謝忠明 曾昭煒 蘇漢橋 嚴 翔

惡性腫瘤患者合并血小板數(shù)量增加已成共識［1～4］，其 聚 集 功 能 的 異 常 變 化 亦 有 報道［5，6］，但有關(guān)腫瘤病人離體血小板電泳速度（Pletelet Electrophoresis Velocity，PEV）及其在體微循環(huán)中血小板與纖維蛋白形成的白色微小血栓（Wreite Microthromlosis，WMT）的計數(shù)分析未見或所見報道甚少，而血流因素和血栓形成無論對于腫瘤病人血栓栓塞，還是促進腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)警疾病進程都有重要的作用［7，8］。因此，本文在檢測121例惡性腫瘤患者血小板計數(shù)指標和聚集功能基礎(chǔ)上，側(cè)重分析PEV以及甲襞微循環(huán)中WMT和流態(tài)變化，為臨床進一步分析惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和血栓形成提供實驗資料。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇來本院就診并住院手術(shù)的惡性腫瘤患者（惡瘤組）121例，男73例，女48例，年齡35～70歲，平均55.53±16.47歲，其中肺癌52例、胃癌27例、宮頸癌20例、結(jié)腸癌13例、鼻咽癌9例，上述患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，腫瘤分級為I～II級。選擇在本院體檢正常人群作為對照組，男女各30例，年齡38～68歲，平均49.85±19.15歲，無血小板數(shù)量和功能異常，微循環(huán)檢查正常。兩組性別、年齡分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

惡瘤組121例患者于手術(shù)前抽取空腹12h肘靜脈血，分別用EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝，前者用于血小板計數(shù)指標測量，后者分離富血小板血漿（PRP）和貧血小板血漿（PPP），并按常規(guī)方法制備成200×109／L血小板懸液用于PEV和聚集功能測定；85例患者同時觀察甲襞微循環(huán)血管中WMT數(shù)量和微循環(huán)血流速度。對照組隨機抽取空腹12h靜脈血，平行檢測上述指標及同法觀察甲襞微循環(huán)。

1.2.1 血小板計數(shù)指標測量：采用美國Beekmm-Canlter公司STKS五分類血球儀及配套試劑，按血常規(guī)檢查方法操作。選取指標包括血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板壓積（Pct）和血小板分布寬度（PDW）。

1.2.2 PEV測定：采用國產(chǎn)SDZ-3型細胞電泳儀（無錫）檢測PEV，即將制備的上述血小板懸液充入毛細玻璃電泳小室，觀察血小板在電泳小室內(nèi)徑1／10處（靜止層）運動一定距離（16.5μm）所用時間（s），計算PEV。電泳鹽橋采用0.85%NaCl瓊脂，電泳時恒定電壓40V。

1.2.3 血小板聚集功能測定：采用國產(chǎn)LBY-NJ2型血小板聚集儀（北京）測定制備的上述血小板懸液在不同誘導(dǎo)劑作用下的5min最大聚集率（Ma%）。誘導(dǎo)劑分別為市售二磷酸腺苷（ADP）和腎上腺素（ADR），根據(jù)預(yù)試驗選擇實驗濃度分別為1.25×10-6M（ADP）和2.5×10-6M（ADR），按儀器說明書操作。

1.2.4 甲襞微循環(huán)檢查：采用手持式床旁微循環(huán)檢測儀（徐州光學(xué)儀器廠）按常規(guī)操作，即在左手無名指甲襞涂上香柏油后打開冷光源，顯微鏡放大60倍，選擇第一排發(fā)夾狀微血管袢，觀察在其中擠脹而過的WMT數(shù)量以及微血管中的血液流態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件錄入和處理數(shù)據(jù)。血小板計數(shù)和功能檢測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。WMT等微循環(huán)檢查結(jié)果采用定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 惡瘤患者血小板計數(shù)指標變化

121例惡瘤患者血小板計數(shù)4項指標均出現(xiàn)異常變化，PLT明顯增加，MPV和PCT顯著變大，PDW明顯不均，經(jīng)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 惡瘤組和對照組血小板計數(shù)指標檢查結(jié)果（±s）

表1 惡瘤組和對照組血小板計數(shù)指標檢查結(jié)果（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.2 惡瘤患者PEV和Ma%

惡瘤組PEV較對照組明顯變慢，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ADP誘導(dǎo)的 Ma%與對照組比較顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；ADR誘導(dǎo)的Ma%較對照組亦有明顯升高（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 惡瘤組和對照組PEV和Ma%（±s）

表2 惡瘤組和對照組PEV和Ma%（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.3 惡瘤患者微循環(huán)WMT和血液流態(tài)

