鐘波 羅慶勇 熊志強 林寧 鄒國榮

·短著述·

上矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術中靜脈的保護

鐘波*羅慶勇*熊志強*林寧△鄒國榮*

腦膜瘤 上矢狀竇靜脈保護

上矢狀竇旁是顱內腦膜瘤常見的發生部位。手術難度大，風險高以及并發癥發生率高。本文通過回顧性分析在華中科技大學同濟醫學院收集的45例上矢狀竇旁腦膜瘤患者完整的臨床資料，以探討上矢狀竇旁腦膜瘤術中對靜脈保護的重要意義和策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料共收集上矢狀竇旁腦膜瘤病例45例，男18例，女27例，中位年齡42歲。臨床癥狀以頭痛頭昏為主者16例，肢體肌力減退為主者14例,肢體感覺異常者5例，癲癇發作者5例，體檢時偶然發現者3例，發現頭部包塊者2例。

1.2 影像學資料所有病例術前行MRI平掃+增強+MRV檢查。MRI提示腫瘤位于上矢狀竇前1/3者14例，位于中1/3者22例，位于后1/3者9例。腫瘤直徑d≤3cm者18例；直徑3cm＜d≤6cm者22例；直徑d≥6cm者5例。腫瘤位于上矢狀竇一側者41例，位于竇兩側者4例。MRV提示腫瘤與竇關系密切但是上矢狀竇完全通暢16例；受腫瘤壓迫推擠和侵犯造成上矢狀竇局部狹窄的共20例；上矢狀竇完全閉塞側支循環代償良好9例。其中上矢狀竇完全閉塞后建立的代償循環吻合的9例中，通過Troland靜脈和Labbe靜脈等表淺靜脈建立吻合為主4例；通過與顱內深靜脈建立端端吻合為主2例；通過與皮膚、板障靜脈等顱外靜脈系統建立吻合方式為主3例。

1.3 治療方法病例均在全麻下行開顱腫瘤切除術。弧形剪開硬腦膜，注意保護硬膜上的引流靜脈，腫瘤基底位于矢狀竇側。顯微鏡下分塊切除腫瘤，先行腫瘤瘤內切除，若腫瘤基底易分離暴露，優先處理基底部，原則上優先處理腫瘤的供血動脈待腫瘤血供減少再處理腫瘤的引流靜脈，處理完矢狀竇外的腫瘤后，再處理竇壁或者竇腔內的腫瘤，受累的顱骨和硬膜需要做相關處理。術前評估矢狀竇完全閉塞或者腫瘤位于矢狀竇前1/3且有側支循環建立者，可連受累矢狀竇一并切除。若矢狀竇受侵犯致竇僅僅是部分阻塞，則務必妥善保護好矢狀竇，對于難以全切除的腫瘤或者竇內的腫瘤寧可殘留，術后再行γ-刀治療，或者定期復查等待竇腔完全閉塞，側支循環建立成熟后再行二次手術。尤其需注意的是，腫瘤周圍的引流靜脈和表淺皮層靜脈須妥善保護。見圖1,2。

1.4 結果按照Simpson腦膜瘤切除分類標準：Ⅰ級切除14例；Ⅱ級切除25；Ⅳ級切除6例。術后病理均證實為腦膜瘤。WHOⅠ級者共43例，其中腦膜上皮型15例，纖維細胞型10例，過渡細胞型7例，血管瘤型3例，顆粒型2例，黏液瘤型2例，分泌型1例，脂肪瘤型1例，化生型1例，神經纖維瘤病者1例。非典型性腦膜瘤伴出血1例（WHOⅡ級）。間變型腦膜瘤1例（WHOⅢ級）。

術后27例手術后出現腦水腫或腦水腫加重；15例出現肢體一過性偏癱加重，其中2例出現肢體肌力出院后仍未見恢復；9例術后出現低鈉低鉀等電解質紊亂；2例出現術后新發局灶性癲癇發作；術后顱內感染1例；術后皮下積液1例。

2 討論

腦膜瘤最常發生于竇旁，其中上矢狀竇旁腦膜瘤最常見，并且大部分位于矢狀竇的前2/3。竇旁腦膜瘤手術困難，術后極易復發，術后并發癥發生率高。術前最重要的是判斷上矢狀竇受累的程度，術中正確處理矢狀竇和保護好周圍重要的引流靜脈血管。若處理不當，術后會引起惡性腦水腫、腦出血和靜脈竇血栓等嚴重并發癥而危及生命。有國外學者[1]認為上矢狀竇旁腦膜瘤手術的處理就是圍繞處理腫瘤與上矢狀竇（SSS）和橋靜脈的解剖關系進行的。

