聶杰輝

我院自2006年11月至今應(yīng)用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定并韌帶修復(fù)術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位患者29例，肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，拆除內(nèi)固定后肩鎖關(guān)節(jié)均沒有發(fā)生再脫位，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人29例，男19例，女10例；年齡19～63歲，平均37.3歲。21例為交通事故所傷，5例為高處墮落傷，2例為重物壓傷，2例為打架時(shí)鈍器擊傷或刀砍傷。開放性骨折2例，閉合性骨折27例，合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肩關(guān)節(jié)脫位2例，全部為新鮮骨折。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或靜脈全麻，仰臥位，自肩峰至鎖骨切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端，在肩峰部切斷三角肌附著，骨膜下剝離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎軟骨，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鋼板的小鉤經(jīng)肩峰下加間隙內(nèi)插入，鉤住肩峰外側(cè)緣下方，壓迫鎖骨遠(yuǎn)端將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無異物，調(diào)整鋼板令鎖骨上緣于鋼板貼合，用螺釘固定鋼板。再用縫線縫合肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。盡量縫合關(guān)節(jié)囊，將三角肌縫合于肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端骨膜上，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊制動(dòng)3周，并早期在三角巾懸吊下性能肩關(guān)節(jié)鐘擺活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組29例手術(shù)患者術(shù)后隨訪2a，肩鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，取出內(nèi)固定后均無發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。在功能上屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，其主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)以及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在上肢外展時(shí)甚為主要。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，從而保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，常由于外傷時(shí)肩峰外側(cè)受到直接沖撞引起。肩鎖關(guān)節(jié)挫傷及半脫位均大多可通過保守治療得到康復(fù)。肩鎖關(guān)節(jié)全脫位因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置遭破壞，手法復(fù)位后難以固定，行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位的主要適應(yīng)癥。通過手術(shù)重建肩鎖關(guān)節(jié)的正?；蚪咏＝馄什⒕S持脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內(nèi)固定，雖方法簡(jiǎn)便，但術(shù)后有出現(xiàn)鋼針或螺絲釘松動(dòng)和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發(fā)癥[1]。鎖骨鉤鋼板具有以下其他內(nèi)固定方法所不具備的優(yōu)勢(shì)[2]：鎖骨鉤鋼板是解剖型設(shè)計(jì),并有左右之分,通過鎖骨遠(yuǎn)端釘板固定,在設(shè)計(jì)上與鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)一致,完全符合鎖骨的S形外觀；提供對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,保證復(fù)位質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量，保證斷裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊或鎖骨遠(yuǎn)端骨折愈合。鎖骨鉤鋼板的體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符能與鎖骨遠(yuǎn)端上緣良好貼附，體部設(shè)計(jì)的釘孔，可擰入螺釘固定。其外端的小鉤插入肩峰后下方，利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置，并在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，而且在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)答應(yīng)被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)，術(shù)后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免由于長(zhǎng)時(shí)間固定造成關(guān)節(jié)的廢用。并且，利用鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定術(shù)不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，能夠減少傳統(tǒng)方法應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)因肩鎖關(guān)節(jié)軟骨面損傷可能導(dǎo)致的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變或骨性關(guān)節(jié)炎。鎖骨鉤鋼板的體部經(jīng)螺釘內(nèi)固定后十分牢固，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌等軟組織的修復(fù)提供了良好條件，從而在內(nèi)固定物取出后不容易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。對(duì)于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中是否修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶目前治療上存在爭(zhēng)議。周軍杰等[3]認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位時(shí)喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖韌帶也同時(shí)撕裂，而手術(shù)中內(nèi)固定的作用只是暫時(shí)替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩(wěn)定，持久的穩(wěn)定仍需要修復(fù)喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。肖德茂等[4]認(rèn)為對(duì)新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，術(shù)中不必強(qiáng)求修復(fù)或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關(guān)節(jié)得到解剖復(fù)位及牢固固定的基礎(chǔ)上仔細(xì)修復(fù)肩鎖韌帶即可獲得優(yōu)良的效果。根據(jù)對(duì)本組患者的隨訪,筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量修復(fù)喙鎖韌帶。通過對(duì)本組資料的分析，應(yīng)用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定是一種治療肩鎖全關(guān)節(jié)脫位的好方法,它具有手術(shù)簡(jiǎn)單、固定確實(shí)、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]周維江.克氏針張力帶固定的療效與并發(fā)癥[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1988,4：24.

[2]付慕勇,卜延民,張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20（7）：474-475.

[3]周軍杰,曹成福,紀(jì)斌,等.AO肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位臨床療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（7）：837-838.

[4]肖德茂,雷樹彬,黃炯,等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21（2）：114-115.