胡 青

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常見的腫瘤之一，每年的新發(fā)患者高達(dá)600 000例。但大部分患者發(fā)生在非洲和亞洲東部，同時在美國男性腫瘤相關(guān)死亡中是發(fā)展最快［1］。肝癌發(fā)生的最高風(fēng)險(xiǎn)因素是乙型和丙型病毒性肝癌導(dǎo)致的肝硬化。在我國已成為惡性腫瘤繼肺癌之后的第2位殺手，每年新發(fā)病呈逐年上升趨勢，并且其發(fā)病率與病死率幾乎相同［2］。同時，糖尿病，肥胖及代謝綜合征也逐漸成為肝癌發(fā)生的相關(guān)因素［3］。

目前對晚期肝癌的治療方法具有一定的療效，但同時加劇了潛在的肝臟疾病。免疫治療具有全身性、無毒性及長效性抗腫瘤作用的優(yōu)勢，對肝癌患者的免疫系統(tǒng)具有一定的針對性。雖然免疫治療已達(dá)到了早期臨床試驗(yàn)的效果，但慢性感染及腫瘤患者內(nèi)在的耐受特性限制了臨床療效的取得。因此，免疫治療方案通過對抗免疫抑制機(jī)制和擴(kuò)大腫瘤特異性免疫功能將大大提高對晚期肝癌患者的臨床療效。現(xiàn)綜述如下。

1 目前肝癌治療現(xiàn)狀

一旦被診斷為肝癌，患者的預(yù)后一般會比較差。局部的小肝癌能通過手術(shù)切除或者肝移植可取得較好的預(yù)后。但僅僅不到20%的患者能達(dá)到這樣的條件，因大部分患者當(dāng)被診斷為肝癌時已是中后期，其較差的肝功能已不能承受較激進(jìn)的治療方法［4］。局部治療諸如射頻及微波消融、化學(xué)栓塞治療可達(dá)到姑息性治療的目的，同時肝癌對化療不敏感。多因子抑制劑索拉菲尼可取得延長2．3～2．8個月生存期的目的，是目前對晚期肝癌延長生存期有效治療方法［5，6］。

然而，晚期不能手術(shù)肝癌患者的中位生存期仍不到1年［4］。因此，亟待需要研發(fā)對肝癌有效地新穎的治療方法。有大量作用于肝癌信號通路的分子藥物出現(xiàn)，諸如北伐單抗、舒尼替尼、埃羅替尼等。這些藥物可能有助于提高局部治療療效，但其具有的肝毒性可能會進(jìn)一步損傷肝功能［7］。免疫治療具有針對免疫系統(tǒng)的高靈敏性、特異性和自我更新能力，成為傳統(tǒng)治療的具有潛力的替代治療方法。

2 肝癌免疫抑制因素

肝臟具有的獨(dú)特免疫生物學(xué)行為可能是阻礙免疫治療的最大障礙。健康人和患者（慢性感染或腫瘤患者）體內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)制維持著肝臟的免疫抑制環(huán)境。

2．1 肝臟固有的耐受性 動脈循環(huán)及胃腸道的血液均回流入肝臟，其具有解毒和清除來自胃腸的微生物及其代謝產(chǎn)物作用。為了抑制對持續(xù)抗原產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，肝臟形成了一套獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。原始T細(xì)胞對肝細(xì)胞的共刺激作用促進(jìn)肝臟的固有免疫耐受性［8，9］。

肝臟內(nèi)存在三種細(xì)胞可以清除血液內(nèi)的異物，并起到抗原呈遞細(xì)胞（APC）的作用：肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞（LSEC），庫普弗細(xì)胞和肝臟樹突狀細(xì)胞（DC）。

2．2 慢性乙／丙型病毒性肝炎介導(dǎo)的免疫抑制 當(dāng)持續(xù)乙／丙型病毒造成的慢性炎癥反應(yīng)促使肝癌的發(fā)生，同時形成了肝癌微環(huán)境的免疫抑制機(jī)制。與健康人相比，慢性乙型病毒性肝炎患者外周血與乙型肝炎核心抗原共培養(yǎng)可促使白介素 10（IL－10）的升高［10］。 同時，功能異常 T 細(xì)胞對病毒特異性及非相關(guān)抗原反應(yīng)表現(xiàn)出對其增殖的影響，并下調(diào)白介素2（IL－2）的生成［11］。 有研究證實(shí)，慢性病毒感染患者體內(nèi)Treg細(xì)胞的數(shù)量與其病毒負(fù)荷呈正相關(guān)的，并損害CD8＋對病毒的清除作用［12］。

