聶杰輝

我院自2006年11月至今應(yīng)用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定并韌帶修復(fù)術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位患者29例，肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，拆除內(nèi)固定后肩鎖關(guān)節(jié)均沒有發(fā)生再脫位，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人29例，男19例，女10例；年齡19～63歲，平均37.3歲。21例為交通事故所傷，5例為高處墮落傷，2例為重物壓傷，2例為打架時鈍器擊傷或刀砍傷。開放性骨折2例，閉合性骨折27例，合并鎖骨遠端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肩關(guān)節(jié)脫位2例，全部為新鮮骨折。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或靜脈全麻，仰臥位，自肩峰至鎖骨切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠端，在肩峰部切斷三角肌附著，骨膜下剝離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎軟骨，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鋼板的小鉤經(jīng)肩峰下加間隙內(nèi)插入，鉤住肩峰外側(cè)緣下方，壓迫鎖骨遠端將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，確認關(guān)節(jié)腔內(nèi)無異物，調(diào)整鋼板令鎖骨上緣于鋼板貼合，用螺釘固定鋼板。再用縫線縫合肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。盡量縫合關(guān)節(jié)囊，將三角肌縫合于肩峰及鎖骨遠端骨膜上，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊制動3周，并早期在三角巾懸吊下性能肩關(guān)節(jié)鐘擺活動。

2 結(jié)果

本組29例手術(shù)患者術(shù)后隨訪2a，肩鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無疼痛，關(guān)節(jié)活動良好，取出內(nèi)固定后均無發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。在功能上屬于微動關(guān)節(jié)，其主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運動在上肢外展時甚為主要。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，從而保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，常由于外傷時肩峰外側(cè)受到直接沖撞引起。肩鎖關(guān)節(jié)挫傷及半脫位均大多可通過保守治療得到康復(fù)。肩鎖關(guān)節(jié)全脫位因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍軟組織嚴重損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置遭破壞，手法復(fù)位后難以固定，行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位的主要適應(yīng)癥。通過手術(shù)重建肩鎖關(guān)節(jié)的正常或接近正常解剖并維持脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內(nèi)固定，雖方法簡便，但術(shù)后有出現(xiàn)鋼針或螺絲釘松動和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發(fā)癥[1]。鎖骨鉤鋼板具有以下其他內(nèi)固定方法所不具備的優(yōu)勢[2]：鎖骨鉤鋼板是解剖型設(shè)計,并有左右之分,通過鎖骨遠端釘板固定,在設(shè)計上與鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)一致,完全符合鎖骨的S形外觀；提供對鎖骨遠端持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,保證復(fù)位質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量，保證斷裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊或鎖骨遠端骨折愈合。鎖骨鉤鋼板的體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符能與鎖骨遠端上緣良好貼附，體部設(shè)計的釘孔，可擰入螺釘固定。其外端的小鉤插入肩峰后下方，利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置，并在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，而且在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時答應(yīng)被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，術(shù)后即可進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免由于長時間固定造成關(guān)節(jié)的廢用。并且，利用鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定術(shù)不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，能夠減少傳統(tǒng)方法應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)因肩鎖關(guān)節(jié)軟骨面損傷可能導(dǎo)致的遠期關(guān)節(jié)退變或骨性關(guān)節(jié)炎。鎖骨鉤鋼板的體部經(jīng)螺釘內(nèi)固定后十分牢固，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌等軟組織的修復(fù)提供了良好條件，從而在內(nèi)固定物取出后不容易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。對于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中是否修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶目前治療上存在爭議。周軍杰等[3]認為肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位時喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖韌帶也同時撕裂，而手術(shù)中內(nèi)固定的作用只是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩(wěn)定，持久的穩(wěn)定仍需要修復(fù)喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。肖德茂等[4]認為對新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，術(shù)中不必強求修復(fù)或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關(guān)節(jié)得到解剖復(fù)位及牢固固定的基礎(chǔ)上仔細修復(fù)肩鎖韌帶即可獲得優(yōu)良的效果。根據(jù)對本組患者的隨訪,筆者認為術(shù)中應(yīng)盡量修復(fù)喙鎖韌帶。通過對本組資料的分析，應(yīng)用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定是一種治療肩鎖全關(guān)節(jié)脫位的好方法,它具有手術(shù)簡單、固定確實、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

[1]周維江.克氏針張力帶固定的療效與并發(fā)癥[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1988,4：24.

[2]付慕勇,卜延民,張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20（7）：474-475.

[3]周軍杰,曹成福,紀斌,等.AO肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位臨床療效評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（7）：837-838.

[4]肖德茂,雷樹彬,黃炯,等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21（2）：114-115.