聶杰輝

我院自2006年11月至今應用鎖骨鉤狀鋼板內固定并韌帶修復術治療肩鎖關節全脫位患者29例，肩鎖關節功能恢復良好，拆除內固定后肩鎖關節均沒有發生再脫位，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人29例，男19例，女10例；年齡19～63歲，平均37.3歲。21例為交通事故所傷，5例為高處墮落傷，2例為重物壓傷，2例為打架時鈍器擊傷或刀砍傷。開放性骨折2例，閉合性骨折27例，合并鎖骨遠端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肩關節脫位2例，全部為新鮮骨折。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或靜脈全麻，仰臥位，自肩峰至鎖骨切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關節和鎖骨遠端，在肩峰部切斷三角肌附著，骨膜下剝離，顯露肩鎖關節，清理肩鎖關節腔內破碎軟骨，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鋼板的小鉤經肩峰下加間隙內插入，鉤住肩峰外側緣下方，壓迫鎖骨遠端將肩鎖關節復位，確認關節腔內無異物，調整鋼板令鎖骨上緣于鋼板貼合，用螺釘固定鋼板。再用縫線縫合肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。盡量縫合關節囊，將三角肌縫合于肩峰及鎖骨遠端骨膜上，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后三角巾懸吊制動3周，并早期在三角巾懸吊下性能肩關節鐘擺活動。

2 結果

本組29例手術患者術后隨訪2a，肩鎖關節恢復正常，無疼痛，關節活動良好，取出內固定后均無發生肩鎖關節脫位或半脫位。

3 討論

肩鎖關節是由扁平的肩峰內緣與鎖骨的遠端構成，在肩胛帶的功能中起重要作用。在功能上屬于微動關節，其主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉，旋轉運動在上肢外展時甚為主要。肩鎖關節的穩定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系，從而保持肩鎖關節在上下方向上的穩定性。創傷性肩鎖關節脫位在臨床上十分常見，常由于外傷時肩峰外側受到直接沖撞引起。肩鎖關節挫傷及半脫位均大多可通過保守治療得到康復。肩鎖關節全脫位因關節結構及周圍軟組織嚴重損傷，關節穩定裝置遭破壞，手法復位后難以固定，行手術切開復位內固定術是治療肩鎖關節全脫位的主要適應癥。通過手術重建肩鎖關節的正常或接近正常解剖并維持脫位關節的復位。肩鎖關節脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內固定，雖方法簡便，但術后有出現鋼針或螺絲釘松動和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發癥[1]。鎖骨鉤鋼板具有以下其他內固定方法所不具備的優勢[2]：鎖骨鉤鋼板是解剖型設計,并有左右之分,通過鎖骨遠端釘板固定,在設計上與鎖骨的解剖結構一致,完全符合鎖骨的S形外觀；提供對鎖骨遠端持續而穩定的壓力,保證復位質量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個穩定無張力的環境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質量，保證斷裂的韌帶、關節囊或鎖骨遠端骨折愈合。鎖骨鉤鋼板的體部與鎖骨外側形態相符能與鎖骨遠端上緣良好貼附，體部設計的釘孔，可擰入螺釘固定。其外端的小鉤插入肩峰后下方，利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置，并在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力，而且在肩關節外展及上舉時答應被固定的肩鎖關節有一定的微動，術后即可進行肩關節功能鍛煉，避免由于長時間固定造成關節的廢用。并且，利用鎖骨鉤鋼板行內固定術不損傷肩鎖關節面，能夠減少傳統方法應用克氏針張力帶鋼絲固定術因肩鎖關節軟骨面損傷可能導致的遠期關節退變或骨性關節炎。鎖骨鉤鋼板的體部經螺釘內固定后十分牢固，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌等軟組織的修復提供了良好條件，從而在內固定物取出后不容易發生肩鎖關節再脫位。對于新鮮肩鎖關節脫位，術中是否修復斷裂的喙鎖韌帶目前治療上存在爭議。周軍杰等[3]認為肩鎖關節完全性脫位時喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖韌帶也同時撕裂，而手術中內固定的作用只是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩定，持久的穩定仍需要修復喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。肖德茂等[4]認為對新鮮肩鎖關節脫位的治療，術中不必強求修復或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關節得到解剖復位及牢固固定的基礎上仔細修復肩鎖韌帶即可獲得優良的效果。根據對本組患者的隨訪,筆者認為術中應盡量修復喙鎖韌帶。通過對本組資料的分析，應用鎖骨鉤狀鋼板內固定是一種治療肩鎖全關節脫位的好方法,它具有手術簡單、固定確實、可早期功能鍛煉、并發癥少等優點，值得推廣。

[1]周維江.克氏針張力帶固定的療效與并發癥[J].骨與關節損傷雜志,1988,4：24.

[2]付慕勇,卜延民,張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨外側端骨折[J].骨與關節損傷雜志,2005,20（7）：474-475.

[3]周軍杰,曹成福,紀斌,等.AO肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節完全脫位臨床療效評價[J].中華創傷骨科雜志,2004,6（7）：837-838.

[4]肖德茂,雷樹彬,黃炯,等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21（2）：114-115.