同時，有研究證實(shí)了慢性丙型肝炎病毒感染負(fù)向調(diào)節(jié)機(jī)體的先天性及過繼性免疫［13］。與健康人相比，丙型肝炎病毒感染患者體內(nèi)的單核細(xì)胞誘導(dǎo)的自然殺傷細(xì)胞（NK）保持其未成熟表型［14］。由于健康人外周血單核細(xì)胞與丙型肝炎病毒多聚蛋白共培養(yǎng)不能誘導(dǎo)樹突細(xì)胞（DC）成熟，這種抑制作用可能是通過病毒蛋白介導(dǎo)的［15］。肝臟內(nèi)富有的大量自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK）也受到病毒蛋白的影響，而造成免疫耐受。高濃度的病毒含量可影響到健康人外周血中NK分泌干擾素 C（IFN－C）功能［16］。 在 T 細(xì)胞水平，抑制性受體PD－1及Tim－3的上調(diào)與T效應(yīng)細(xì)胞功能異常相關(guān)，研究證實(shí)，與健康人相比，在丙型肝炎病毒感染患者外周血及肝臟中細(xì)胞也證實(shí)了上述現(xiàn)象［17，18］。

2．3 肝癌的免疫逃逸機(jī)制 有大量的研究證實(shí)，腫瘤能破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，Hanahan等更新了他們所謂的 “腫瘤標(biāo)志物”來總結(jié)腫瘤的免疫逃逸機(jī)制［19］。肝癌本身調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的多細(xì)胞功能從而促使腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，因此與其他腫瘤的病因有區(qū)別。與健康人相比，肝癌患者外周血內(nèi)含有的低濃度的骨髓源DC不僅降低白介素－12（IL－12）的生成，同時影響其共刺激活性［20］。同時，肝癌患者體內(nèi)NK的數(shù)量是降低的，功能是受損的［21］。研究證實(shí)，肝癌患者體內(nèi)NK功能障礙可能是由于骨髓源抑制細(xì)胞 （myeloid－derived suppressor Cells，MDSC）數(shù)量的增加，通過細(xì)胞接觸依賴機(jī)制以限制 NK 的活性［22］。

因此，肝臟是一個通過復(fù)雜的調(diào)節(jié)機(jī)制來維系免疫系統(tǒng)功能的多細(xì)胞群體的動態(tài)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。不同疾病狀態(tài)和兩極化的負(fù)向免疫調(diào)節(jié)機(jī)制共同維系著三種典型的肝臟微環(huán)境，眾多的耐受因子隨著肝癌的形成及進(jìn)展而聚集，從而破壞機(jī)體的抗肝癌免疫功能。

3 肝癌的免疫治療

雖然肝癌通常被認(rèn)為是非致免疫的腫瘤，但淋巴細(xì)胞蓄積的肝癌患者可達(dá)到延長生命并減少復(fù)發(fā)的目的［23］。在過去的15年里，一些肝癌腫瘤相關(guān)抗原一確定，并取得一定的早期臨床療效。

3．1 肝癌特異抗原 甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）是一種癌胚抗原并且在胎兒血清內(nèi)極其豐富［24］，但是，一出生就急劇下降至 30～100 μg／m l和成人的 1～3 ng／ml。 AFP 升高是由于卵黃囊和胎兒的肝臟生成，但是出生后不久內(nèi)臟內(nèi)胚層轉(zhuǎn)錄受抑制而降低。40%～80%的肝細(xì)胞肝癌和生殖細(xì)胞瘤表達(dá)AFP的升高，血清檢測值在其診斷和治療中發(fā)揮重要的作用。當(dāng)AFP＞20 ng／m l時可視為異常；在肝硬化患者中，AFP＞200 ng／ml可高度懷疑為肝細(xì)胞肝癌［4］。AFP 在轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸、類固醇和重金屬中發(fā)揮重要作用［25］；同時有報(bào)道稱其在免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮作用［26］。

