經尿道前列腺電切術后出血27例分析與體會

王家勇

良性前列腺增生癥（benign hypertrophy of prostate，BPH）是中老年男性的一種常見病癥。經尿道前列腺電切術（transurethral electroresection of prostate，TURP）是目前治療BPH的金標準[1]。術后出血是TURP最常見的并發癥之一，出血較多時往往病情危急，影響預后。及時查找出血原因，并進行妥善處理，對于患者的順利康復具有重要意義。我院2005年6月～2010年4月共行TURP治療139例BPH患者中，術后發生出血27例，經過及時有效處理，均止血成功，預后良好。回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，年齡63～89歲。病程6～20a。均有典型的前列腺增生癥狀，并經直腸指診及B超明確診斷。疑為前列腺癌者行前列腺穿刺活檢予以排除。其中并發急慢性尿潴留22例，膀胱結石者2例（均為單發小結石），腎功能不全者6例，合并糖尿病7例，原發性高血13例，有腦血管意外史5例，慢性支氣管炎13例。術中患者均采用硬膜外麻醉，截石位。用F27 STORZS電切鏡及電切鏡監視系統，灌洗液用5％葡萄糖溶液，灌洗液平面距手術臺平面50～60cm。手術結束以Ellik沖洗器負壓吸出前列腺碎片稱重并送病理檢查。尿道置入F22三腔單氣囊導尿管，氣囊內注入生理鹽水30～40ml，用“蝶形”膠布牽拉固定于右大腿內側。生理鹽水持續沖洗中返回病區。手術時間平均53min。術后病理報告均為良性前列腺增生。術后早期（手術72h以內）出血23例，出血量約300～1200ml,其中發生于24h內18例；24～72h5例。遲發性出血（手術72h以后）4例，其中術后1周左右1例，3～4周3例。早期出血表現為突然尿管內血色加深或引流全血及血凝塊,尿管被血凝塊阻塞等；遲發性出現表現為術后排便排尿后尿道出血等。

1.2 處理方法 根據病情分析采用保守治療及電切鏡下止血。

1.2.1 保守治療處理 用50ml注射器加壓加速抽吸沖血塊，增大氣囊注水量和（或）調整牽拉尿管的方向和力量及補液、輸血等一般支持對癥處理。

1.2.2 電切鏡下止血 對以上處理無效或已發生膀胱填塞者應立即入手術室，在電切鏡下用Ellik沖洗清除膀胱內血凝塊后電凝止血。

2 結果

27例TURP術后出血患者經積極處理全部止血。22例早期出血患者經止血藥物應用、膀胱沖洗、及制動、鎮定、解痙、輸血等保守治療處理后治愈；1例早期出血患者保守治療處理無效，發生膀胱填塞，入手術室電切鏡下止血后出血停止。4例遲發性出血患者，均予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導尿1周而愈。27例患者均獲隨訪（3個月），無再次出血。

3 討論

TURP是目前泌尿外科最為普及的微創手術方法,然而術后出血仍是電切手術的常見問題，其多發生于術后早期（24h內），發生出血與多種因素有關，必須采取相應的有效措施及時止血。

3.1 TURP術后出血的控制與預防 以手術為界限，我認為應從術前、術中、術后3個環節控制和預防。

3.1.1 術前環節的控制與預防 重視圍手術期的處理可以提高手術的安全性，減少出血的發生。TURP面對的病人多為高齡，常伴有許多內科疾病,例如高血壓、糖尿病、肝炎、慢性咳嗽、便秘等。這些內科疾病往往容易導致術后的出血。故術前的全面檢查及充分準備是使患者減少術后出血的必要條件。努力使其合并的疾患控制在安全情況下再手術。如部分患有心腦血管疾病的患者往往服用一些抗凝劑如華法林、阿司匹林等，術前至少應停用此類藥物2周；對于有泌尿系感染的患者，尤其是尿潴留長期留置尿管的患者，術前應加強抗感染的治療；對于較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應性差,術后出血的概率增加[2]，所以有條件可以術前口服非那雄胺，抑制前列腺內血管生成，可有效減少TURP 術后前列腺出血[3]。