術前判斷矢狀竇是否通暢及受累程度決定手術成功與否的第一步。3D-CE MRV能無創的評價靜脈竇受侵的部位、范圍、殘留竇腔是否開放、周圍皮層引流靜脈是否受侵以及代償的側支引流靜脈。本研究中共有16例顯示腫瘤與上矢狀竇分界清楚，靜脈竇壁光滑，腫瘤僅貼壁生長，這要求術中必須保護好上矢狀竇。有20例顯示腫瘤不同程度的侵犯上矢狀竇，其中有14例腫瘤長入竇腔內，造成竇腔內不同程度的狹窄但未完全閉塞，則需盡量全切除腫瘤但務必保持靜脈竇的完整通暢，如術中不能全切除腫瘤，術后再行放療,術中矢狀竇損傷，禁止使用雙極電凝止血，主張采用凝膠海綿壓迫止血。另外，有9例顯示竇完全閉塞，靜脈竇代償吻合側支靜脈循環建立成熟，可以將腫瘤及靜脈竇完全切除，爭取做到SimpsonⅠ或Ⅱ級切除。

圖1 A：上矢狀竇中1/3腦膜瘤；B：MRV示腫瘤前方粗大的代償靜脈，上矢狀竇部分閉塞；C：術中切除腫瘤充分，前方重要引流靜脈得以保護

圖2 A：上矢狀竇前中1/3腫瘤；B：上矢狀竇完全閉塞，側支循環通路建立，端端吻合形成；C：術中切除受累矢狀竇，灼燒受累竇壁及竇腔

腦血液靜脈引流途徑是多樣的，靜脈引流主要發生在表淺皮層靜脈間的端-端吻合側支循環，而這種吻合在生理狀態下其功能極其微弱，只有當矢狀竇在慢慢閉塞過程中才漸漸的形成而發揮作用[2]。因此，竇完全閉塞而這些成熟的吻合引流靜脈形成的情況下，若手術損傷這些靜脈則靜脈血完全失去了引流途徑。大腦表淺靜脈首先匯入淺靜脈組引流再匯入矢狀竇，靜脈組靜脈血流進入竇的角度和方式均有變異[3]，硬膜剪開時均要留意下方的靜脈，硬腦膜應該從側方向中線方向剪開并翻向中線，因為引流靜脈大都在近中線處匯入竇內，另外在近中線處是引流靜脈高度密集區，這樣操作可以減少對靜脈的牽拉。另外，皮層回流靜脈進入上矢狀竇的特點是大部分途經靜脈間腔和靜脈間腔下方的靜脈，這個解剖特點要求我們剪開硬膜時，應該沿著腫瘤與硬膜粘連的外側緣1cm半環狀剪開并翻開向矢狀竇[4]，避免損傷引流靜脈。手術過程中，對于較粗的靜脈應盡量保護，避免過度牽拉，手術視野出血禁用雙極盲目燒灼。為了使靜脈有更大的延伸度，可分離靜脈與周圍組織的粘連，為了使較粗大的靜脈有更大的牽拉空間，可燒灼小靜脈分支。對于大型竇旁腦膜瘤，研究發現供血豐富且存在不同程度的動-靜脈短路[5]，應先切斷動脈供血，再處理腫瘤的引流靜脈，但要區分是否為正常腦組織的過路靜脈并且原則上需要加以保護。

[1] Sughrue ME,Rutkowski MJ,Shangari G et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas[J].Clinical article.J Neurosurg，2011，114(3)： 731-737.

[2] 陳勁草.雷霆.陳堅,等.上矢狀竇旁腦膜瘤致上矢狀竇阻塞時側支靜脈通路的意義[J].中國臨床神經外科雜志，2004,9（1）：8-10.

[3] RotonAL.The cerebral veins[J].Neurosurgery,2002,51[suppll]： 195-205.

[4] 羅頓.顱腦解剖與手術入路[J].北京：中國科學技術出版社，2010：189-191.

[5] 舒凱.蔡明俊.陳旭,等.顱內大型腦膜瘤術中靜脈保護的臨床意義[J].中國臨床神經外科雜志，2010,15(3)：145-146.

R651

A

2014-03-19）

（責任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.014

*江西省新余市人民醫院神經外科（新余338000）

△華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科