同時，癌睪丸抗原具有抗肝癌免疫原性，比如高度同源的MAGE－A，其中MAGE－A3已證實(shí)在20%～70%肝癌患者中高表達(dá)［27］。 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3），是一個細(xì)胞表面硫酸乙酰肝素蛋白多糖，84%的肝細(xì)胞癌患者高表達(dá)，并已被證明是在小鼠模型和人體細(xì)胞培養(yǎng)物的免疫原性。因GPC3特異性T細(xì)胞在肝癌患者血液中表達(dá)較低，但在優(yōu)化的共刺激下這些細(xì)胞體外擴(kuò)增會增高［28，29］。

3．2 肝癌目前免疫治療 目前已有臨床研究證實(shí)免疫治療可達(dá)到改善肝細(xì)胞肝癌患者預(yù)后的療效［30］。有150例大樣本的臨床研究證實(shí)在IL－2和CD3共刺激外周血淋巴細(xì)胞，可達(dá)到患者根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率和生存率 （P＜0．009）［31］。另一研究對31例肝癌患者進(jìn)行自身腫瘤抗原刺激DC回輸治療，其中14例有部分療效和17例病情穩(wěn)定，同時達(dá)到改善生存期的作用（63%vs 10%，P＝0．038）［32］。 這些結(jié)果支持以DC為基礎(chǔ)的免疫治療肝癌的概念。小鼠免疫治療模型證實(shí)，DC與IL－12共激活T細(xì)胞和NK作為輔助治療，可降低肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［33］。

3．3 未來免疫治療策略 由于免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，肝細(xì)胞肝癌患者機(jī)體的免疫狀態(tài)具有免疫逃逸功能機(jī)制，需指定全面新穎的免疫治療方案來對抗其免疫逃逸。以DC為主的細(xì)胞免疫治療中，腫瘤相關(guān)抗原的刺激是研究的熱點(diǎn)，包括凋亡的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞裂解物腫瘤可溶性抗原，腫瘤抗原肽，腫瘤相關(guān)抗原基因轉(zhuǎn)染等［34］。同時，負(fù)載抗原DC與CIK細(xì)胞共培養(yǎng)后形成DC－CIK細(xì)胞可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，兼具T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性與NK的非主要組織相容性復(fù)合物（MHC）限制性殺瘤特點(diǎn)。與CIK相比具有更強(qiáng)的增殖活性和更強(qiáng)的抗腫瘤活性［35］。

NK能識別區(qū)分正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞因而能時刻發(fā)揮免疫監(jiān)視作用，NK功能受激活性受體和抑制性受體的雙重作用，它們之間相互協(xié)調(diào)使機(jī)體處于免疫自穩(wěn)狀態(tài)。同時抗體靶向細(xì)胞因子等均可單獨(dú)治療肝癌，但由于各種原因在治療的同時也帶來的不良反應(yīng)，有的單用療效甚微，所以開始嘗試與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。

基因治療是通過遺傳或分子生物學(xué)技術(shù)在基因水平上治療各種疾病。近年來肝癌基因治療研究的熱點(diǎn)有：反義基因，自殺基因，抑癌基因中有內(nèi)抑素基因，凋亡基因中有Caspase－3，TRAIL，survivin；免疫增強(qiáng)基因中有干擾素，白介素及TNF等。但因其臨床研究少見病療效不確切，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證，使之更為安全而有效的治療方法，將成為未來基因治療研究和臨床試驗(yàn)的一大熱點(diǎn)問題。

總之，腫瘤免疫治療既能直接清除體內(nèi)的殘存腫瘤細(xì)胞，又能提高機(jī)體的整體免疫功能，已成為臨床上繼手術(shù)、化療、放療之后的第四種最有效的腫瘤治療方法，在肝癌綜合治療方案中免疫治療成為提高腫瘤治療療效的一個關(guān)鍵措施，成為肝細(xì)胞肝癌治療最有潛力的生物治療；但因腫瘤患者的異質(zhì)性導(dǎo)致不同的個體對同一治療方案的敏感性不同，同時，腫瘤的治療應(yīng)是綜合治療，因此需根據(jù)不同患者病情指定相應(yīng)的綜合治療方案，并實(shí)時監(jiān)測療效，這是肝細(xì)胞肝癌免疫治療遇到的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需亟待解決。但是，隨著基礎(chǔ)免疫研究的不斷深入以及臨床應(yīng)用的規(guī)范化，免疫療法必將成為未來治愈肝癌最有潛力和最有希望的方法之一。

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