對照組人群甲襞微血管中沒有觀察到WMT，血流均為線流、線粒流和粒線流。惡瘤II級患者均可見到數(shù)量不等WMT，尤以肺癌患者最多，有的在1min內(nèi)見到14個；惡瘤I級患者近半數(shù)出現(xiàn)WMT。惡瘤組患者甲襞微血流速度呈粒流～粒擺流，呈粒流患者51例，占60.00%（51／85）；出現(xiàn)粒緩流患者25例，占29.41%（25／85）；9例見到間歇性粒擺流（10.59%），其中4例是肺癌患者。

3 討 論

本文結(jié)果表明121例惡性腫瘤患者PLT、MPV、Pct均比正常健康對照組增加，PDW也比對照組大，這與黃建國等［3］及閆靂［4］的報道相一致。PLT增加可能由惡性腫瘤細胞產(chǎn)生的促血小板生成因子（有類似促血小板生成素的作用）能刺激多能干細胞，促進巨核細胞集落形成，從而使PLT增加，并可能是主要原因［1］。MPV、Pct、PDW 的增加可能是某些原因?qū)е聬盒阅[瘤患者血小板消耗加速而反饋性引起骨髓巨核細胞增生，以補充外周循環(huán)血中血小板數(shù)量，造成新生的大體積血小板釋放入血，以及腫瘤細胞衍生的血小板生成因子使骨髓巨核細胞增生代謝活躍，多倍體增加和腫瘤細胞激活血小板，形成血小板微聚集等所致［4］。血小板參數(shù)異常可引起高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞性病變［9］，并可增加腫瘤細胞血行轉(zhuǎn)移機會，是繼腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后的獨立預(yù)后因素［10］。

腫瘤細胞具有促進血小板聚集的能力［8］。國外學(xué)者早有惡性腫瘤伴血小板聚集性增高的報道［11］，國內(nèi)鄭蕓等［5］以Formvar膜為人工粗糙面使血小板黏附聚集，然后在電鏡下測定Formvar膜上的血小板聚集型比例，也發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的血小板聚集性顯著高于非腫瘤及良性腫瘤患者；李立輝等［6］以2μmol／L的ADP誘聚血小板，結(jié)果顯示42例惡性腫瘤患者最大聚集率（68.40±13.43%）亦明顯高于正常對照組（47.37±13.69%）。本實驗再次佐證了這些結(jié)果的正確性。腫瘤細胞通過產(chǎn)生和釋放ADP、組織因子（TF）等誘導(dǎo)凝血酶生成，通過腫瘤細胞膜上自發(fā)脫落的囊泡（富含唾液酸）、黏附分子與血小板相互黏附、血管性假性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）引起血小板高反應(yīng)性和釋放炎性細胞因子引起血小板活化，以及通過激活花生四烯酸代謝途徑產(chǎn)生血小板激活物如血栓烷A2等的單獨和聯(lián)合作用機制均可誘發(fā)血小板聚集［7］。同時，腫瘤細胞誘導(dǎo)血小板聚集（Tumor Cell-Induced Platelet Aggregation，TCIPA）為腫瘤細胞在血管系統(tǒng)中的存活及成功轉(zhuǎn)移提供了可能性［12］。

血小板電泳是測量離體血小板在恒定電場中運動速度的物理學(xué)方法，用以了解和推測體內(nèi)血小板活性和流動能力，但針對惡性腫瘤患者的血小板電泳在既往文獻中少見涉及。本文對所選病例進行了血小板電泳檢測，以期從血流因素分析惡性腫瘤的血栓形成效應(yīng)。結(jié)果顯示，惡瘤組PEV明顯慢于對照組，反映出患者血流速度較慢。機體的慢血流速度往往是血栓形成的首要基本環(huán)節(jié)，其與血管內(nèi)皮、血小板、凝血因子、血流變異常等共同觸發(fā)凝血亢進，既是惡性腫瘤患者并發(fā)血栓栓塞的基礎(chǔ)原因之一，也是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的前提條件之一［13］。

血栓形成是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第二位原因［14］，其中原發(fā)性腦腫瘤、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌及非小細胞肺癌合并血栓形成的風(fēng)險較高［15］。微循環(huán)中流動的血液在高粘度、低切變速率下，血小板從軸流沿層流切線撇向緣流的過程中，與纖維蛋白結(jié)合形成灰白色結(jié)構(gòu)的WMT，擠脹毛細血管而過［16］，它的出現(xiàn)，尤其數(shù)量較多時，提示疾病（包括惡性腫瘤）比較嚴重，機體血栓形成的幾率比較大。孫蘭英等［17］報道15例中、晚期肺癌及25例其它惡性腫瘤放化療前甲襞微循環(huán)對比觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組微循環(huán)障礙程度無明顯差異，但甲璧微循環(huán)中WMT以肺癌組更多（本組資料亦如此），且出現(xiàn)頗率、數(shù)量、持續(xù)時間與微血管中紅細胞聚集程度不呈正比，只與病情嚴重程度有關(guān)。可見WMT是警示血栓形成和病情嚴重的有用指標。