3.1.2 術中環節的控制與預防 術中出血及術后早期出血與操作經驗及技術直接相關，本組23例術后早期出血患者大部分發生于本院開展TURP早期，且絕大多數因技術、經驗的不足使止血不徹底所致。故TURP重要環節在于可靠的止血。我認為切割時每切除一部位徹底止血后再切除另一部位，保證術野的清晰且保持創面平整并按層次切割是可靠止血的保證。另外控制縮短手術時間在1h以內，對于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除術[4]并且手術時間控制在30min內也是減少術中術后出血及其他并發癥的必要條件。手術即將結束時對創面的再次巡視，尤其注意膀胱頸部和前列腺窩的止血；尋找并清理干凈殘留前列腺組織碎片也十分重要，本組有2例早期出血患者即為殘留前列腺碎片阻塞尿管引起沖洗不暢所致。隨著經驗及電切技術的逐步提高，預見性的控制和止血的可靠性也將越好越高。

3.1.3 術后環節的控制與預防 術后正確的護理及發現問題的早晚和恰當的處理對術后出血的控制也很重要。術后要保證沖洗通暢，使膀胱處于空虛狀態，沖洗液溫度、速度要適中，勤觀察，如發現血塊及殘留前列腺碎片阻塞尿管應及時沖洗通暢，如有尿管破裂脫出應更換尿管，對于出現膀胱痙攣的應肛塞吲哚美辛栓或肌注654-2（10mg），術后排便時應予以潤滑，控制好合并內科疾病如高血壓、咳嗽等。遲發性出血主要是因前列腺窩繼發感染或伴如便秘及過量體力活動等引起的腹壓增高。本組4例遲發性出血均為出院后未按醫囑過度活動所致。故出院3～4周內應少做體力活動，使用緩瀉劑，多飲水等預防遲發性出血的發生。

3.2 TURP術后出血的處理方式 如果判斷為術后早期出血，應盡早盡快加快膀胱沖洗速度，保持尿管通暢。調整牽拉尿管的方向、牽引力和（或）增大氣囊注水量使氣囊壓迫膀胱頸部止血，目的是不但壓迫止血而且使前列腺窩與膀胱隔開，阻止窩內出血返流至膀胱；同時用50ml注射器反復抽吸沖出血塊。對躁動不安及反復發作的膀胱痙攣患者給予鎮靜、解痙、止痛藥物等對癥治療，多數出血可停止。若注射器沖洗，只能進水，不能出水，或改變尿管方向僅能流出少量血性液體，或沖洗通暢，引流液也較清（膀胱內小循環形成），但患者膀胱區明顯脹滿，此時應考慮膀胱內大量血塊（膀胱填塞）可能。應立即入手術室，自尿道外口置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器負壓吸引清除膀胱內血凝塊，然后進鏡尋找出血點，予以電凝止血，重新留置三腔導尿管引流沖洗。膀胱填塞并非開放手術指證，翟興龍[5]認為：沒有內鏡不能控制的出血，本組1例膀胱填塞在電切鏡下止血成功，我認為若發生較嚴重的術后出血和（或）膀胱填塞時，在穩定全身情況的同時，應首選電切鏡下電凝止血，其次才為開放手術止血。對于遲發性出血，本組4例均為過度活動所致，出血量不大，予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導尿一周而愈。若發現持續出血或出血量較大時則應入手術室，在電切鏡下清除前列腺窩創面血塊后，在前列腺窩創面進行“地毯”式的止血[6]。

[1]馬騰驤.現代泌尿外科學[M].天津：天津科學技術出版社,2000：982-988.

[2]葉敏,陳建華,孔良,等.經尿道前列腺電切術后的并發癥及防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,16（7）：362-364.

[3]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24（10）：694-696.

[4]孫穎潔，許傳亮，錢松，等.前列腺部分切除術在高危前列腺增生癥中的應用[J].中華泌尿外科雜志,1997,18（5）：616-618.

[5]翟興龍.經尿道手術[M].天津：天津科技翻譯出版公司,1999：225.

[6]張玉海，邵強.前列腺外科[M].北京：人民衛生出版社,2001：201-283.