTC為甲狀腺微小乳頭狀癌，其惡性程度低。日本學者認為PTMC可不行手術而行臨床隨訪觀察，并提出隨訪觀察適應證的Kuma標準：（1）病理類型屬于非高危亞型；（2）甲狀腺腫瘤無腺外侵犯；（3）無可疑的頸淋巴結轉移；（4）無遠處轉移，符合以上4條標準的PTMC可隨訪觀察。但PTMC-HT患者是否較PTMC更適合進行隨訪觀察，目前尚無統一標準。

本研究結果表明，PTMC-HT患者中央區淋巴結轉移率低于PTC-Pure和PTMC-Pure患者，差異均有統計學意義（ ），中央區淋巴結為甲狀腺癌的前哨淋巴結，提示HT對PTMC腫瘤淋巴結轉移具有抑制作用。此外，96例PTMC-HT患者中無1例發生頸側區淋巴結轉移，甲狀腺包膜侵犯也僅有1例，提示絕大多數PTMC-HT患者符合Kuma隨訪適應證。相比于其他PTC，PTMC-HT患者惡性程度更低，侵襲性更弱，有更好的臨床病理特征及預后，非手術治療的風險更低。目前關于HT抑制PTMC腫瘤進展的機制尚不明確，設想包括：HT慢性淋巴細胞浸潤甲狀腺損傷淋巴管，抑制PTMC淋巴結轉移；HT導致腫瘤周圍聚集殺傷性細胞，從而殺傷腫瘤細胞，抑制腫瘤進展；HT產生多種細胞因子及抗體，影響腫瘤微環境，抑制腫瘤進展[]。

HT甲狀腺組織呈彌漫性病變，PTMC-HT患者病灶常與周圍組織粘連，手術并發癥發生率高，風險相對較高，且術后會加重甲狀腺功能減退，需長期口服甲狀腺素，影響患者生活質量。因此，相較于PTMC-Pure，PTMC-HT患者手術治療弊端更大。

綜上所述，單純PTMC患者中央區淋巴結轉移率、頸側區淋巴結轉移率和包膜侵犯率低，PTMC合并HT患者中央區淋巴結轉移率、頸側區淋巴結轉移率和包膜侵犯率更低，對符合Kuma隨訪適應證的PTMC合并HT患者，進行臨床隨訪觀察具有一定的可行性。

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[收稿日期]2025-04-23（本文編輯趙喜）