WMT對惡性腫瘤細胞的浸潤轉(zhuǎn)移有重要作用。惡性腫瘤患者的WMT通過某種機制可以包裹脫落的腫瘤細胞，形成血小板-腫瘤細胞團，躲避機體免疫系統(tǒng)的攻擊，血小板表面的某些分子還可作為惡性腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞相互黏附的橋梁，幫助惡性腫瘤細胞與損傷的血管內(nèi)皮細胞發(fā)生黏附；同時，血小板激活后釋放的通透性因子和化學(xué)趨化因子可以改變血管通透性或損害血管的完整性，有利于腫瘤細胞穿出血管壁，到達轉(zhuǎn)移部位形成轉(zhuǎn)移灶；血小板分泌的多種血小板衍生生長因子可以直接促進惡性腫瘤的DNA合成，使其不斷生長；血小板釋放的血管生長因子還能促進腫瘤組織內(nèi)的血管生成，為惡性腫瘤細胞植入轉(zhuǎn)移部位提供良好的生長微環(huán)境［18］。

綜上所述，血小板參數(shù)異常、血小板聚集率升高、PEV減慢和微循環(huán)中WMT的出現(xiàn)是惡性腫瘤患者的共同表現(xiàn)，各種指標互相影響，相互作用，形成惡性循環(huán)，致使病情復(fù)雜，預(yù)后難定。WMT對腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的積極作為，更使病患雪上加霜。因此，在手術(shù)和放化療治療的同時，針對上述血小板指標異常變化，采用個性化治療或?qū)颊哂兴砸妗?/p>

1 馬 爽，童 英.婦科惡性腫瘤與血小板增多的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18 （10）：1 489～1 491.

2 Tomita M，Shimizu T，Hara M，et al.Prognostic impact of thrombocytosisin resectable non-small cell lung cancer［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7（4）：613～615.

3 黃建國，王勇強，賀江虹，等.惡性腫瘤患者不同病期血小板參數(shù)變化及其臨床意義［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（22）：5 356～5 357.

4 閆 靂.血小板參數(shù)及血漿纖維蛋白原檢測在惡性腫瘤疾病中的臨床價值［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：330～331.

5 鄭 蕓，梁傳余.頭頸部惡性腫瘤患者血小板聚集性的電鏡觀察［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（5）：270～272.

6 李立輝，李 光.惡性腫瘤患者血小板聚集功能的測定［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15（27）：3 693～3 694.

7 王玉婷，趙化榮.惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞的研究進展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（5）：1 028～1 030.

8 孫 彬，李 健.血小板在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移中的機制［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32（8）：871～873.

9 Falanga A，Panova-Noeva M，Russo L.Procoagulant mechanisms in tumour cells［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2009，22 （1）：49～60.

10 Erdemir F，Kilciler M，Bedir S，et al.Clinical significance of platelet count in patients with renal cell carcinoma［J］.Urol Int，2007，79（2）：111～116.

11 Longenecder GL，Beyers BJ，Bowen RJ，et al.Human rhabdosarcoma cell-induced aggregation of blood platelets［J］.Cancer Res，1989，49（1）：16～19.

12 Jurasz P，Alonso-Escolano D，Radomski MW.Platelet-cancerinteractions：mechanisms and pharmacology of tumour cell-inducedplatelet aggregation［J］.Br J Pharmacol，2004，143（7）：819～826.

13 張國鳳，楊麗萍.惡性腫瘤與凝血功能的回顧性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)2010，31（11）：1 561～1 563.

14 Korte W.Cancer and thrombosis：an increasingly important association［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：223～ 228.

15 程 艷，蔡 欣，劉基巍.惡性腫瘤與血栓形成［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（4）：376～379.

16 曾昭煒.血栓與微循環(huán)中流動的白色微栓［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17（1）：1～3.

17 孫蘭英，郭渝成，梁 燕.肺癌放化療前甲襞微循環(huán)中白色微血栓的臨床觀察［J］.中國病理生理雜志，1992，8（5）：581.

18 金 莉，劉魯明.血液高凝狀態(tài)、血小板與惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移的關(guān)系［J］.實用癌癥雜志，2003，5（18）：559～560.